Conheça quem votou a favor e contra a saúde do brasileiro !!!

Que cada um tire a conclusão que lhe couber. Os senadores que votaram SIM votaram a favor da saúde com financiamento de 10% da RCB. Os que votaram não foram aqueles que votaram contra mais 32,5 bi para a saúde em quatro anos.

Ah, esses economistas ! ( e políticos do governo, também )

Sylvain Levy [1]

Quando um médico comete um erro, mesmo que não letal, ou quando ocorre uma confusão numa fila de pacientes ou num hospital do SUS é um Deus nos acuda. Manchetes de jornais, reportagens de televisão, dias a fio clamam por justiça e melhorias nos atendimentos á saúde. É bom que seja assim. A população merece, sempre, a melhor atenção que sempre necessita.
Um dos pilares do Sistema Único de Saúde, inscrito na Constituição como preceito e diretriz do SUS é a participação da comunidade no sistema, não só como demandante e objeto, mas como participante das definições sobre as políticas e ações de saúde e, principalmente, como peça fundamental no acompanhamento, avaliação e fiscalização dessas ações.
No entanto, não se percebe o mesmo clamor da mídia, nem da população, quando outros profissionais cometem equívocos. Alguns de proporções chinesas pois afetam muito mais gente que um paciente ou grupo de pessoas de uma fila de posto de saúde.
Quando um economista, ou um integrante do governo (sempre eles), afirma que o PIB – o produto interno bruto, vai crescer X%, está induzindo o mercado a caminhar numa determinada direção. Quando o governo coloca uma previsão de crescimento econômico para o país, numa proposta de orçamento que será votada no Congresso e se transformará em Lei de Diretrizes Orçamentárias, toda a nação é afetada.
Em 15 de abril de 2008, o governo mandou ao Congresso a proposta do orçamento para 2009, contando com um crescimento do PIB de 5%. É claro que nenhum economista previu a crise que se abateria em setembro. Tanto assim , que em novembro o governo reduz a estimativa para 3,8% e o Presidente Lula discursava “ que quem apostar em crescimento muito baixo em 2009, pode quebrar a cara”. Como estamos vendo, quem apostou não quebrou.
Na mesma época, o sempre otimista Ministro Mantega garantia um PIB de 4%. Aliás, se o Ministro Mantega precisar buscar outra profissão, que não seja a de astrólogo, pois suas previsões não costumam se confirmar. Como passar do tempo ele foi baixando suas estimativas, pois elas iam sempre para cima, enquanto os indicadores caminhavam em sentido contrário.
Mas o Ministro Mantega nunca esteve sozinho nessa difícil função de oráculo. O FMI, em novembro de 2008 cravava um PIB brasileiro para 2009 em torno dos 3,5%. A Confederação Nacional da Indústria, em dezembro de 2008, apostava (só dizendo assim, pois de exata essa ciência de estimativa econômica não parece ser muito) em 2,4%. Não se pode esquecer que o Presidente do Banco Central, Henrique Meireles, considerou esse número “muito pessimista”. Hahã.
Porém, a publicação FOCUS, do Banco Central, ajustava a previsão para 2,00%, em janeiro de 2009, quando foi acompanhada pelo Ministro Mantega, embora a FEBRABAN (Federação dos bancos!) pensasse em 2,56%.
A partir daí foram só acomodações as “novas” realidades, todas para baixo. Mas em 16 de março de 2009, em seminário para investidores estrangeiros, em Nova York, o Presidente Lula ainda arriscava:”Cresceremos em 2009 menos do que gostaríamos, menos do que poderíamos se não fosse a crise externa, mas vamos crescer”. A marolinha chegava à praia, e caminhava para nos deixar com água no pescoço.
Não afogamos mas não vai dar para nadar, com um crescimento zero ou muito próximo a isso.
Quando se fala em PIB anual, estamos falando da soma de todos os serviços e bens produzidos no ano no país. Ele é um importante indicador da atividade econômica do país, representando o crescimento econômico ou não. Em 2008 o PIB do Brasil foi de R$ 2,889 trilhões. O PIB per capita é a divisão do valor do PIB pelo número de habitantes. Portanto se o PIB não aumenta de um ano para outro, todos ficamos mais pobres, pois a população cresce. Pelos números atuais, em 2008 o PIB per capita foi de R$15.236 e o de 2009 deve cair para R$15.087.
Para se ter uma idéia do que representam os “equívocos” ou as estimativas furadas, os 4% do crescimento que não houve, que o Ministro Mantega alardeava em novembro de 2008, significam uma bolada de 115 bilhões de reais, o equivalente a duas vezes o orçamento do Ministério da Saúde para custear o SUS. Cada centésimo de um PIB não realizado são 289 milhões de reais, o suficiente para manter o Hospital Sarah, de Brasília, por um ano.
É ou não é uma dinheirama suficiente para evitar algumas mortes e tirar muita gente das filas dos hospitais?

[1] Médico sanitarista e psicanalista da Sociedade de Psicanálise de Brasília

Um terço do Brasil sem SUS.

Ipea vê distribuição desigual de serviços públicos.

Marta Watanabe, de São Paulo.

