Debate sobre o SUS !

O SUS em construção !!

Nesses últimos anos aprendi durante a luta na construção de um Sistema Único de Saúde (SUS) de qualidade, que temos dois importantes pontos fundamentais a serem enfrentados, de preferência nesse início de governo, tanto no nível estadual, como e principalmente, no nível federal. Um deles, e o mais importante a meu ver, é a questão do seu financiamento, porque não é possível manter a Emenda Constitucional 29 (EC 29) há dez anos sem a sua necessária regulamentação. Esperamos que nossos Deputados Federais e Senadores definam qual vai ser a fonte de financiamento desse sistema que é considerado na teoria, um dos mais bem elaborados projetos de cobertura de saúde do mundo. Importante que se diga que a atual presidente da república tem retomado nos últimos dias a discussão da recriação da Contribuição Social para a Saúde. Mesmo entendendo como uma saída alternativa nesse momento, não vejo como fugir por muito tempo de uma definição de longo prazo, que é os 10% de recursos do orçamento federal. Chega de paliativos!

Os gestores estaduais tanto quanto, e principalmente os gestores municipais, são cobrados em relação ao aumento do financiamento do setor, tendo em vista a duvidosa gestão desses poucos recursos que recebem. Certamente que isso dificulta o avanço das discussões, mas entendo que para termos uma melhor gestão precisamos de mais recursos, mas não podemos negar que precisamos melhorar nossa gestão, fazendo mais com o pouco que recebemos.

Outro pilar no fortalecimento do SUS é o do processo de regionalização do mesmo. A municipalização avançou e avançou muito nesses últimos vinte anos, agora estamos precisamos parar e discutir a regionalização da saúde. Não vejo como obter saídas concretas para os municípios e regiões, se não discutirmos nossos problemas com um olhar de caráter regional. Para isso podemos utilizar como uma importante ferramenta, os Colegiados de Gestão Regional (CGRs), importantes fóruns de discussão em busca de soluções coletivas e solidárias. Nesses colegiados, que são compostos pelos secretários municipais de saúde e representantes da secretaria de estado da saúde, firmamos decisões de interesse coletivos.

São nos colegiados que os técnicos da Secretaria de Estado da Saúde precisam atuar fortemente, contribuindo sobremaneira na construção e articulação de um Pacto pela Saúde. Vivi isso muito intensamente nesses últimos dois anos na região Nordeste e do Planalto Norte de Santa Catarina, quando os vinte e seis municípios que compõem essa região, discutiam a implantação do Projeto de Redes de Atenção à Saúde, projeto esse que conta com o apoio da Secretaria de Estado da Saúde e do Ministério da Saúde. Essa região possui uma diversidade muito grande de realidade. Vai desde os municípios com menos de quatro mil habitantes, como São João do Itaperiú, até município com mais de quinhentos mil habitantes como Joinville.

Gostaria de deixar para uma última reflexão um ponto que parece tem contribuído no afastamento de nossas lideranças políticas na busca de um SUS de qualidade, pois os mesmos e seus servidores tanto dos Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, possuem planos privados de saúde, não utilizam o SUS, e o pior, tendo o financiamento de seus planos privados fortemente ajudado com dinheiro público, ocasionando uma situação dúbia, pois para eles está tudo bem, está tudo resolvido Queria que um importante político desse país precisasse realizar uma ressonância magnética pelo SUS e tivesse que esperar meses a fio para a sua realização. Com certeza teríamos um debate mais acalorado e soluções encontradas em curto prazo de tempo.

Enfim, senti no meu dia-a-dia de trabalho o quanto os prefeitos, os secretários municipais de saúde e suas equipes técnicas, sofrem diariamente na busca de um SUS que responda aos principais anseios de sua população nessa área, pois é na porta deles que a população bate para agilizar aquele exame ou cirurgia que está esperando para resolver ou minorar seu problema de saúde alguns deles há anos. Esses são os verdadeiros heróis da saúde.

Que tal escolher os diretores dos hospitais e gerentes de saúde dessa forma?

Chegou ao meu conhecimento através da Revista Mensal do Conselho Nacional de Secretários de Saúde, uma prática nova que está sendo implantada no Estado do Piauí. A experiência que me chamou a atenção se refere a forma e os critérios que o governo daquele estado definiu para preencher os cargos de segundo e terceiro escalão da Secretaria Estadual de Saúde, principalmente dos diretores dos hospitais públicos e dos gerentes de saúde regionais. Resolvi socializar essa informação em função de que pareceu uma forma mais do que moderna, mas que pode trazer enormes benefícios para a população em geral.

Compreendo que quando a população elege um governador ou um prefeito, elege automaticamente o plano de governo que ele colocou para aprovação dos eleitores. Sendo assim, todos os escalões do governo devem buscar formas de concretizar esse projeto vitorioso nas urnas, em todas as suas áreas, educação, saúde infraestrutura, etc.

