Diagnóstico precoce das duas doenças pode reduzir óbitosde pacientes co-infectados pelo HIV/TB. O tratamentoda tuberculose deve ser imediato, mas o momentode incluir antirretrovirais deve ser avaliado caso a caso
De acordo com as estimativas da Organização Mundial de Saúde, o Brasil é o país com o maior número de casos de tuberculose na América Latina, com 96 mil casos novos estimados a cada ano. Em 2006, 80 mil casos de tuberculose foram notificados no Brasil, com taxa de incidência de 41,8 casos/ 100mil habitantes. A tuberculose é a segunda maior causa associada a aids no Brasil e, segundo dados do Ministério da Saúde, cerca de 26% dos pacientes com aids tiveram tuberculose. Com a TB e a aids afetando cada vez mais pessoas pobres, moradoras de periferia, e com deficiência de moradia, alimentação e condições de saneamento, cresce a necessidade de ações de diagnóstico precoce e continuidade no tratamento, além de melhores condições de vida.Um dos principais problemas é a não oferta do teste HIV para os pacientes com tuberculose. Embora exista um protocolo que oriente neste sentido ainda é muito baixa a realização, e dentre os que realizam chama a atenção o numero de diagnósticos positivos. No Rio de Janeiro, por exemplo, são diagnosticados, em média, 15 mil casos de tuberculose por ano. Menos de 30% realizam o teste anti-HIV e destes, 30% também estão infectados com HIV. Na região norte, a situação é ainda mais preocupante, dos 8 mil casos anuais de TB, apenas 1700 realizam o exame HIV e destes 400 têm resultado positivo.No país todo, cerca de 50% das pessoas com tuberculose têm acesso ao resultado do teste anti-HIV em momento oportuno, com uma prevalência de positividade de 15%. Além disso, a tuberculose é a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de óbito na co-infecção de 20%.Diagnóstico precoce e tratamento imediato
A TB persiste como uma importante causa de morte em países endêmicos como o Brasil. Os pacientes HIV+ com tuberculose observam sintomas mais graves e morrem mais quando comparados aos pacientes com tuberculose que não são portadores de HIV. Portanto, quanto mais cedo se obtém o diagnóstico de tuberculose num paciente portador de HIV, mais rapidamente se pode iniciar o tratamento. Consequentemente, este paciente fica menos tempo doente, apresenta menos complicações tanto da doença como do tratamento da TB, reduzindo a chance de óbito.O diagnóstico precoce da TB também age como uma importante estratégia de prevenção da doença. Quanto antes for feito o diagnóstico e o paciente for tratado de TB, menor será o tempo de exposição do bacilo a outras pessoas, com conseqüente redução de casos da doença.Em paciente HIV +, deve-se realizar o teste tuberculínico para o diagnóstico de TB latente. Caso esta seja diagnosticada, e descartando-se uma doença em atividade (TB ativa), deve-se iniciar a quimioprofilaxia com isoniazida (300mg por 6 meses). Estudos já demonstraram a alta eficácia desse tratamento na prevenção da tuberculose-doença, principalmente para pacientes em uso de terapia antirretroviral (TARV). Por outro lado, todo paciente com tuberculose deve realizar o teste anti-HIV, visto o impacto da TB em um paciente infectado pelo HIV. É importante que a soropositividade seja rapidamente conhecida para que sejam solicitados exames de CD4 e CV e, quando houver necessidade, se inicie o quanto antes a terapia antirretroviral.Cuidado com interaçõesSegundo a médica Leda Jamal do Centro de Referência e Treinamento (CRT) de São Paulo, a rifampicina, o principal medicamento utilizado no tratamento da TB, reduz significativamente as concentrações dos inibidores de protease (IP) e da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNN), importantes medicamentos utilizados no tratamento da aids. Há, assim, uma interação negativa no sistema microssomal hepático entre os principais medicamentos utilizados no tratamento dessas duas doenças.?O uso de esquemas alternativos de tratamento da TB que não contêm rifampicina são eficazes, porém têm efetividade reduzida devido à sua maior complexidade, maior dificuldade de adesão e ao tempo mais