A distribuição de equipamentos e serviços públicos é desigual em todo o país, o que causa exclusão e prejudica principalmente a população de baixa renda, que não tem como substituir a ausência do Estado com fornecedores particulares. Essa é uma das conclusões da pesquisa do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), que tentou analisar a presença e ausência do poder público no país.
O levantamento verificou a existência de equipamentos públicos em cada um dos 5.564 municípios brasileiros em áreas como educação, saúde, cultura e serviços bancários.
A pesquisa aponta deficiências nos serviços públicos de saúde.Do total de cidades no país, 1.867 (33,5%) não possuem estabelecimentos para atendimentos de urgência do Sistema Único de Saúde (SUS). A maior parte dos municípios sem o serviço está no Sudeste (32%), Nordeste (29%) e Sul (24%). O estudo não leva em consideração a quantidade de municípios por região, nem o território ou população das cidades. Há 1.875 cidades que não têm estabelecimentos públicos para internação. Segundo o levantamento, 428 municípios brasileiros não possuem médicos que atendam na rede pública.
Também há desequilíbrios na educação e cultura. Apenas 157 municípios - 2, 82% - possuem estabelecimentos públicos de ensino superior. Há 2.953 cidades semnenhum estabelecimento público de cultura, como museus e teatros, por exemplo. Um total de 1.560 cidades declararam não ter serviço de cultura com patrocínio público, seja do município, Estado ou União. Esses municípios estão principalmente no Nordeste (29%) e Sudeste (33%) .
Para o presidente do Ipea, Marcio Pochmann, o resultado mostra a necessidade de maior investimento em educação e cultura. "O século XXI prioriza o conhecimento", diz. "Uma mudança é necessária para que o Brasil não seja somente a quinta economia do mundo, mas também a quinta sociedade do mundo", declara. "Pode ser que nem todos os municípios tenham população suficiente para justificar a existência de um teatro ou museu, mas o número de cidades sem recursos públicos aplicados em atividadesculturais revela a ausência do Estado". Ele chama a atenção para a baixa oferta de bibliotecas. Na média, existe uma biblioteca a cada 26, 7 mil brasileiros.
Há também carências regionais de outros serviços. Um total de 2. 968 municípios não possui agência de banco público. A má distribuição atinge principalmente Nordeste (36%) e Sudeste (29%) . Apenas 1.209 cidades - 21, 73 % do total - possuem agências da Previdência Social. O levantamento mostra também a representatividade do poder público como empregador em algumas regiões. Segundo a pesquisa, em 446 municípios os servidores públicos representam 10% do total de empregados formalizados.


Na saúde, carências de Norte a SulEm cerca de um terço dos municípios, SUS não dispõe de unidades com atendimento de urgência

SÃO PAULO. Oestudo do Instituto dePesquisa Econômica Aplicada (Ipea) , que analisou a atuação do poder público na área de saúde, constatou que em 1.867 municípios brasileiros, ou 33,5% do total, não existem unidades para atendimentos de urgência nas instalações do Sistema Único de Saúde (SUS). Proporção semelhante de municípios (33,7%) não possui locais de internação, e em cerca de 938 cidades as unidades do SUS também não dispõem de equipamentos para diagnóstico e terapia.
Das cidades que nãotêm atendimento de emergência, 32% estão na Região Sudeste; 29%, na Região Nordeste; e 24,2%, na Região Sul. Minas Gerais é o estado com o maior número de cidades sem esse serviço - 21% do total -, seguido do Rio Grande do Sul, com 14% do total de municípios sem unidade de emergência.
Ainda na área de saúde, o Ipea constatou que em 428 cidades a unidade do SUS não tem médicos; e em 2.780 municípios inexistem instalações de vigilância epidemiológica e sanitárias de qualquer ordem.
- De maneira geral, quem mais sofre com a ausência do Estado é aquele contingente da população que não tem recursos próprios para utilizar os serviços privados, e depende do setor público. Portanto, é a base da pirâmide social a mais afetada pela baixa presença do Estado - afirmou o presidente do Ipea, Márcio Pochmann, ao comentar os resultados do estudo.
No documento "Presença do Estado no Brasil", o Ipea analisou também a atuação do Estado nas áreas de educação e cultura. Na educação, por exemplo, descobriu que somente 157 dos 5. 564 municípios do país têm estabelecimentos públicos de ensino superior (faculdade ou universidade públicas), o que corresponde a 2,8% das cidades brasileiras.
Ao todo, há no país apenas 249 instituições públicas de ensino superior.
Em 46 municípios, o Ipea descobriu que não existem escolas públicas de ensino médio, sendo que 16% dessas cidades estão em Minas Gerais, e 12% no Rio Grande do Sul.
- A presença do Estado no Brasil é abrangente, tem uma cobertura ampla do ponto de vista populacional, mas nós temos uma série de vulnerabilidades e ausências do Estado, especialmente em áreas tão importantes como a educação média e universitária - advertiu Pochmann, chamando a atenção para o fato de que, se o Brasil pretende ser a quinta economia do mundo nos próximos anos, deve lidar com esses gargalos que o distanciam das sociedades desenvolvidas.

(Fonte: Valor Econômico, 16/12/2009)

Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e o Acesso a Medicamentos Essenciais

André Medici

O acesso a medicamentos essenciais é um dos principais fatores que garante a efetividade dos serviços de saúde. Medicamentos são, para os processos de prevenção, tratamento e rehabilitação de enfermidades, tão importantes como as vacinas são para os processos de imunização. Uma consulta médica raramente alcança o resultado positivo esperado quando o paciente não tem acesso aos medicamentos prescritos. Dada sua relevância, a universalização do acesso a medicamentos essenciais foi considerada como uma das metas associadas aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)

[1].