A experiência lá implantada se dá inicialmente com a definição dos cargos existentes a serem preenchidos, e automaticamente a abertura de um processo de seleção de projetos para serem executados para os respectivos cargos, contendo minimamente objetivos gerais e específicos, prazos para a concretização dos resultados e principalmente as metas. Esse projeto é claro, tem que ser subordinado ao Plano de Governo vitorioso nas urnas, não pode ser desvinculado em hipótese alguma do mesmo, pois se entende que o alcance das macro políticas de governo, está consubstanciado nesses planos, pois do contrário poderíamos ter diversos projetos cheios de boas intenções mas não vinculados ao projeto político vencedor. Queiramos ou não, quando o candidato a governador ou prefeito se elege, é porque a população aprovou minimamente aquelas propostas durante o período eleitoral.

Fiquei pensando o quanto deixaria o gestor estadual e/ou municipal livres das diversas pressões políticas partidárias de A ou B, sem no mínimo ter uma garantia de que os indicados teriam um projeto de trabalho que venha ao encontro da política que o governador ou prefeito quer ver implantada, e muito menos, teriam a certeza de que o escolhido para o cargo por um determinado partido, tem minimamente competência para assumir as responsabilidades inerentes ao mesmo. Portanto a escolha de projetos garante aos gestores estaduais ou municipais, após um tempo, avaliar se aquele aprovado deve ou não continuar a frente daquele cargo que ele assumiu, deixando assim o governo livre das pressões partidárias, que no fundo tem interesses muito mais coorporativos e mesquinhos do que do próprio interesse do bem estar da população em geral, pois essa população independente do partido do governo, quer resultados concretos, quer dizer, melhoria da qualidade e das condições de vida do município ou do Estado onde moram.

Enfim, fiquei imaginando que essa forma de administrar, traria uma ótica de empresa para a gestão pública que precisa dá RESULSTADOS para seus sócios-proprietários, que no caso dos municípios ou estado....esses sócios são conhecidos como população ( POVO ), deixando os interesses menores de alguns completamente de lado, mas garantindo de uma forma mais efetiva, os sonhos que tantos depositaram nas urnas.

Como serão produzidas as políticas de saúde ?

Perguntas: Como serão produzidas as políticas de saúde?

Laura Camargo Macruz Feuerwerker, profa. adjunta da Faculdade de Saúde Pública da USP

Apesar de a descentralização e a participação democrática serem princípios do SUS, previstos até constitucionalmente, os avanços na formulação democrática e participativa das políticas tem sido muito limitados.

O peso do Ministério da Saúde, em função também de sua capacidade de aportes financeiros, tem sido desproporcional em relação aos demais gestores, principalmente em relação aos gestores municipais na formulação das políticas. Na prática, resta aos municípios implementar as políticas nacionais, tendo ainda que fazê-lo driblando o filtro das secretarias estaduais. Então há desequilíbrio entre gestores – o que é grave, considerando a extrema heterogeneidade e diversidade de necessidades existente no país. E isso tudo, apesar da Tripartite e do Pacto Pela Saúde. Gestores municipais precisam de apoio inclusive para ampliar sua capacidade de formulação local!!! Os CGRs precisam de apoio ativo para cumprirem seu papel!!

Mas as políticas de saúde precisam ser formuladas e implementadas não somente com base na atuação dos gestores!! O diálogo direto com trabalhadores da saúde, movimentos sociais (não só os populares, mas também o de residentes, o estudantil, o de mulheres etc.), instituições de ensino e outros atores políticos é fundamental. A política nacional de AIDS é uma demonstração de que essa amplitude de diálogo na formulação e na implementação agrega potência e capilaridade a uma política! Devemos aprender com essa experiência!!!

Definitivamente não basta imaginar que o precário diálogo com os espaços de controle social seja suficiente para garantir porosidade e capilaridade!!!
Democracia também se constroi em cima de temas e agendas concretas que convocam, que interessam e mobilizam. Por exemplo, a produção da gestão do cuidado em saúde pode ser espaço precioso de construção compartilhada (incluindo também trabalhadores e usuários na produção das políticas no cotidiano). Integralidade não se produz por decreto, requer gestão cotidiana e sua produção precisa ocupar um lugar mais evidente dentro das agendas da gestão. Poderia ser uma das vertentes estrutrantes da construção das redes de atenção e das regiões de saúde! É o eixo estruturante da educação permanente em saúde! É o eixo estruturante de uma agenda de transformação da formação!

Democratizar também significa investir e apostar no fortalecimento e na ampliação da capacidade de formulação e vocalização dos diferentes atores sociais!!!

Sem essa radical democratização na produção e implementação das políticas o SUS não vai se fortalecer como precisa!

Sem essa construção da democracia no cotidiano não avançamos na qualificação da atenção à saúde!

E não ganhamos a legitimidade que precisamos conquistar junto à população!

Então, reafirmo a questão: o Ministério da Saúde propõe-se a cumprir esse papel de abrir-se ao diálogo e ã negociação mais ampla na formulação e implementação das políticas de saúde?

A saúde no Brasil e o SUS no novo governo....

No momento em que se forma a equipe do novo governo, manifestamos nossa preocupação com os destinos da saúde no Brasil. Nesses mais de 20 anos da Constituição de 1988 e do SUS, o direito à saúde tem sido violado, postergado e utilizado como artifício para favorecer interesses particulares, sejam eles político-partidários, do mercado, ou mesmo de gestores públicos.