prolongado do tratamento. Portanto, recomenda-se dar preferência aos esquemas com rifampicina para tratar a TB, adequando a terapia antirretroviral?, explica a profissional.Iniciar pela TBÉ freqüente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnóstico de TB e, na maioria dos casos, a terapia antirretroviral está indicada. O momento de iniciá-la, no entanto, tem gerado controvérsias. Se por um lado, retardar o início do tratamento aumenta o risco de óbito, por outro lado, o início concomitante dos antirretrovirais e dos tuberculostáticos, ambos com reconhecida toxicidade e exigências de adesão, aumenta o risco de intolerância medicamentosa e dificulta a identificação de que droga está associada a uma possível toxicidade.A médica Leda Jamal diz que, por ser uma decisão complexa e dependente de outros fatores, como por exemplo o valor de CD4, este momento de início da terapia antirretroviral em pacientes com TB ativa pode variar de um paciente para outro, sendo importante a avaliação médica e decisão conjunta do paciente com o seu médico.Já a infectologista, Ingrid Napoleão Cotta do CRT de São Paulo, entende que o tratamento da TB é prioritário. Assim, caso o paciente seja virgem de tratamento antirretroviral, recomendase iniciar a terapia antirretrovial em torno de 30 dias após o início do tratamento de TB, devido a questões rela-cionadas com toxicidade e adesão, mais freqüentes quando o início é feito concomitantemente. A rifampicina deve, preferencialmente, fazer parte de um esquema de tratamento para TB. Sem ela, o esquema não tem a mesma efetividade, e sua duração é estendida de seis meses para um ano, prejudicando a adesão. Não somente pelo tempo prolongado, mas pela necessidade, em muitos casos, de utilização de medicamento injetável.Exames periódicosAssim que a pessoa com HIV assintomático obtiver o resultado positivo para HIV, é importante fazer o PPD (exame de diagnóstico de tuberculose), como parte dos exames laboratoriais iniciais. O PPD é um importante marcador de risco para o desenvolvimento da tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia com isoniazida (INH). Caso a quimioprofilaxia seja necessária, antes de iniciá-la, é muito importante excluir a tuberculose doença (ou tuberculose ativa) com os critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax. Esta importância se deve ao fato de que a quimioprofilaxia num paciente com tuberculose ativa é uma monoterapia, contrariando a recomendação de usar pelo menos três drogas no tratamento da TB.A justificativa para a quimioprofilaxia se baseia em evidências científicas. A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de TB ativa em indivíduos com TB latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado até hoje. Vários estudos mostram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculínica positiva (PPD > 5 mm), a quimioprofilaxia com isoniazida é efetiva em prevenir a TB.Além disso, o paciente deve informar ao seu médico sua história em relação à tuberculose: se já realizou PPD previamente e qual foi o resultado; se já teve tuberculose doença e, em caso positivo, com que medicações tratou; se reside ou já residiu em local com elevada taxa de TB; se já teve exposição prévia a TB como, por exemplo, morou ou trabalhou com algum paciente bacilífero; e se já viveu situação de ?falta de moradia? ou ?encarceiramento?.Seguir os protocolosPara que estes problemas sejam equacionados é necessária uma ampliação nos serviços públicos de saúde, através da formação consistente de uma rede que atenda pessoas que vivem com as duas patologias. Além disso, é essencial a adesão dos profissionais de saúde aos protocolos já recomendados, como a oferta de testagem para HIV para todos os portadores de TB, e a oferta do PPD e quimioprofilaxia para TB ? quando indicada ? para todas as pessoas que vivem com HIV.Todo serviço de saúde que diagnostica e trata tuberculose, seja uma Unidade Básica de Saúde (UBS), uma Policlínica de Especialidades, ou uma equipe de Saúde da Família, deve estar preparado para oferecer a testagem para HIV, utilizando preferencialmente os testes rápidos.