A Meta 17 dos ODM compromete os governos dos países desenvolvidos, entre 1990 e 2015, a “proporcionar, aos países em desenvolvimento, em cooperação com as empresas farmacêuticas, acesso aos medicamentos essenciais a preços razoáveis”. Não há como negar a contribuição que reuniões como essa tem trazido à história recente da humanidade. Em geral, elas funcionam como algumas leis promulgadas pelos congressos nacionais. Se definem compromissos institucionais que, muitas vezes, não tem um alcance viável nos prazos estabelecidos, mas que funcionam como mecanismos de pressão para o progresso social[2]. Mas para que estas reuniões ganhem credibilidade junto a população, se deveria, ou postular objetivos e metas mais realistas, ou aumentar a capacidade de fazer cumprir os compromissos estabelecidos .A primeira dificuldade em cumprir a meta 17 dos ODM está em encontrar uma definição operacional sobre o que são medicamentos essenciais. A segunda dificuldade, uma vez resolvida a primeira, consiste em definir os mecanismos de cooperação entre empresas farmacêuticas e governos para que se encontre algum nível de compromisso com a obtenção do que se chama de “preços razoáveis”. A terceira dificuldade consiste em mobilizar os recursos humanos, financeiros e logísticos, ao nivel de cada país, para facilitar o acesso aos medicamentos essenciais. Tal mobilização não depende das indústrias farmacêuticas, mas sim dos governos nacionais que, na maioria dos países em desenvolvimento, não encontraram até hoje mecanismos razoáveis de regulação e gestão que combinem a extensão de cobertura dos serviços de saúde com o acesso regular a medicamentos essenciais, especialmente nas localidades onde vivem os mais pobres e excluídos. O conceito de medicamentos essenciais é, ao mesmo tempo, simples e complexo. Simples pela sua definição. Complexo pela dificuldade de aplicação ao contexto específico de cada país ou região. Vejamos o que diz a definição dada pela Organização Mundial de Saúde (OMS): “Medicamentos essenciais são aqueles que satisfazem as necessidades prioritárias de saúde da população. Eles são selecionados de acordo com sua relevância em saúde pública, segundo evidências de sua eficácia e segurança e em conformidade com a melhor relação custo-efetividade. Medicamentos essenciais devem estar sempre disponíveis para atender às necessidades dos sistemas de saúde, nas proporções e dosagens adequadas, com qualidade assegurada e informação adequada, e a um preço que os indivíduos e as comunidades possam pagar”[3]. Sabemos que as necessidades de saúde não são as mesmas para cada tipo de nação ou região. Portanto, os medicamentos essenciais que deveriam estar disponíveis para os países como Rwanda não são os mesmos que deveriam estar disponíveis na Finlândia. Necessidades de saúde estão associadas, basicamente ao ranking de patologias que formam a carga de enfermidade, tanto associada à mortalidade como a morbidade, atribuível a cada país. É por este motivo que a OMS elabora, desde 1977, uma lista de medicamentos essenciais, a qual é constantemente atualizada através de consultas aos países membros. A primeira lista continha cerca de 200 medicamentos e a atualmente vigente conta com cerca de 310. No entanto, pouco tem avançado, em termos práticos, a possibilidade de alcançar a disponibilidade e acesso a estes medicamentos na maioria dos países. Entre os ODM, podemos encontrar cinco metas específicas associadas ao setor saúde: a meta 2 (associada à redução da fome e da desnutrição); a meta 5 (associada à redução da mortalidade de crianças menores de 5 anos); a meta 6 (associada à redução da mortalidade materna); a meta 7 (associada à redução da incidência de HIV-AIDS) e a meta 8 (associada a redução de malária e outras doenças transmissíveis). Ao nivel global, se tem defendido que estas metas deveriam ser àquelas para as quais se deveria priorizar a produção de medicamentos essenciais. Esse tem sido o entendimento que se tem levado a cabo nos acordos comerciais associados à produção de medicamentos, onde as empresas farmacêuticas, organismos internacionais e mega-entidades filantrópicas privadas como a Fundação GATES tem buscado meios para tornar acessível o acesso aos medicamentos essenciais associados ao alcance destas metas. Se observarmos quanto os ODM representam da carga de doença (medida em anos de vida saudáveis – AVISA - perdidos) de cada Região Mundial vamos descobrir que existe uma grande discrepância entre as metas do milênio e as prioridades de saúde de cada Região. Enquanto as metas de saúde associadas aos ODM representam mais de 95% da carga de doença (AVISA perdidos) da África Sub-sahariana, eles representam somente 6% da carga de doença dos países de industrialização avançada, 11% da do Leste Europeu e Ásia Central e 17% nos países da América Latina e Caribe, respectivamente.Portanto, os medicamentos essenciais para a África Sub-Sahariana, onde a mortalidade infantil, a desnutrição e as doenças infecciosas respondem pelo grande déficit de AVISA, não deveriam ser os mesmos para cobrir as necessidades da América Latina e Caribe, onde a maioria dos AVISA perdidos se associa a doenças crônicas e a causas externas, e onde os mais pobres morrem precocemente pela falta de acesso aos medicamentos caros para o tratamento de fatores de risco como pressão arterial, colesterol elevado ou diabetes.

Uma versão completa deste artigo, com dados e evidências sobre os medicamentos essenciais na Região, pode ser encontrada na Revista Saúde em Debate, No. 72, junho-abril de 2006, Ed. CEBES. Abaixo pode ser encontrado o link da Revista

http://www.cebes.org.br/media/File/publicacoes/Rev%20Saude%20Debate/Saude%20em%20Debate_n72.pdf

Os ODM foram estabelecidos através de acordos entre os países em diversas reuniões internacionais, realizadas entre 1996 e 2002. A Declaração do Milênio das Organização das Nações Unidas (ONU), realizada em setembro de 2000, consensuada por 189 países, pactuou um conjunto de 8 objetivos, desdobrados em 18 metas que seriam essenciais para a redução das disparidades globais e aceleração do desenvolvimento dos países mais pobres e deveriam ser atingidas até o ano 2015. Estas metas foram rediscutidas na Conferencia de Monterrey, em março de 2002, onde se consensuou a responsabilidade dos países ricos em mobilizar recursos para o desenvolvimento e na Conferência de Johannesburg, realizada em setembro de 2002, onde se enfatizou o compromisso global com a redução da pobreza.[2] Um interessante exemplo foi dado pela Organização Panamericana de Saúde que, nos anos 80, definiu como lema para a América Latina, a meta “Saúde para todos no ano 2000”. Ao participar de uma reunião nesta mesma entidade no ano 2000, fui testemunha ocular de um interessante discurso, quando, ao deparar-se com a realidade dos indicadores de saúde regionais, as autoridades presentes redefiniram a meta como “Saúde para todos no prazo mais curto possível”.[3] WHO (2002), “The Selection and Use of Essential Medicines”. Report of the WHO Expert Committee, including the 12th Model List of Essential Medicines. WHO Technical Report Series No.914.

Investir em primeiros cuidados à saúde ou construir e reabrir hospitais, ampliando número de leitos ?

Gilson Carvalho[1]

A questão não é tão excludente como possa parecer, pois todos dirão que há necessidade das duas ações. O que precisamos discutir é em que peso, em que lugar, cada uma destas coisas possa ter maior ou menor importância. Vamos a mais este desafio de troca de idéias.

Temos assistido a uma modificação quali e quantitativa no perfil dos leitos hospitalares no mundo inteiro e também no Brasil. A questão é multicausal e multifatorial. Há modificações na quantidade destes leitos por localização física, por equilíbrio econômico-financeiro e pela sua destinação técnica.