Em reunião noticiada na mídia, 25 médicos “aproveitaram” a ida da presidente a sua consulta regular para falar dos problemas da saúde. Foi uma atitude no mínimo antiética, porque a posição médica foi usada para apresentar opiniões e propostas em um momento de fragilidade de qualquer indivíduo, quando ele é um paciente. Essa é uma entre as várias conexões que temos presenciado na formação do novo governo. Contudo, é preciso que as autoridades eleitas ultrapassem os limites dos inúmeros interesses e negociações ao seu redor e ouçam os anseios e o sofrimento da maioria dos cidadãos brasileiros, relembrando a posição da Sociedade, marcada na Constituição Cidadã de 1988.

A situação da saúde no Brasil é gravíssima. A saúde é ineficaz, de baixa qualidade e penaliza diariamente a população. Os sucessivos governos a defendem, mas a tratam como despesa e como problema. O novo governo tem defendido que quer crescimento econômico associado ao desenvolvimento social. Entretanto, desenvolvimento social não se resume a renda e consumo. Como usufruir dos benefícios do crescimento sem saúde?

As propostas apresentadas durante a campanha da presidente eleita, como a expansão da rede através das Upas, estão longe de resolver o problema. O que o governo vai fazer para resolver as filas, a precária infraestrutura da rede pública, o mau atendimento, a falta de acesso a medicamentos, a falta de atenção básica, a falta de profissionais habilitados, a precarização do trabalho? Esses não são problemas localizados e não podem ser resolvidos de forma isolada. É preciso uma estratégia nacional, organizada e integrada entre os níveis de governo.

O principal problema, já reconhecido pela presidente, é a falta de recursos. O gasto público em saúde é muito baixo (menos de US$ 350 per capita – inferior a Argentina, Uruguai, Chile, Costa Rica e Panamá). Do total de gastos em saúde, menos de 50% são públicos. São números muito abaixo daqueles dos países que tem sistemas similares ao SUS, inclusive na América Latina. Se o governo, em tempos de ampliação do papel do Estado, não aumentou os recursos para a saúde, é preocupante como ficaremos agora, quando os ortodoxos falam em corte de gastos e ajuste fiscal.

Saúde não é gasto, é investimento. O governo federal vem reduzindo sua participação nos gastos em saúde, comprometendo o financiamento do SUS. É preciso aprovar a regulamentação da PEC 29 e garantir recursos mínimos e regulares para a saúde, principalmente do nível federal e dos estados. É preciso acabar com a DRU (Desvinculação dos recursos da União) para a saúde, assim como já se decidiu fazer com a educação, permitindo o aumento de recursos. É preciso fazer valer a cobrança do ressarcimento ao SUS pelos planos de saúde, que se arrasta há anos. É preciso rever os subsídios ao pagamento de planos privados. Porque o Estado pode subsidiar o pagamento de planos de saúde da classe média e alta permitindo o desconto no Imposto de Renda e não pode aumentar os recursos para a saúde? Não será mais racional e eficiente investir na saúde de todos do que nos planos privados de 20% da população?

A experiência internacional demonstra que os melhores indicadores de saúde estão nos países onde foram construídos sistemas universais, públicos e com recursos fiscais. Esses sistemas oferecem mais saúde por menos dinheiro, porque se baseiam em objetivos estritamente coletivos, e não são capturados pelos interesses de mercado. Por outro lado, onde prevalecem os interesses de mercado, a saúde é pobre, mesmo que os gastos sejam vultosos. Vale o caso exemplar dos Estados Unidos. A presença forte do Estado não significa eliminar ou subjugar o mercado, mas sim separá-los de fato. Recursos públicos devem ser usados somente, e tão somente, para objetivos públicos.

A saúde no Brasil está profunda e perigosamente privatizada, e esse é um dos motivos pelos quais ela não avança. E o mais dramático é que sua privatização tem sido feita a expensas da defesa de seu funcionamento. Isso precisa mudar com urgência. Instalou-se no Brasil um discurso catastrófico de que o SUS é inviável como previsto e, “como todos nós defendemos o SUS”, a forma de garanti-lo é repassar serviços integrais ao setor privado, sob a alegação de que contratos estão sendo firmados e fiscalizados. Esse discurso e sua prática encobrem uma rede complexa de interesses de empresas, fornecedores e profissionais, do setor público, filantrópico e privado, intermediados por negociações de toda ordem, que tiram dos gestores públicos qualquer controle sobre a atenção à saúde dos cidadãos. O governo precisa auscultar a sociedade, as centenas de movimentos sociais em saúde do país, que vêm denunciando a falsidade desses serviços. São ineficazes, discriminam os pobres, usam os recursos do SUS para, dentro dos serviços, atender pacientes de planos de saúde, pagam mal e submetem profissionais a condições precárias de trabalho, prejudicando o atendimento. O governo precisa realizar uma avaliação criteriosa das iniciativas de repasse ao setor privado, como OSSs, OSCIPS, cooperativas, etc, e verá que elas não estão garantindo mais saúde à população. O aumento da cobertura é apenas um indicador de melhoria dos serviços, mas de nada vale se o serviço é uma porta a mais, sem resolutividade. Minam-se os recursos públicos, sem garantir mais saúde.