BRASIL PRODUZ NOVO MEDICAMENTO PARA TRATAR A TBA partir do segundo semestre deste ano, o Sistema Único de Saúde (SUS) terá um novo medicamento para o tratamento da tuberculose. A Dose Fixa Combinada (DFC), recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), aumentará o número de drogas utilizadas para tratar a doença de três para quatro e reduzirá a quantidade de comprimidos diários de seis para dois.Ao simplificar a administração das drogas contra a TB, reduzindo o número de comprimidos, a adesão ao tratamento vai aumentar. Segundo o Ministério da Saúde, atualmente 8% dos pacientes com tuberculose abandonam a terapia antes da cura. Mas nos países que já utilizam a DFC como terapia de primeira linha, o índice de abandono é menor: 5%.Até o momento, apenas cinco países do mundo, incluindo o Brasil, não utilizam a DFC para tratar a tuberculose. O novo medicamento, que será produzido pela Fiocruz, é fruto de um acordo de transferência de tecnologia entre o produtor indiano e o governo brasileiro e irá baratear os custos do tratamento em 10 reais por paciente.
QUANDO ENTRAR COM ARVS EM PACIENTES CO-INFECTADOSA recomendação hoje de avaliar caso a caso o início da terapia antirretroviral em pacientes co-infectados pelo HIV/TB tem uma justificativa: ainda não há consenso se o tratamento do HIV deve ser iniciado imediatamente após o tratamento da TB, ou se o médico deve esperar entre 30 e 60 dias para entrar com antirretrovirais. O que é certo até agora é que o tratamento da TB deve ser iniciado assim que for confirmado o diagnóstico da doença.As primeiras recomendações apontavam para um intervalo de 60 dias entre o início das duas terapias. Hoje, há pesquisas em andamento estudando a redução deste intervalo para 2 semanas ou 30 dias. Com a falta de consenso, muitos médicos estão optando pelo início da terapia antirretroviral 30 dias após o início do tratamento com tuberculostáticos.Os dois tratamentos, quando iniciados concomitantemente, podem resultar em efeitos colaterais mais graves. Esse procedimento só deve ser considerado quando o paciente estiver com níveis baixos de CD4 e carga viral elevada. Mesmo assim, sob acompanhamento frequente da resposta e evolução do paciente. Para os que estiverem com CD4 elevado, pode-se optar por retardar um pouco o início da terapia antirretroviral para até 2 meses, uma vez que não há um comprometimento grande da saúde. Os especialistas alertam, no entanto, que a terapia contra o HIV só deve ser iniciada após o paciente estar ciente dos prós e contras do esquema definido. Em pacientes já em uso de antirretrovirais que apresentarem diagnóstico positivo para a TB ativa, recomenda-se não suspender a terapia contra o HIV.Há, no entanto, um consenso de que os pacientes co-infectados pelo HIV/TB devem usar esquemas terapêuticos com antirretrovirais da classe dos inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeo, como efavirenz, para reduzir os efeitos das interações das drogas usadas para TB e HIV.Um dos estudos em andamento no mundo acontece também no Brasil com a participação dos sítios de pesquisa clínica da Fiocruz e da UFRJ (Projeto Praça Onze). Os estudos estão ainda recrutando pacientes e iniciando a inclusão de voluntários.