Existem fatores que tendem a diminuir internações e, consequentemente, a uma diminuição da necessidade de leitos hospitalares, entre os quais podemos citar: melhora do acesso a atendimento ambulatorial para uma série de doenças simples; redução importante de internações sociais; diminuição da natalidade com redução de número de partos (o SUS já fez 3,5 milhões de partos ano e hoje faz apenas cerca de 2,5 mi, por opção das pessoas!); maior controle de doenças infecto contagiosas como tuberculose, hanseníase, sarampo, poliomielite e mais recentemente a gripe; pequenas e médias cirurgias realizadas no ambulatório e em clínicas; acesso a exames e procedimentos invasivos, hoje feitos ambulatorialmente; clínicas de hemodiálise, quimio e radioterapia; tratamento domiciliar. Sem nos esquecer dos padrões de qualidade hoje exigidos socialmente, padronizados e cobrados pela vigilância sanitária e das obrigações trabalhistas de uma força de trabalho com longa história de precariedade de contrato, sem dos direitos básicos e fundamentais.

Existem fatores que tendem a aumentar as internações e consequentemente a um aumento da necessidade de leitos hospitalares: pacientes com traumatismo (violência e acidentes de trânsito e de trabalho); idosos com doenças crônico-degenerativas (câncer, hipertensão, cardiopatias); para procedimentos reparadores e estéticos, para internações críticas como os cuidados intensivos de UTI.
Parece que entre estes dois grupos de fatores os maiores e mais fortes são aqueles que tendem a diminuir leitos hospitalares. Podem até aumentar as instituições de saúde, mas no global os leitos tendem a ser em menor número. No mundo e já agora nos últimos anos, também no Brasil.

Quanto à localização física destes leitos há uma tendência a que locais em que havia grande concentração deles comecem a diminuir os leitos em operação até levando a que hospitais sejam fechados. De outro lado, onde não havia leitos eles vem sendo criados e aumenta a relação leitos-habitante.

Quanto ao equilíbrio econômico-financeiro ele é fundamental. No sistema público tem-se que estabelecer a viabilidade econômico financeira de construção ou manutenção, mesmo que não se receba por produção.

No sistema privado brasileiro a remuneração, o mais das vezes, é por serviços prestados. Se não há demanda não há possibilidade de que sejam mantidos por muito tempo leitos não utilizados. Internações de problemas mais simples, trazem menos receita e conseqüentemente a tendência é de não serem mantidos.

Tem um fator apontado acima, em que devemos nos deter. Como manter hoje o equilíbrio econômico nos hospitais públicos e privados, com as atuais exigências tanto técnicas quando trabalhistas? Pequenos hospitais mantidos anteriormente com profissionais médicos generalistas que assumiam especialidades variadas sendo ao mesmo tempo clínicos (adultos e crianças), cirurgiões, obstetras e anestesistas hoje são inviáveis. Estes médicos, em cidades do interior, davam cobertura dia e noite e permanentemente, mantendo-se em plantão presencial ou à distância. Existem muitos poucos profissionais com este perfil. Mesmo quando existem, alguns só são aceitos, técnica e socialmente, onde não existe disponibilidade de uma equipe multi-especialidade e multi-profissional. Lembro o papel fundamental destes verdadeiros médicos de família que serviram e servem aos cidadãos neste Brasil afora. Aos remanescentes deles rendo minha profunda e sincera homenagem.

O corpo de enfermagem era composto de atendentes formados em serviço, muitos deles residentes na própria instituição, como agregados. Sua carga horária de trabalho era excessiva, sem nenhum padrão de remuneração de horas extras, trabalho insalubre ou adicional noturno. Sem contar com religiosos que tinham em suas congregações e ordens o mister de cuidar de doentes, bem como o trabalho voluntário ligado a grupos filantropos, religiosos ou não.

Os custos hospitalares se multiplicaram, com pessoal, material permanente e de consumo. O principal aumento de custo na saúde é com pessoal (plantão médico presente ou à distância – agora remunerado; equipes de enfermagem em contínuo rodízio etc). Existem outros altos custos com equipamentos, instrumentos, móveis e material médico hospitalar de consumo como os, medicamentos. Outro fator que interfere no equilíbrio econômico é o fato de que a taxa de permanência em internações tende a diminuir. Para menos dias de internação por paciente, abre-se a brecha para que menor número de leitos dê conta de atender a mesma demanda.

Quando os motivos de internação são problemas menos complexos há uma tendência a tratamento ambulatorial onde se expandiu a capacidade de resolvê-los com menos internações sociais. Internou-se muito por determinação social quando os pacientes não dispunham de acesso a medicamentos e exames ambulatoriais e a internação era a garantia de que seriam tratados. O SUS melhorou muito esta capacidade de acompanhamento e garantia de exames e medicamentos, sem precisar internar. Muitas internações para procedimentos invasivos e pequenas e médias cirurgias passaram a ser realizados ambulatorialmente.

Uma questão em destaque são as internações obstétricas, já citadas de relance acima. O SUS já realizou cerca de 3,5 milhões de partos ano. Em 2008 os partos foram apenas cerca de 2,5 milhões. Piora ou melhora? Evidente melhora quando os pais estão tendo chance de definir o número de filhos que desejam e têm acesso a meios de evitá-los como opção madura.

Se tomarmos o número de leitos hospitalares em 1976 era de 4,2 leitos por mil habitantes, e os dados de 2005 mostram 2,4 leitos por mil. É um bom sinal. Não é só no setor público. Os planos e seguros também tendem a diminuir o número de internações.

A razão de se levantar esta discussão é que tenho assistido a vários Prefeitos e Secretários de Saúde Municipais iniciarem a busca de dinheiro (a fundo perdido junto ao Ministério ou por Emendas Parlamentares – fonte inexorável de corrupção financeira e de votos no congresso!) para a construção de hospitais municipais, fruto de uma das promessas de campanha. Os argumentos são muitos: “as pessoas precisam de cuidados hospitalares aqui e não ficar dependendo de hospitais de outras cidades”; “precisamos de leitos para nossas gestantes pois os nenéns acabam nascendo sempre em outra cidade”; etc.
Ao se fazer esta opção de reativar ou construir hospitais tem-se que ter muita clareza de todo o custo de uma futura manutenção de pequenos hospitais. Muitos Prefeitos não fazem este estudo de viabilidade econômica futura. A construção tem um valor até baixo. Reconhecidamente o menor deles. Os equipamentos médico-hospitalares já começam a mostrar custo mais alto de aquisição e de futura manutenção feitos hoje terceirizadamente com firmas especializadas. O maior problema depois é a questão de pessoal. Não existe dificuldade na contratação de pessoal de enfermagem e de outras áreas. Entretanto, levar médicos hoje para o interior, em cidades pequenas, é quase impossível. Lembrar que já faltam pediatras para as atividades ambulatoriais, como tê-los em esquema de plantão permanente para receber os recém-nascidos das maternidade? Como fazer cesarianas, sem anestesistas? Como tê-los, mesmo que seja à distância? O mesmo para obstetras, cirurgiões e clínicos.