A saúde no Brasil não precisa de mais privado, e sim de mais Estado. Assim como o Estado assume o papel de garantir o interesse público no pré-sal, deveria fazer o mesmo no caso da saúde. Um Estado que recupere o lugar da saúde no desenvolvimento nacional, articulando-a com as políticas de Seguridade Social e com outras políticas afins, como a de meio ambiente. Um Estado que fortaleça a cidadania e que seja capaz de chegar com eficiência e qualidade a todos os cidadãos.

A saúde universal e pública não é um mero discurso, nem uma fantasia ideológica. É uma das experiências mais concretas e bem-sucedidas que a sociedade contemporânea construiu. O Brasil trilhou esse caminho, falta agora acertar o passo, aprofundando e ampliando esse caminho para todo o Brasil e todos os brasileiros. Governo e sociedade precisam levar a sério um debate urgente sobre a saúde que queremos.

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes)

Um subministério faz mal à saúde

Ligia Bahia, professora do IESC/UFRJ. Publicado à pedido do CEBES


Seria incorreto medir o potencial de cumprimento da promessa de conduzir o Brasil para “uma saúde de primeiro mundo”, feita pela futura presidente, apenas pelo tamanho e a natureza de dois recentes eventos dedicados a debater os destinos do Ministério da Saúde. Mas parece imprudente deixá-los de lado, já que a divulgação de ambos se deveu precipuamente ao comparecimento de Dilma Rousseff, dos possíveis candidatos a ministro da Saúde e seus apoiadores. Houve um esforço para construir consensos e dar voz àqueles que poderão contribuir e se responsabilizarão por traçar minuciosamente a rota que conduzirá o país ao destino anunciado.

A primeira reunião, de caráter mais restrito, foi organizada por médicos, de um grande hospital filantrópico paulista responsável pelo atendimento do atual presidente, do vice-presidente e da próxima presidente. A segunda, convocada por membros da equipe de transição, ocorreu em Brasília. Esta contou com a participação do ministro Temporão, do ex-ministro Jatene, proprietários e executivos de estabelecimentos hospitalares, entre os quais integrantes do encontro anterior, de empresas de planos e seguros de saúde e da indústria farmacêutica. Como as notícias sobre ambas enfatizaram mais os personagens do que as ideias, ficou a impressão que a boa performance do Ministério da Saúde dependerá antes da atuação do elenco, especialmente do protagonista, do que da qualidade do script.

Possivelmente, as luzes jogadas sobre os nomes para ministro da Saúde e respectivas vinculações, pessoais e político-partidárias, dos mais cotados com os influentes reorganizadores do diagrama do poder, ofuscaram interpretações acessórias sobre os encontros. Faltou saber quais são as alternativas para equacionar e redirecionar os rumos do sistema de saúde. Não vieram a público as respostas às incógnitas relacionadas com as definições de como, quando e quem resolverá os problemas que impedem nossa aproximação a uma saúde de “primeiro mundo”.

Coletar declarações de colaboradores para resolução dos problemas de saúde de segmentos diretamente envolvidos com a prestação de serviços de saúde é um passo importante. Mas a maior aproximação desses agentes e seus interesses aos centros decisórios do governo não garante melhores níveis de saúde. As virtudes para efetivar direitos universais à população não são necessariamente as mesmas requeridas para a conquista de espaços de poder.

Assim, os esforços reunidos até aqui, ainda que bem intencionados, parecem insuficientes para deslocar o Ministério da Saúde da periferia do núcleo de governo. As declarações dos futuros governantes sobre a inexistência de recursos financeiros adicionais e o confinamento da política de saúde ao perímetro restrito de uma coalizão interna ao setor inviabilizarão mudanças estruturantes. Se não forem devidamente filtrados e projetados para um horizonte mais amplo, o atendimento de interesses financeiros e comerciais dos vendedores de insumos e serviços e demandas corporativistas seguirão interditando o direcionamento democrático e republicano da política de saúde. Quem pretende obter uma “saúde de primeiro mundo” não pode prescindir da inclusão de segmentos que vocalizam valores igualitários nas arenas decisórias. Fóruns especializados e acanhados estimulam a circulação colateral de pactos privados e privatizantes.

Estudos realizados em países europeus e nos EUA admitem que o estado de saúde das populações depende de investimentos setoriais. Um incremento de 10% na esperança de vida ao nascer acompanha-se de um aumento de 0,3 a 0,5 pontos na taxa de crescimento da economia. Reconhece-se ainda os relevantes efeitos das atividades produtivas da saúde, especialmente pesquisa e desenvolvimento de ciência e tecnologia. Assim, a organização de sistemas de saúde de “primeira” mantém-se associada ao sentido da dinâmica econômica. Os gastos sociais não são considerados antagônicos à modernização e ao desenvolvimento. No Brasil, os avisos sobre os cortes de gastos e o abandono das tentativas de ressuscitar a CPMF irão dificultar muito o pagamento da promessa da presidente. Porém, não existe uma única alternativa de saída. Os atuais constrangimentos orçamentários não justificam a desoneração do governo da tarefa de imprimir direção política ao sistema de saúde brasileiro e muito menos transformar o dito no não dito. Os obstáculos para obter recursos financeiros não são exatamente da mesma ordem daqueles concernentes à mobilização política. A instituição encarregada de liderar a marcha para a “saúde de primeira” não pode ser um ministério de segunda.