OS DESAFIOS PARA O CONTROLE DA CO-INFECÇÃO TB/HIV NO BRASILDráurio Barreira*
Em março passado, ocorreu no Rio de Janeiro, o Partners Forum, assembléia mundial do STOP TB Partnership, parceria apoiada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), composta por mais de 900 organizações governamentais e não-governamentais para o controle da tuberculose (TB) em todo o mundo.Foram três dias de intensos debates sobre as políticas de controle da TB, onde quase 2.000 participantes puderam discutir suas práticas, avaliar os resultados obtidos, trocar experiências e estabelecer prioridades para os próximos anos.Durante o Fórum, foi divulgado o relatório anual da OMS sobre a tuberculose. O documento trouxe dados extremamente preocupantes para o cenário internacional. Os mais alarmantes referem-se ao número crescente de casos da co-infecção TB/HIV, o número de mortes dos pacientes com aids causados pela tuberculose e o crescimento das formas de tuberculose resistentes aos tratamentos, a TB multidroga resistente (TB-MDR) e a TB extensivamente resistente (TB-XDR).Estima-se em 1,4 milhão os casos novos de TB em portadores do HIV no mundo, muito maior do que se estimava até o ano passado. O número de mortes de pacientes com aids causado pela tuberculose ultrapassou 450 mil mortes em 2007, levando a TB a tornar-se a principal causa de morte desses pacientes. Além disso, a testagem anti-HIV para os pacientes com TB e a realização de PPD e quimioprofilaxia para TB nos pacientes com aids estão muito longe das metas estabelecidas. Pouco mais de 4% dos doentes com tuberculose foram testados para o HIV no mundo e apenas 2,1% dos portadores do HIV fizeram a quimioprofilaxia para TB.Em relação ao Brasil, o Diretor do Programa de Tuberculose da OMS, Dr. Mario Raviglione, elogiou o Programa Nacional de Controle da Tuberculose pelas medidas adotadas em relação à co-infecção TB/HIV, ao controle da multirresistência, principalmente pelo fato de o país apresentar uma das mais baixas taxas de resistência aos medicamentos contra a tuberculose e ainda assim mudar o esquema de tratamento da doença, ampliar o orçamento do Programa em mais de 10 vezes nos últimos seis anos e realizar uma arrojada política de parceria com as organizações da Sociedade Civil. Além disso, o diretor da OMS apontou para uma melhoria do país no ranking dos 22 países com maior número de casos de TB, caindo da 16ª para a 18ª posição.Atualmente, no Brasil, o aconselhamento e a testagem anti-HIV para os doentes com TB e a quimioprofilaxia para tuberculose nos portadores do HIV são ações prioritárias para os programas de tuberculose e aids e uma das principais atividades desenvolvidas no âmbito do projeto de controle da TB apoiado pelo Fundo Global. Essas ações visam impedir o recrudescimento da tuberculose no Brasil, ocasionado pela alta prevalência desta doença entre os portadores do HIV, assim como impedir que a TB comprometa os avanços que vêm sendo alcançados na qualidade de vida dos portadores do HIV e na diminuição da mortalidade pela aids no país.Apesar dos avanços obtidos, também no Brasil a testagem anti-HIV para os pacientes com tuberculose e a quimioprofilaxia para TB nos portadores do HIV tem ficado muito aquém do que se espera. Apenas 59% dos doentes com TB foram testados para o HIV em 2007 e menos de 5% dos portadores do HIV fizeram a quimioprofilaxia para TB. Para que se tenha uma idéia em termos comparativos, no país 62% das gestantes são testadas para o HIV, apesar de terem um risco de serem infectadas pelo vírus 30 vezes menor do que um doente com tuberculose.O Ministério da Saúde, as secretarias de saúde de estados e municípios e os projetos de cooperação têm trabalhado para sensibilizar e capacitar um grande número de profissionais e equipar as unidades de saúde com os insumos necessários para estas atividades, mas o compromisso político do governo em combater a tuberculose e a aids no Brasil necessita do apoio dos profissionais de saúde e das pessoas afetadas pela TB e pelo HIV para, efetivamente, garantir as ações de prevenção e controle desses dois graves problemas de saúde pública no país.