Que prefeitos e secretários reflitam muito sobre esta questão. A alegria de cumprir promessa de campanha de fazer ou reativar um hospital de pequeno porte, pode se transformar em quatro anos de pesadelo com o fantasma de ter um hospital parado e impossível de ser posto em funcionamento. Reeleição ou fazer sucessor, nem pensar se este fantasma estiver presente!

Existem outras soluções essenciais para a saúde de uma comunidade que não seja a construção ou reativação de hospitais. É essencial melhorar de fato os primeiros cuidados com saúde. Fazer ações de promoção à saúde (mexer com as causas das doenças para mudar o seu perfil), ações de proteção da saúde (mexer com os riscos de adoecer através de medidas específicas como vacinas, exames preventivos; vigilância à saúde – sanitária e epidemiológica e outras mais).
Outra questão, não menos importante, é garantir a referência dos cidadãos para as ações de maior complexidade que deverão ser feitas por especialistas, por exames mais complexos e por internações hospitalares.

Se problemas e causas são múltiplas, as saídas são da mesma natureza. Tem-se que tomar por princípio básico que não se deva deixar de internar todos aqueles que têm necessidade de serem cuidados hospitalizados. De outro, não se pode deixar que o equilíbrio econômico e financeiro de instituições e profissionais levem a internações e permanências desnecessárias tanto no setor público como privado que recebam por produção.

Ainda que a atividade de saúde seja uma atividade econômica, ela tem um diferencial que deve ser o padrão ético-moral. Se em todas as atividades humanas a ética tenha que imperar, com muito mais determinação ela deve pautar os serviços de saúde.

Acesso a cuidados integrais para os que detém ou não poder econômico deve ser o norteador. E, isto, não precisa ser feito em cada comunidade, mas numa rede regionalizada, hierarquizada de complexidade crescente de ações e serviços de saúde.

Ter a honestidade de assumir a inviabilidade de cumprir promessas inadequadas de campanha ou tentar atender sonhos quiméricos da população saudosista de quando a cidade já teve um hospital. Velhos tempos, velhos custos ... irrepetíveis na realidade atual de saúde!

A missão do setor saúde, público e privado, é ajudar as pessoas a viverem mais e melhor.


[1] Gilson Carvalho - Médico Pediatra e de Saúde Pública - O autor adota a política do copyleft podendo este texto ser divulgado independente de outra autorização. Textos do autor disponíveis no site www.idisa.org.br - Contato: carvalhogilson@uol.com.br.

Ricos gastam em três dias o que pobres levam um anos para gastar.

Brasília - O representante do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) Sergei Soares divulga a primeira análise da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) 2008
Brasília

No Brasil, o que um pobre gasta em um ano é o mesmo gasto por um rico - que faz parte de 1% da população - em três dias. A constatação é do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), que divulgou hoje (24) uma análise com base nos dados apresentados na semana passada pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) relativa ao ano de 2008.“Apesar de estar registrando desde 2001 queda da desigualdade social num ritmo realmente bom, o Brasil ainda é um monumento à desigualdade. Aqui, uma família considerada pobre leva um ano para gastar o mesmo que o 1% mais rico gasta em apenas três dias”, informa o pesquisador do Ipea, Sergei Soares. Para medir o índice de desigualdade do país, o Ipea adotou o chamado índice de Gini, que varia de zero a um. Quanto mais próximo de um for esse índice, menos justa é a distribuição de renda da sociedade. Em 2001, o índice de Gini no Brasil estava em 0,594. Desde então, vem caindo ano a ano, e chegou a 0,544 em 2008. Sergei explica que mantendo essa tendência recente de redução da desigualdade registrada nos últimos anos, que em média foi de -0,007, "o Brasil levará 20 anos para chegar a um patamar que pode ser considerado justo". Segundo ele, isso corresponde a um valor de 0,40 no índice de Gini.O pesquisador sugere que o governo “continue fazendo mais do mesmo”, estimulando programas como o Bolsa Família e o aumento do salário mínimo, e invista em educação e estimule a formalidade no mercado de trabalho. “Para acelerar esse processo é necessário que façamos mais do que apenas olhar as coisas positivas que têm sido feitas. O indicado é que o país atue de forma a melhorar o sistema educacional e a reduzir a informalidade”, afirmou. “E, claro, isso envolve também medidas que objetivem também a redução da desigualdade racial e regional do país”.

Procurador Geral da República exige R$ 5,5 bilhões da União para o Ministério da Saúde em pagamento de dívidas pelo descumprimento da EC-29

Gilson Carvalho[1]

Temos uma boa nova a comemorar. Saúde X Planieconomocracia dos Governos. Davi anda a caminho de dar mais uma tunda no Golias.
No dia 26 de junho o Procurador Geral da República, Antônio Fernandes, encaminhou ao Ministro da Saúde recomendação do Ministério Público do Distrito Federal com apontamentos de várias ilegalidades em relação ao cumprimento pela União do estabelecido na EC-29 em relação aos mínimos constitucionais.

Em resumo, as questões fulcrais levantadas pelo MPF foram as seguintes:

a) Descumprir os cálculos do montante federal para a saúde pela não aplicação da base móvel nos anos 2001-2002;
b)Incluir na saúde despesas da bolsa-família, de cunho assistencial;
c) Deixar de incluir os recursos empenhados em ações de saúde, provenientes do Fundo de Combate à Pobreza, como base de cálculo para os anos seguintes a entrada desta receita;
d) Não repor nas bases mínimas os recursos de restos a pagar cancelados.

Foi dado pelo MP um prazo de 30 dias para o Ministério da Saúde informar que medidas foram tomadas para sanar este débito. Entre jan de 2001 e dezembro de 2008 os Procuradores estimaram que o débito já atingiu R$5,5 bilhões – ainda não corrigidos. Teremos chances de reaver este dinheiro de descumprimento da União em relação à EC-29? O grande algoz: Planejamento e Fazenda continuarão criando dificuldades intransponíveis para o Ministério da Saúde? Vamos aguardar...