Uma agenda estratégica para a saúde no Brasil !

UMA AGENDA ESTRATÉGICA PARA A SAÚDE NO BRASIL

ASS: ABRASCO – CEBES – REDE UNIDA – CONASEMS – CONASS – SBSFC – APSP

Em 22 anos de SUS, foram muitos os avanços nas políticas de saúde. Esses avanços, contudo, não escondem as dificuldades que ameaçam a própria manutenção das conquistas. Ninguém desconhece que, nas condições atuais, há limitações importantes à efetivação dos princípios e das diretrizes do Sistema Único de Saúde.

O principal obstáculo a ser superado é político. Os sinais sobre a via de integração e proteção social ainda não são suficientemente claros. Ora acena-se em direção aos modelos universalizantes, ora no sentido da adoção de políticas de saúde focalizadas, para quem não tem cobertura de planos e seguros privados de saúde. Hoje, as ambigüidades subjacentes às relações entre desenvolvimento econômico e social e a política de saúde impõem desafios renovados ao Brasil. O país vive uma nova conjuntura com taxas de crescimento econômico sustentadas, uma composição demográfica em que é elevada a proporção da população economicamente ativa e o incremento dos empregos formais fixa a perspectiva de mobilidade social conjugada à melhor distribuição da riqueza. Neste contexto, é imprescindível remover obstáculos estruturais à efetivação do SUS e da Reforma Sanitária Brasileira.

Destacam-se, entre esses obstáculos, as estreitas e iníquas bases de financiamento das ações e dos serviços públicos de saúde. Enquanto o investimento per capita do SUS foi de R$ 449,93, em 2009, o sistema de assistência médica supletiva despendeu R$ 1.512,00 por usuário. Esses valores são ainda mais contrastantes quando se leva em conta que cerca de 60% dos gastos públicos são destinados à assistência médico-hospitalar e os 40% restantes aplicados em ações essenciais de saúde pública para toda a população. Se, em termos de proporção do PIB, os gastos em saúde já alcançam cerca de 8,5% - e parece razoável, de acordo com as experiências dos países com melhores sistemas de proteção social, um aumento até 10% -, a proporção dos gastos públicos em saúde não ultrapassa 4% do PIB, o que é, segundo as mesmas experiências, extremamente pouco.

Em segundo lugar, vem a questão da relação público-privado na saúde. Está claro que a segmentação da atenção à saúde dos brasileiros avança celeremente: é grande o risco de consolidação de um apartheid no sistema de saúde, no qual os ricos e os remediados utilizam serviços privados, razoavelmente financiados, em parte com subsídios públicos, enquanto os pobres utilizam serviços públicos, nitidamente sub-financiados. É preciso cessar os fluxos que transferem recursos públicos para as redes de mercantilização e financeirização da saúde, atendendo aos interesses de empresas de planos e seguros privados e de fabricantes de insumos, notadamente grandes empresas estrangeiras. No que toca à regulação do setor privado, tem sido visível e preocupante a incapacidade do Estado – seja através da administração direta (Ministérios e Secretarias de Saúde), seja através da Agência Nacional de Saúde Suplementar – de assegurar que as operadoras e os prestadores de serviços atuem dentro dos limites do respeito ao interesse público.

Outra questão quanto à relação público-privada se refere aos benefícios fiscais e creditícios que detém o setor privado filantrópico ou de excelência, que aprofunda a segmentação dos serviços, resultando em discriminação e ineficiência. Grandes hospitais e centros clínicos e de apoio diagnóstico e terapêutico, inclusive públicos, adotam portas de entrada duplas, ao atender com padrões diferentes usuários do SUS e de planos privados, enfraquecendo a possibilidade de formação de redes integradas de serviços saúde. É socialmente iníquo, sanitariamente ineficaz e economicamente insustentável oferecer saúde à população através de planos privados que organizam o acesso aos serviços de saúde com base na capacidade de pagamento e não na necessidade de cuidados.

Em terceiro lugar, o SUS deve assegurar aos trabalhadores da saúde condições adequadas ao exercício de suas atividades. Considerando que se trata de uma política de Estado, é inadmissível a falta de estabilidade do quadro de pessoal da saúde, o que compromete a continuidade dos programas de saúde e, sobretudo, a criação de vínculos duradouros entre as equipes de saúde e as comunidades às quais devem servir.

Em quarto lugar, há os problemas de gestão e organização do sistema e dos estabelecimentos de saúde, especialmente relacionados à pessoal, à compra de bens e serviços e à qualidade das ações de saúde. Neste aspecto, seguem abertos os debates e as experiências sobre organizações sociais ou fundações estatais, com relatos contraditórios acerca da sua efetividade, da qualidade do uso de recursos e da garantia do interesse público.

Outra parte dos problemas de gestão se atém à incipiente profissionalização dos quadros gestores, problema relacionado ainda à política de pessoal e ao uso político-partidário dos cargos de direção e assessoramento.