* Coordenador do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde
Fonte: revista Saber Viver - julho/2009
http://www.saberviver.org.br/index.php
Fórum ONGs Tuberculose -RJ
http://www.sopterj.com.br/cons_tuberculose/
De acordo com as estimativas da Organização Mundial de Saúde, o Brasil é o país com o maior número de casos de tuberculose na América Latina, com 96 mil casos novos estimados a cada ano. Em 2006, 80 mil casos de tuberculose foram notificados no Brasil, com taxa de incidência de 41,8 casos/ 100mil habitantes. A tuberculose é a segunda maior causa associada a aids no Brasil e, segundo dados do Ministério da Saúde, cerca de 26% dos pacientes com aids tiveram tuberculose. Com a TB e a aids afetando cada vez mais pessoas pobres, moradoras de periferia, e com deficiência de moradia, alimentação e condições de saneamento, cresce a necessidade de ações de diagnóstico precoce e continuidade no tratamento, além de melhores condições de vida.Um dos principais problemas é a não oferta do teste HIV para os pacientes com tuberculose. Embora exista um protocolo que oriente neste sentido ainda é muito baixa a realização, e dentre os que realizam chama a atenção o numero de diagnósticos positivos. No Rio de Janeiro, por exemplo, são diagnosticados, em média, 15 mil casos de tuberculose por ano. Menos de 30% realizam o teste anti-HIV e destes, 30% também estão infectados com HIV. Na região norte, a situação é ainda mais preocupante, dos 8 mil casos anuais de TB, apenas 1700 realizam o exame HIV e destes 400 têm resultado positivo.No país todo, cerca de 50% das pessoas com tuberculose têm acesso ao resultado do teste anti-HIV em momento oportuno, com uma prevalência de positividade de 15%. Além disso, a tuberculose é a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de óbito na co-infecção de 20%.Diagnóstico precoce e tratamento imediato
A TB persiste como uma importante causa de morte em países endêmicos como o Brasil. Os pacientes HIV+ com tuberculose observam sintomas mais graves e morrem mais quando comparados aos pacientes com tuberculose que não são portadores de HIV. Portanto, quanto mais cedo se obtém o diagnóstico de tuberculose num paciente portador de HIV, mais rapidamente se pode iniciar o tratamento. Consequentemente, este paciente fica menos tempo doente, apresenta menos complicações tanto da doença como do tratamento da TB, reduzindo a chance de óbito.O diagnóstico precoce da TB também age como uma importante estratégia de prevenção da doença. Quanto antes for feito o diagnóstico e o paciente for tratado de TB, menor será o tempo de exposição do bacilo a outras pessoas, com conseqüente redução de casos da doença.Em paciente HIV +, deve-se realizar o teste tuberculínico para o diagnóstico de TB latente. Caso esta seja diagnosticada, e descartando-se uma doença em atividade (TB ativa), deve-se iniciar a quimioprofilaxia com isoniazida (300mg por 6 meses). Estudos já demonstraram a alta eficácia desse tratamento na prevenção da tuberculose-doença, principalmente para pacientes em uso de terapia antirretroviral (TARV). Por outro lado, todo paciente com tuberculose deve realizar o teste anti-HIV, visto o impacto da TB em um paciente infectado pelo HIV. É importante que a soropositividade seja rapidamente conhecida para que sejam solicitados exames de CD4 e CV e, quando houver necessidade, se inicie o quanto antes a terapia antirretroviral.Cuidado com interaçõesSegundo a médica Leda Jamal do Centro de Referência e Treinamento (CRT) de São Paulo, a rifampicina, o principal medicamento utilizado no tratamento da TB, reduz significativamente as concentrações dos inibidores de protease (IP) e da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNN), importantes medicamentos utilizados no tratamento da aids. Há, assim, uma interação negativa no sistema microssomal hepático entre os principais medicamentos utilizados no tratamento dessas duas doenças.?O uso de esquemas alternativos de tratamento da TB que não contêm rifampicina são eficazes, porém têm efetividade reduzida devido à sua maior complexidade, maior dificuldade de adesão e ao tempo