Considero esta recomendação um bom começo pois, existem outras despesas indevidas da União, embutidas pelo Planejamento e Fazenda, que, a posteriori, podem ser exigidas pelo o MPF. Entre as indevidas e sempre computadas estão: a) os recursos gastos com sistema de saúde não universal (próprios de servidores); b) o dinheiro da Farmácia Popular que, ainda que LAMENTAVELMENTE APROVADA PELO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, quebra com o princípio da universalidade e introduz o co-pagamento no SUS; c) receitas próprias como a de taxas, multas, DPVAT e outras que ainda que arrecadadas diretamente para a saúde, são apropriadas para atingirem, indevidamente, os mínimos de recursos federias pra a saúde. Outra etapa será quando o MPF exigir o passivo dos Estados Brasileiros que somam a cerca de R$25 bi corrigidos, pelo não cumprimento da EC-29 entre 2000 e 2008. Pela impunidade reinante, alegaram “não estar ainda regulamentado” em que podem e em que não podem usar os recursos da saúde. Omitem ou procuram se esquecer que o que são ações e serviços de saúde já está colocado com clareza meridiana na CF art.200, na Lei 8080, 5 e 6. Na 8080,3 já estão definidos os condicionantes e determinantes que não podem ser objeto do gasto em saúde. Neste filão de descumprimento legal, também estão alguns municípios que, da mesma maneira, deveriam ser obrigados a aplicar estes atrasados.

Lembro que MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIAS ESTADUAIS E MUNICIPAIS DE SAÚDE, na maioria das vezes, acabam sendo vítimas dos transitórios governantes, instrumentalizados pelos Ministérios ou Secretarias de Planejamento e Fazenda. Estes, contumazmente, desrespeitam a legislação da saúde, de boa ou má fé, criando óbices que se tornam intransponíveis aos gestores e técnicos de saúde no cumprimento do preceito constitucional de que o Estado brasileiro deva garantir a todos o direito à saúde.

[1] Gilson Carvalho – Médico Pediatra e de Saúde Pública – carvalhogilson@uol.com.br – O autor adota a política do copyleft podendo este texto ser copiado, divulgado por qualquer meio, independente de autorização. Meus textos estão disponíveis no site: www.idisa.org.br – artigos - colaboradores

Mais recursos para a saúde pública: uma defesa de cidadania

Gilson Carvalho

I - INTRODUÇÃO

Este resumo executivo tem por objetivo subsidiar debates e posicionamentos de cidadãos, conselheiros, técnicos, gestores, dirigentes estaduais, municipais e federais sobre o financiamento da saúde pública nesta conjuntura de 2009.
Como pano de fundo do financiamento da saúde no Brasil temos a crise econômica mundial com gênese numa profunda e nauseabunda crise ética dos EEUU. Os efeitos em dominó levaram de roldão países desenvolvidos e em desenvolvimento. Não ficamos fora, ainda que imaginassem que estivéssemos blindados. Logo nos últimos meses de 2008 e neste primeiro semestre de 2009: menos produção, menos PIB, mais desemprego, menos arrecadação, menos dinheiro para a saúde e seus condicionantes e determinantes e, o pior, MAIS PROBLEMAS E NECESSIDADES DE SAÚDE.
Nesta conjuntura temos duas questões relativas ao financiamento da saúde em discussão no Congresso Nacional: A REGULAMENTAÇÃO DA EMENDA CONSTITUCIONAL 29 E A REFORMA TRIBUTÁRIA PROPOSTA PELO GOVERNO.

II – REGULAMENTAÇÃO DA EC-29

O financiamento da saúde pública no Brasil é, constitucionalmente, garantido por nós cidadãos pelo pagamento de impostos e contribuições. Os governos federal, estadual e municipal, ao receberem o dinheiro do cidadão, qual fiéis depositários, passam a ser responsáveis e terem o dever de garantir o direito à saúde de todos os cidadãos.
A CF estabeleceu as responsabilidades de cada esfera de governo, com uma lacuna essencial, por não aprovação dos parlamentares, a não fixação de quanto do dinheiro deveria ser destinado à saúde, pelos governos. Isto só foi definido em setembro de 2000 com a Emenda Constitucional 29. Infelizmente algumas definições não foram suficientes para garantir o dinheiro que a saúde precisa, principalmente os recursos federais que foram estabelecidos em piso baixo. Estados ficaram com a responsabilidade de colocar 12% de seus impostos para a saúde (20% a mais que o defendido no projeto de emenda constitucional). Os municípios 15% de seus impostos (50% a mais que o defendido). A União, ao contrário, foi, por pressão do governo junto aos parlamentares, desonerada em mais da metade do devido pelo projeto inicial, conhecido como PEC-169. A emenda (EC-29) desconfigurou na essência o projeto inicial (PEC-169). Para corrigir esta injustiça, desde o momento seguinte da aprovação em 2000 da EC-29, iniciou-se um processo de revisão da EC-29, que só poderia ser feita após cinco anos, por lei complementar.
Desde 2003, Roberto Gouveia, médico e, à época, deputado federal, deu entrada no projeto de lei complementar PLP 01-2003 para regulamentar o financiamento federal, com mais recursos para saúde. O projeto aproveita para ajustar melhor outras definições: ações que podem ou não ser financiadas com dinheiro da saúde, mais e melhor controle e visibilidade sobre o gasto público em saúde e critérios de transferências dos recursos federais para estados e municípios e de estados para municípios. Este projeto foi aprovado na Câmara e trazia mais recursos para a saúde, contando com a CPMF. Foi encaminhado ao Senado e lá permanece desde 2007 na dependência de análise sabendo-se que o projeto ficou prejudicado pois a CPMF foi derrubada a partir de janeiro de 2008..
O Senado em abril de 2008 aprovou por unanimidade o PLS do Tião Viana, médico do Acre. O projeto tem teor semelhante ao do projeto da Câmara, com menos detalhes. A diferença essencial é no quantitativo do dinheiro pois o PLS do Senador Tião Viana ainda que tenha definido os mesmos percentuais de recursos próprios de Estados e Municípios e 10% da Receita Corrente Bruta da União escalonado em 4 anos (8,5; 9; 9,5; 10).
Este projeto do senado foi encaminhado à Câmara como PLS 306. A Câmara apresentou seu substitutivo reafirmando sua proposta de manter a atual forma de cálculo dos recursos (recurso empenhado no ano anterior, aplicada a variação nominal do PIB entre os dois últimos anos anteriores). A grande novidade é a criação de uma nova Contribuição Social, nos moldes da CPMF, agora denominada de Contribuição Social para a Saúde e na alíquota de 0,10% e não mais os 0,38% da CPMF.
Este projeto foi votado e aprovado por inteiro na Câmara e encontra-se apenas na dependência de votação de um destaque. Se aprovado este destaque invalida-se o projeto de regulamentação da EC-29 pois, inviabiliza a criação da CSS. Sem CSS retorna-se à situação atual sem nenhum acréscimo de dinheiro para a saúde. Se rejeitado este destaque o projeto da Câmara cria a CSS para a Saúde.
Este projeto, quando aprovado na Câmara. Com ou sem CSS, é encaminhado ao Senado como substitutivo ao seu. O Senado pode rejeitá-lo no todo ou em parte e o encaminha ao Presidente para sancionar.
A criação da Contribuição Social para a Saúde constante do PLP é na alíquota de 0,10% da movimentação financeira. Baseado nos últimos valores arrecadados pela CPMF em 2007 ela representou 1,433% do PIB. Aplicando este mesmo percentual ao PIB esperado para este ano de 2009 teríamos uma arrecadação de R$11,62 bi para alíquota de 0,10%. Como uma série de isenções foram incluídas na lei, estima-se um acréscimo de 10 bi para a saúde.
Como última observação há quem considere que nesta altura da tramitação destes projetos pouco ou nada se possa fazer, senão vejamos:
a) o substitutivo em votação na Câmara não pode sofrer nenhuma alteração, pois está na fase de votação do último destaque;
b) aprovado, sem ou com CSS, vai ao Senado que só poderá mexer naquilo que a Câmara mexeu pois, não tem mais seu projeto original em tramitação, mas apenas o substitutivo da Câmara;
c) restaria ao Senado apenas, a possibilidade de mexer no projeto que veio em 2007 da Câmara que é a versão de Guilherme Menezes e que, se alterado, deveria voltar à Câmara de onde se originou.