Em quinto lugar, o modelo de atenção à saúde do SUS, com predomínio de práticas individualistas, biologicistas, curativistas e hospitalocêntricas, se contrapõe à efetivação do princípio da integralidade, mesmo com a ampliação da cobertura da atenção primária. A explicação das dificuldades de transformação das práticas de atenção reside, certamente, no padrão de relacionamento e atuação do complexo econômico-industrial da saúde, ou mais precisamente, nos interesses econômicos dos produtores e fornecedores de insumos – medicamentos e equipamentos médico-hospitalares. Na sua atual configuração, o complexo econômico da saúde negligencia o investimento em tecnologias de promoção da saúde e prefere reproduzir e expandir a lógica de atendimento sintomático e curativo, baseado no consumo de procedimentos.

Ademais, a rede de serviços de saúde precisa ser ampliada desde uma perspectiva conceitual, orientada para a articulação com as demais redes sociais, valorizando as características sócio-demográficas, culturais e epidemiológicas da população. Ao mesmo tempo em que oferta serviços e ações de qualidade, com ambientação e infraestrutura funcional e atualizada.

A implantação acelerada de novas unidades de atenção primária de saúde, particularmente através da estratégia de saúde da família, é um requisito essencial para viabilizar a efetividade e a eficiência do SUS. Além da rede básica de saúde, o SUS precisa priorizar a ampliação e a qualificação de serviços especializados ambulatoriais e hospitalares, tanto próprios, quanto contratados.

Por último, mas não menos importante, a valorização negativa atribuída ao SUS desde os quadros dirigentes do país até as entidades de representação da sociedade civil reflete-se nas possibilidades de avanços da saúde. A inovadora estrutura de controle social – conferências e conselhos –, consagrada legalmente, não tem sido capaz de assegurar um debate substantivo sobre as políticas de saúde e os rumos do SUS. Ao contrário, questões corporativas e paroquiais têm dominado a pauta de discussões. Na melhor das hipóteses, certas questões centrais, como a do subfinanciamento, são discutidas, mas sempre em uma perspectiva conjuntural. Ainda em relação ao controle social, o papel da mídia precisa ser melhor discutido.

Estas são as questões centrais a serem enfrentadas. As propostas de políticas de saúde não podem ser reduzidas ao seu escopo setorial, enfraquecendo a sua potência transformadora da realidade social.

O momento eleitoral deveria servir para o aprofundamento do debate sobre os rumos das políticas de saúde junto ao conjunto da população. Infelizmente, predominaram as propostas pontuais, determinadas antes pelas estratégias de marketing eleitoral do que pela consistência técnica e política (de política como policy e não politics).

Passadas as eleições, está nas mãos do novo governo a responsabilidade de apresentar proposições mais concretas de ações governamentais, mantendo sempre a postura democrática de diálogo com as entidades representativas da sociedade civil organizada, que, no setor da saúde, tem forte tradição participativa.

Dentro desta postura e buscando honrar esta tradição, a Abrasco, o Cebes, a Rede Unida e Conasems tomam a iniciativa de apresentar à consideração da presidente eleita e de sua equipe de transição, propostas que visam a enfrentar os problemas de caráter estrutural, e não apenas conjuntural, do sistema de saúde brasileiro:

a) Financiamento da saúde: avançar, nos quatro anos de governo, até alcançar a aplicação de 10% do PIB no setor da saúde, sendo cerca 75% de recursos públicos. De imediato, buscar a aprovação no Congresso Nacional de lei que regulamente a EC-29 e assegure fontes estáveis e suficientes de financiamento, incluindo o fim da incidência da Desvinculação de Recursos da União sobre o orçamento da saúde.

b) Regulação do setor privado: garantir a capacidade de intervenção da Agência Nacional de Saúde Suplementar, orientada pelo interesse público. Ao longo dos quatro anos de governo, para eliminar os subsídios públicos aos planos e seguros privados de saúde, incluindo aqueles do funcionalismo público, nas três esferas de governo. Além disso, nos futuros processos de contratualização, considerando valores justos de remuneração, os serviços filantrópicos, se desejarem continuar mantendo os benefícios e as renúncias fiscais a que têm direito, deverão realizar atendimento exclusivo ao SUS. Os serviços que não optarem pela vocação pública deverão buscar no mercado regulado da saúde suplementar a realização de seu capital.

c) Política de gestão do trabalho em saúde: valorizar o trabalho em saúde, eliminando a precarização, adotando parâmetros nacionais de cargos, carreiras e vencimentos para os trabalhadores da saúde e assegurando o co-financiamento das políticas de gestão do trabalho pelas três esferas de governo. É preciso preservar, expandir e organizar ações vigorosas de educação permanente em todos os âmbitos do sistema, desenvolvendo as parcerias e os dispositivos necessários. Ademais, é fundamental intensa articulação entre as políticas de saúde, educação e ciência e tecnologia para suprir as necessidades estruturais de profissionais de saúde no SUS, aproximar o perfil e a distribuição das ofertas de formação, bem como a produção de conhecimento em relação às necessidades de saúde da população e de organização dos serviços.