mais prolongado do tratamento. Portanto, recomenda-se dar preferência aos esquemas com rifampicina para tratar a TB, adequando a terapia antirretroviral?, explica a profissional.Iniciar pela TBÉ freqüente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnóstico de TB e, na maioria dos casos, a terapia antirretroviral está indicada. O momento de iniciá-la, no entanto, tem gerado controvérsias. Se por um lado, retardar o início do tratamento aumenta o risco de óbito, por outro lado, o início concomitante dos antirretrovirais e dos tuberculostáticos, ambos com reconhecida toxicidade e exigências de adesão, aumenta o risco de intolerância medicamentosa e dificulta a identificação de que droga está associada a uma possível toxicidade.A médica Leda Jamal diz que, por ser uma decisão complexa e dependente de outros fatores, como por exemplo o valor de CD4, este momento de início da terapia antirretroviral em pacientes com TB ativa pode variar de um paciente para outro, sendo importante a avaliação médica e decisão conjunta do paciente com o seu médico.Já a infectologista, Ingrid Napoleão Cotta do CRT de São Paulo, entende que o tratamento da TB é prioritário. Assim, caso o paciente seja virgem de tratamento antirretroviral, recomendase iniciar a terapia antirretrovial em torno de 30 dias após o início do tratamento de TB, devido a questões rela-cionadas com toxicidade e adesão, mais freqüentes quando o início é feito concomitantemente. A rifampicina deve, preferencialmente, fazer parte de um esquema de tratamento para TB. Sem ela, o esquema não tem a mesma efetividade, e sua duração é estendida de seis meses para um ano, prejudicando a adesão. Não somente pelo tempo prolongado, mas pela necessidade, em muitos casos, de utilização de medicamento injetável.Exames periódicosAssim que a pessoa com HIV assintomático obtiver o resultado positivo para HIV, é importante fazer o PPD (exame de diagnóstico de tuberculose), como parte dos exames laboratoriais iniciais. O PPD é um importante marcador de risco para o desenvolvimento da tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia com isoniazida (INH). Caso a quimioprofilaxia seja necessária, antes de iniciá-la, é muito importante excluir a tuberculose doença (ou tuberculose ativa) com os critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax. Esta importância se deve ao fato de que a quimioprofilaxia num paciente com tuberculose ativa é uma monoterapia, contrariando a recomendação de usar pelo menos três drogas no tratamento da TB.A justificativa para a quimioprofilaxia se baseia em evidências científicas. A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de TB ativa em indivíduos com TB latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado até hoje. Vários estudos mostram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculínica positiva (PPD > 5 mm), a quimioprofilaxia com isoniazida é efetiva em prevenir a TB.Além disso, o paciente deve informar ao seu médico sua história em relação à tuberculose: se já realizou PPD previamente e qual foi o resultado; se já teve tuberculose doença e, em caso positivo, com que medicações tratou; se reside ou já residiu em local com elevada taxa de TB; se já teve exposição prévia a TB como, por exemplo, morou ou trabalhou com algum paciente bacilífero; e se já viveu situação de ?falta de moradia? ou ?encarceiramento?.Seguir os protocolosPara que estes problemas sejam equacionados é necessária uma ampliação nos serviços públicos de saúde, através da formação consistente de uma rede que atenda pessoas que vivem com as duas patologias. Além disso, é essencial a adesão dos profissionais de saúde aos protocolos já recomendados, como a oferta de testagem para HIV para todos os portadores de TB, e a oferta do PPD e quimioprofilaxia para TB ? quando indicada ? para todas as pessoas que vivem com HIV.Todo serviço de saúde que diagnostica e trata tuberculose, seja uma Unidade Básica de Saúde (UBS), uma Policlínica de Especialidades, ou uma equipe de Saúde da Família, deve estar preparado para oferecer a testagem para HIV, utilizando preferencialmente os testes rápidos.