III – REFORMA TRIBUTÁRIA NO BRASIL

É importante que se tenha claro que a Reforma Tributária, no caminho da justiça fiscal, é fundamental para nosso Brasil. Tem questões que se misturam e precisam estar separadas. Uma questão é a busca da equidade que deve nortear a justiça fiscal. Outra é reforma do processo arrecadatório que deve buscar a eficiência: menor custo e maior capacidade de arrecadação.
Que todos saibam que aqueles que hoje, militando em várias frentes como o CONASS e o CONASEMS, mas principalmente numa ampla frente de inúmeras entidades sociais, criticam o atual projeto de reforma tributária se colocam absolutamente a favor de uma REFORMA TRIBUTÁRIA JUSTA E EFICIENTE.
Os pontos fundamentais defendidos por este grupo são exatamente aqueles não existentes no atual projeto e que devem buscar a justiça fiscal. Dentre estes se destacam o caráter progressivo da tributação (recaia mais sobre quem mais tem); incida mais sobre renda, lucro e patrimônio e menos sobre consumo; que seja mais eficiente com maior facilidade de arrecadação e controle e mais baixo custo do processo.

A essência da Reforma Tributária apresentada pelo Governo e constante do Relatório do Dep. Sandro Mabel é a seguinte:

ü O IPI -Imposto sobre Produtos Industrializados permanece como hoje.
ü A CSSL - Contribuição Social sobre o Lucro Líquido de Pessoas Jurídicas acaba e se fundo ao Imposto de Renda.
ü A COFINS – Contribuição para o Financiamento do Social, o PIS – Programa de Integração Social e o Salário Educação se fundem criando o IVA-F que é o Imposto de Valor Agregado Federal.
ü Estes impostos (não mais CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS: CSSL-COFINS) passam a se constituir numa base ampla de onde sairá o financiamento social para:
SEG.SOCIAL(PREVIDÊNCIA+SAÚDE+AS.SOCIAL)=39,7%
FAT-BNDES= 6,5%
EDUCAÇÃO=2,3%
INFRA-ESTRUTURA=2,3%
MUNICÍPIOS (FPM)+ ESTADOS (FPE) = 23%
FNDR = 3,1%
SOBRA: FER -FUNDO DE EQUALIZAÇÃO DAS RECEITAS? = 23,1%

Este projeto – a ser colocado em votação no plenário da Câmara - sepulta o sistema de proteção social cancelando suas fontes próprias e específicas como as CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS (CSSL E COFINS), O PIS (destinado ao amparo ao trabalhador e projetos de financiamento do BNDES para criação e manutenção do emprego) E O SALÁRIO EDUCAÇÃO.
Este foi o sistema de proteção social que faz parte do desejo e da opção dos constituintes, e que impensadamente não pode cair por terra a título de se fazer uma Reforma Tributária. Incompleta, insuficiente e sem base na justiça social. Estudos realizados estimam que a seguridade social (saúde, previdência e assistência social) irão perder alguns bilhões de dólares.
Este projeto de Reforma Tributária FAZ MAL À ÁREA DE PROTEÇÃO SOCIAL: EDUCAÇÃO, TRABALHO, PREVIDÊNCIA, ASSISTÊNCIA SOCIAL E À SAÚDE.


IV – CONCLUSÃO

PONTOS DE LUTA JUNTO AO CONGRESSO NACIONAL:

1. EXIGIR VOTAÇÃO URGENTE, NA CÂMARA, DO PROJETO DE REGULAMENTAÇÃO DA EC-29.

2. EXIGIR PARA QUE SEJA APROVADA A REGULAMENTAÇÃO DA EC COM A CRIAÇÃO DA C.S.S. POIS, SÓ ASSIM, A SAÚDE TERÁ MAIS RECURSOS. SE APROVADA A REGULAMENTAÇÃO SEM CSS A SAÚDE NÃO SÓ NÃO GANHA MAIS RECURSOS COMO PERDE O JÁ GARANTIDO, AO EXCLUIR DA BASE ESTADUAL OS RECURSOS DO FUNDEB, O QUE SERIA O PIOR A ACONTECER.