d) Modelos de gestão pública: fortalecer a capacidade gerencial do Ministério da Saúde e os processos de coordenação interfederativa, contemplando metas de elevação da qualidade e da efetividade das respostas das instituições de saúde. Ademais, avançar na implantação de modelos próprios para a gestão da saúde, que assegurem a efetividade e a qualidade dos serviços, preservando o seu caráter público e superando a lógica fragmentada e dispersa do planejamento e da tomada de decisão no SUS. Concretamente, é preciso (1) valorizar o critério de qualidade técnica, assim como o encurtamento de prazos nos processos licitatórios para contratação de serviços ou compra de bens, buscando relações de custo-efetividade; e (2) adotar mecanismos de responsabilização de gestores, profissionais e técnicos quanto ao desempenho dos serviços de saúde. Está clara a necessidade de alterações na legislação referente à administração pública da saúde que garantam autonomia administrativa, orçamentária e financeira para os serviços e as redes regionalizadas de atenção à saúde e fortaleçam os mecanismos de coordenação.

e) Modelos de atenção à saúde: fortalecer e expandir as estratégias de promoção da integralidade e da universalidade da atenção à saúde por meio da configuração de redes de atenção organizadas regionalmente em consonância com a situação de saúde, assegurando o financiamento para intervir na gestão do quotidiano dos serviços e assegurar a qualificação e a flexibilização da oferta, de acordo com as diferentes realidades locais.

f) Desenvolvimento tecnológico e inovação em saúde: buscar a articulação entre as políticas de saúde, de ciência e tecnologia e de indústria e comércio de modo a proporcionar ao SUS os insumos necessários ao enfrentamento dos problemas de saúde dos brasileiros. Um passo concreto pode ser dado com a adoção de incentivos financeiros, via acesso privilegiado às compras públicas ou via outros meios, à indústria nacional, especialmente aos seus setores mais inovadores, que priorizam a realização de investimentos em tecnologias que atendam as prioridades sanitárias.

g) Controle e participação social: valorizar os movimentos sociais, acatando as deliberações políticas dos fóruns legítimos de participação como as Conferências e Conselhos de Saúde. Priorizar a saúde na agenda do governo federal e apresentar à sociedade os seus principais dilemas buscando no debate organizado da XIV Conferência Nacional de Saúde os encaminhamentos e consensos democraticamente construídos. As estruturas de governo devem estabelecer estratégias de comunicação que levem as questões da saúde e seus encaminhamentos ao conjunto da sociedade, valorizando sua participação das soluções.

Ao apresentar estas propostas, as entidades do Movimento da Reforma Sanitária, abaixo-assinadas, se baseiam na noção de justiça social, ainda que buscando serem pragmáticas. Consciente dos enormes desafios do país, em particular, no setor da saúde, nos propomos a realizar uma interlocução permanente com o governo federal buscando ampliar as fronteiras de democratização no Brasil para garantir não apenas os direitos civis e políticos, mas também os direitos sociais e ambientais a toda a população.

Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco)

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes)

Rede Unida

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems)

Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)

Associação Paulista de Saúde Pública (APSP)

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC)

Uma agenda estratégica para a saúde no Brasil !

Em 22 anos de SUS, foram muitos os avanços nas políticas de saúde. Esses avanços, contudo, não escondem as dificuldades que ameaçam a própria manutenção das conquistas. Ninguém desconhece que, nas condições atuais, há limitações importantes à efetivação dos princípios e das diretrizes do Sistema Único de Saúde.

O principal obstáculo a ser superado é político. Os sinais sobre a via de integração e proteção social ainda não são suficientemente claros. Ora acena-se em direção aos modelos universalizantes, ora no sentido da adoção de políticas de saúde focalizadas, para quem não tem cobertura de planos e seguros privados de saúde. Hoje, as ambigüidades subjacentes às relações entre desenvolvimento econômico e social e a política de saúde impõem desafios renovados ao Brasil. O país vive uma nova conjuntura com taxas de crescimento econômico sustentadas, uma composição demográfica em que é elevada a proporção da população economicamente ativa e o incremento dos empregos formais fixa a perspectiva de mobilidade social conjugada à melhor distribuição da riqueza. Neste contexto, é imprescindível remover obstáculos estruturais à efetivação do SUS e da Reforma Sanitária Brasileira.

Destacam-se, entre esses obstáculos, as estreitas e iníquas bases de financiamento das ações e dos serviços públicos de saúde. Enquanto o investimento per capita do SUS foi de R$ 449,93, em 2009, o sistema de assistência médica supletiva despendeu R$ 1.512,00 por usuário. Esses valores são ainda mais contrastantes quando se leva em conta que cerca de 60% dos gastos públicos são destinados à assistência médico-hospitalar e os 40% restantes aplicados em ações essenciais de saúde pública para toda a população. Se, em termos de proporção do PIB, os gastos em saúde já alcançam cerca de 8,5% - e parece razoável, de acordo com as experiências dos países com melhores sistemas de proteção social, um aumento até 10% -, a proporção dos gastos públicos em saúde não ultrapassa 4% do PIB, o que é, segundo as mesmas experiências, extremamente pouco.