BRASIL PRODUZ NOVO MEDICAMENTO PARA TRATAR A TBA partir do segundo semestre deste ano, o Sistema Único de Saúde (SUS) terá um novo medicamento para o tratamento da tuberculose. A Dose Fixa Combinada (DFC), recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), aumentará o número de drogas utilizadas para tratar a doença de três para quatro e reduzirá a quantidade de comprimidos diários de seis para dois.Ao simplificar a administração das drogas contra a TB, reduzindo o número de comprimidos, a adesão ao tratamento vai aumentar. Segundo o Ministério da Saúde, atualmente 8% dos pacientes com tuberculose abandonam a terapia antes da cura. Mas nos países que já utilizam a DFC como terapia de primeira linha, o índice de abandono é menor: 5%.Até o momento, apenas cinco países do mundo, incluindo o Brasil, não utilizam a DFC para tratar a tuberculose. O novo medicamento, que será produzido pela Fiocruz, é fruto de um acordo de transferência de tecnologia entre o produtor indiano e o governo brasileiro e irá baratear os custos do tratamento em 10 reais por paciente.
QUANDO ENTRAR COM ARVS EM PACIENTES CO-INFECTADOSA recomendação hoje de avaliar caso a caso o início da terapia antirretroviral em pacientes co-infectados pelo HIV/TB tem uma justificativa: ainda não há consenso se o tratamento do HIV deve ser iniciado imediatamente após o tratamento da TB, ou se o médico deve esperar entre 30 e 60 dias para entrar com antirretrovirais. O que é certo até agora é que o tratamento da TB deve ser iniciado assim que for confirmado o diagnóstico da doença.As primeiras recomendações apontavam para um intervalo de 60 dias entre o início das duas terapias. Hoje, há pesquisas em andamento estudando a redução deste intervalo para 2 semanas ou 30 dias. Com a falta de consenso, muitos médicos estão optando pelo início da terapia antirretroviral 30 dias após o início do tratamento com tuberculostáticos.Os dois tratamentos, quando iniciados concomitantemente, podem resultar em efeitos colaterais mais graves. Esse procedimento só deve ser considerado quando o paciente estiver com níveis baixos de CD4 e carga viral elevada. Mesmo assim, sob acompanhamento frequente da resposta e evolução do paciente. Para os que estiverem com CD4 elevado, pode-se optar por retardar um pouco o início da terapia antirretroviral para até 2 meses, uma vez que não há um comprometimento grande da saúde. Os especialistas alertam, no entanto, que a terapia contra o HIV só deve ser iniciada após o paciente estar ciente dos prós e contras do esquema definido. Em pacientes já em uso de antirretrovirais que apresentarem diagnóstico positivo para a TB ativa, recomenda-se não suspender a terapia contra o HIV.Há, no entanto, um consenso de que os pacientes co-infectados pelo HIV/TB devem usar esquemas terapêuticos com antirretrovirais da classe dos inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeo, como efavirenz, para reduzir os efeitos das interações das drogas usadas para TB e HIV.Um dos estudos em andamento no mundo acontece também no Brasil com a participação dos sítios de pesquisa clínica da Fiocruz e da UFRJ (Projeto Praça Onze). Os estudos estão ainda recrutando pacientes e iniciando a inclusão de voluntários.