3. AVALIAR AS ESTRATÉGIAS SEGUINTES EM CASO DE APROVAÇÃO NA CÂMARA SEM A C.S.S. E COM A EXCLUSÃO DO FUNDEB DA BASE;

4. EXIGIR QUE O ATUAL PROJETO DA REFORMA TRIBUTÁRIA NÃO SEJA LEVADO À VOTAÇÃO OU SEJA RECUSADO, ATÉ QUE ELE ATENDA AOS PRINCÍPIOS BASILARES DA JUSTIÇA FISCAL: EQUIDADE TRIBUTÁRIA DE CARÁTER PROGRESSIVO LEVANDO A QUE CONTRIBUA MAIS QUEM MAIS TEM INCIDINDO MAIS SOBRE LUCRO, PATRIMÔNIO E RENDA E MENOS SOBRE CONSUMO

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A teoria Keynesiana e o sistema de saúde

A teoria keynesiana e o sistema de saúde
Bruno Aragão.

Marcos Bosi Ferraz*

Infelizmente, presenciamos nesta crise econômica mundial a falência da teoria da mão invisível de Adam Smith.

O reconhecimento do impacto da crise econômica global em nosso país impõe a necessidade de revisão dos orçamentos da União, Estados e municípios, e consequentemente o exercício de escolher frente às inúmeras necessidades e compromissos já assumidos em um ambiente de escassez de recursos. Em momentos como este é frequente o resgate de assuntos específicos como forma de alívio às angústias do curto prazo. No setor da saúde, o ressarcimento aoSUS pelas operadoras de planos de saúde e a demanda pelo término da isenção fiscal parcial para cidadãos e empresas que adquirem planos de saúde são exemplos vivos e tristes deste processo.
Três aspectos merecem uma séria reflexão em momentos de restrição econômica em ambientes complexos e com extremas necessidades. O primeiro refere-se à tomada de decisões em sistemas complexos, o caso do sistema de saúde. A busca de soluções simples, rápidas, com um olhar de absoluto curto prazo em ambientes complexos frequentemente é equivocada e contribui para a entropia do sistema. Ainda, o sistema de saúde é um exemplo clássico de que o planejamento de curto prazo, aliado à instabilidade do processo regulatório, induz ou contribui para a sua ineficiência. Trata-se de um sistema com inúmeros interesses e que responde a incentivos, alguns destes atualmente perversos. Será que nos casos citados há um estudo minimamente orientado parareconhecer as consequências destas decisões no médio e longo prazo?
O segundo aspecto diz respeito à atual estruturação e concepção de nosso sistema de saúde. Algumas perguntas muito simples e fundamentais talvez ainda não tenham uma resposta claramente definida. Algumas respostas, embora escritas no papel ou faladas em discursos, não condizem com a prática diária observada. Após 20 anos de SUS e 10 anos de ANS, temos de fato um sistema único de saúde, ou um sistema público e um sistema suplementar que competem desesperadamente por mais recursos? O que caracteriza a designação "sistema suplementar", que hoje possui 41 milhões de beneficiários de planos com assistência médica?
Será que estes 41 milhões de brasileiros pagam adicionalmente por que desejam apenas conforto ou desconfiam do acesso e da qualidade dos serviços prestados pelo SUS? Será que o Estado reconhece de fato suas deficiências e limitações na formulação de políticas públicas e gestão de recursos públicos, ou interessa a manutenção de um ambiente confuso? Ou ainda, qual a razão da existência de planos de saúde há pelo menos meio século? Interessante observar que a contratação dos mesmos foi e tem sido estimulada por grupos organizados de trabalhadores há váriasdécadas.
Hoje mesmo, vale a pena observar os custos do sistema suplementar para os cofres públicos, uma vez que nem os Poderes Executivo, Legislativo ou Judiciário o dispensam. Será que nossos mais altos governantes não deveriam dar exemplo e confiar no SUS? A ausência de respostas a estas perguntas impede um planejamento sério, harmônico e responsável.
O terceiro aspecto considera as causas da atual crise econômica e faz uma analogia à crise do sistema de saúde, já presente e observada em vários países há pelo menos três ou quatro décadas.O Brasil se constitui num caso ilustrativo. Infelizmente presenciamos nesta crise econômica mundial a falência da mão invisível de Adam Smith.
Voltamos a valorizar a teoria econômica de John Maynard Keynes, na qual o Estado deve assumir um papel regulador da economia, sem excessos e/ou intervenções. Para Keynes a presença do "espírito animal" do ser humano justifica tal papel. A ambição, ainsaciabilidade em um ambiente muito complexo, em rápida evolução, com ativos poucos tangíveis, e passível de ser conduzido por interesses específicos, impõe tal regulação.
Este mesmo cenário já caracteriza há alguns anos o sistema de saúde. Investimentos em saúde implicam em retornos futuros. A ciência biológica é, por natureza, incerta, feita de verdades transitórias e com intensa assimetria de informação. É ainda permeada por interesses específicos que se sobrepõem aos interesses coletivos. A regulação do sistema de saúde é, portanto, imprescindível. Para que a regulação aconteça de forma plena e satisfatória, é necessário, além de identificar e reconhecer aonde nós queremos chegar e em que tempo, estabelecer um ambiente de confiança onde regras não sejam mudadas fortuitamente para atender a desejos e pressões de curto prazo.
Por fim, há outras perguntas muito simples e claras que necessitam ser enfrentadas, seriamente discutidas e respondidas de forma responsável. Será que temos hoje condição de oferecer aos brasileiros um sistema de saúde (seja ele qual for) capaz de dar de tudo para todos aqueles que necessitam do sistema de saúde? De fato, qual o atual significado de

universalidade, integralidade e equidade em saúde, num mundo globalizado e com uma enorme velocidade de geração de conhecimentos?
Nosso sistema de saúde, em crise há vários anos, sofre cada dia mais com a indefinição de seus objetivos e com a incapacidade de regulação adequada por parte do Estado. O espírito animal do ser humano, neste caso, já se integrou ao sistema de saúde, um setor ou sistema muito peculiar, que acima de tudo "vende" esperança!

*Marcos Bosi Ferraz é professor e diretor do CPES/Unifesp. Diretor de Economia Médica da Associação Médica Brasileira e autor do livro "Dilemas e Escolhas do Sistema de Saúde"

marcos.ferraz@fleury. com. br