OS DESAFIOS PARA O CONTROLE DA CO-INFECÇÃO TB/HIV NO BRASILDráurio Barreira*
Em março passado, ocorreu no Rio de Janeiro, o Partners Forum, assembléia mundial do STOP TB Partnership, parceria apoiada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), composta por mais de 900 organizações governamentais e não-governamentais para o controle da tuberculose (TB) em todo o mundo.Foram três dias de intensos debates sobre as políticas de controle da TB, onde quase 2.000 participantes puderam discutir suas práticas, avaliar os resultados obtidos, trocar experiências e estabelecer prioridades para os próximos anos.Durante o Fórum, foi divulgado o relatório anual da OMS sobre a tuberculose. O documento trouxe dados extremamente preocupantes para o cenário internacional. Os mais alarmantes referem-se ao número crescente de casos da co-infecção TB/HIV, o número de mortes dos pacientes com aids causados pela tuberculose e o crescimento das formas de tuberculose resistentes aos tratamentos, a TB multidroga resistente (TB-MDR) e a TB extensivamente resistente (TB-XDR).Estima-se em 1,4 milhão os casos novos de TB em portadores do HIV no mundo, muito maior do que se estimava até o ano passado. O número de mortes de pacientes com aids causado pela tuberculose ultrapassou 450 mil mortes em 2007, levando a TB a tornar-se a principal causa de morte desses pacientes. Além disso, a testagem anti-HIV para os pacientes com TB e a realização de PPD e quimioprofilaxia para TB nos pacientes com aids estão muito longe das metas estabelecidas. Pouco mais de 4% dos doentes com tuberculose foram testados para o HIV no mundo e apenas 2,1% dos portadores do HIV fizeram a quimioprofilaxia para TB.Em relação ao Brasil, o Diretor do Programa de Tuberculose da OMS, Dr. Mario Raviglione, elogiou o Programa Nacional de Controle da Tuberculose pelas medidas adotadas em relação à co-infecção TB/HIV, ao controle da multirresistência, principalmente pelo fato de o país apresentar uma das mais baixas taxas de resistência aos medicamentos contra a tuberculose e ainda assim mudar o esquema de tratamento da doença, ampliar o orçamento do Programa em mais de 10 vezes nos últimos seis anos e realizar uma arrojada política de parceria com as organizações da Sociedade Civil. Além disso, o diretor da OMS apontou para uma melhoria do país no ranking dos 22 países com maior número de casos de TB, caindo da 16ª para a 18ª posição.Atualmente, no Brasil, o aconselhamento e a testagem anti-HIV para os doentes com TB e a quimioprofilaxia para tuberculose nos portadores do HIV são ações prioritárias para os programas de tuberculose e aids e uma das principais atividades desenvolvidas no âmbito do projeto de controle da TB apoiado pelo Fundo Global. Essas ações visam impedir o recrudescimento da tuberculose no Brasil, ocasionado pela alta prevalência desta doença entre os portadores do HIV, assim como impedir que a TB comprometa os avanços que vêm sendo alcançados na qualidade de vida dos portadores do HIV e na diminuição da mortalidade pela aids no país.Apesar dos avanços obtidos, também no Brasil a testagem anti-HIV para os pacientes com tuberculose e a quimioprofilaxia para TB nos portadores do HIV tem ficado muito aquém do que se espera. Apenas 59% dos doentes com TB foram testados para o HIV em 2007 e menos de 5% dos portadores do HIV fizeram a quimioprofilaxia para TB. Para que se tenha uma idéia em termos comparativos, no país 62% das gestantes são testadas para o HIV, apesar de terem um risco de serem infectadas pelo vírus 30 vezes menor do que um doente com tuberculose.O Ministério da Saúde, as secretarias de saúde de estados e municípios e os projetos de cooperação têm trabalhado para sensibilizar e capacitar um grande número de profissionais e equipar as unidades de saúde com os insumos necessários para estas atividades, mas o compromisso político do governo em combater a tuberculose e a aids no Brasil necessita do apoio dos profissionais de saúde e das pessoas afetadas pela TB e pelo HIV para, efetivamente, garantir as ações de prevenção e controle desses dois graves problemas de saúde pública no país.
* Coordenador do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde
Fonte: revista Saber Viver - julho/2009
http://www.saberviver.org.br/index.php
Fórum ONGs Tuberculose -RJ
http://www.sopterj.com.br/cons_tuberculose/
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