Em segundo lugar, vem a questão da relação público-privado na saúde. Está claro que a segmentação da atenção à saúde dos brasileiros avança celeremente: é grande o risco de consolidação de um apartheid no sistema de saúde, no qual os ricos e os remediados utilizam serviços privados, razoavelmente financiados, em parte com subsídios públicos, enquanto os pobres utilizam serviços públicos, nitidamente sub-financiados. É preciso cessar os fluxos que transferem recursos públicos para as redes de mercantilização e financeirização da saúde, atendendo aos interesses de empresas de planos e seguros privados e de fabricantes de insumos, notadamente grandes empresas estrangeiras. No que toca à regulação do setor privado, tem sido visível e preocupante a incapacidade do Estado – seja através da administração direta (Ministérios e Secretarias de Saúde), seja através da Agência Nacional de Saúde Suplementar – de assegurar que as operadoras e os prestadores de serviços atuem dentro dos limites do respeito ao interesse público.

Outra questão quanto à relação público-privada se refere aos benefícios fiscais e creditícios que detém o setor privado filantrópico ou de excelência, que aprofunda a segmentação dos serviços, resultando em discriminação e ineficiência. Grandes hospitais e centros clínicos e de apoio diagnóstico e terapêutico, inclusive públicos, adotam portas de entrada duplas, ao atender com padrões diferentes usuários do SUS e de planos privados, enfraquecendo a possibilidade de formação de redes integradas de serviços saúde. É socialmente iníquo, sanitariamente ineficaz e economicamente insustentável oferecer saúde à população através de planos privados que organizam o acesso aos serviços de saúde com base na capacidade de pagamento e não na necessidade de cuidados.

Em terceiro lugar, o SUS deve assegurar aos trabalhadores da saúde condições adequadas ao exercício de suas atividades. Considerando que se trata de uma política de Estado, é inadmissível a falta de estabilidade do quadro de pessoal da saúde, o que compromete a continuidade dos programas de saúde e, sobretudo, a criação de vínculos duradouros entre as equipes de saúde e as comunidades às quais devem servir.

Em quarto lugar, há os problemas de gestão e organização do sistema e dos estabelecimentos de saúde, especialmente relacionados à pessoal, à compra de bens e serviços e à qualidade das ações de saúde. Neste aspecto, seguem abertos os debates e as experiências sobre organizações sociais ou fundações estatais, com relatos contraditórios acerca da sua efetividade, da qualidade do uso de recursos e da garantia do interesse público.

Outra parte dos problemas de gestão se atém à incipiente profissionalização dos quadros gestores, problema relacionado ainda à política de pessoal e ao uso político-partidário dos cargos de direção e assessoramento.

Em quinto lugar, o modelo de atenção à saúde do SUS, com predomínio de práticas individualistas, biologicistas, curativistas e hospitalocêntricas, se contrapõe à

efetivação do princípio da integralidade, mesmo com a ampliação da cobertura da atenção primária. A explicação das dificuldades de transformação das práticas de atenção reside, certamente, no padrão de relacionamento e atuação do complexo econômico-industrial da saúde, ou mais precisamente, nos interesses econômicos dos produtores e fornecedores de insumos – medicamentos e equipamentos médico-hospitalares. Na sua atual configuração, o complexo econômico da saúde negligencia o investimento em tecnologias de promoção da saúde e prefere reproduzir e expandir a lógica de atendimento sintomático e curativo, baseado no consumo de procedimentos.

Ademais, a rede de serviços de saúde precisa ser ampliada desde uma perspectiva conceitual, orientada para a articulação com as demais redes sociais, valorizando as características sócio-demográficas, culturais e epidemiológicas da população. Ao mesmo tempo em que oferta serviços e ações de qualidade, com ambientação e infraestrutura funcional e atualizada.

A implantação acelerada de novas unidades de atenção primária de saúde, particularmente através da estratégia de saúde da família, é um requisito essencial para viabilizar a efetividade e a eficiência do SUS. Além da rede básica de saúde, o SUS precisa priorizar a ampliação e a qualificação de serviços especializados ambulatoriais e hospitalares, tanto próprios, quanto contratados.

Por último, mas não menos importante, a valorização negativa atribuída ao SUS desde os quadros dirigentes do país até as entidades de representação da sociedade civil reflete-se nas possibilidades de avanços da saúde. A inovadora estrutura de controle social – conferências e conselhos –, consagrada legalmente, não tem sido capaz de assegurar um debate substantivo sobre as políticas de saúde e os rumos do SUS. Ao contrário, questões corporativas e paroquiais têm dominado a pauta de discussões. Na melhor das hipóteses, certas questões centrais, como a do subfinanciamento, são discutidas, mas sempre em uma perspectiva conjuntural. Ainda em relação ao controle social, o papel da mídia precisa ser melhor discutido.

Estas são as questões centrais a serem enfrentadas. As propostas de políticas de saúde não podem ser reduzidas ao seu escopo setorial, enfraquecendo a sua potência transformadora da realidade social.

O momento eleitoral deveria servir para o aprofundamento do debate sobre os rumos das políticas de saúde junto ao conjunto da população. Infelizmente, predominaram as propostas pontuais, determinadas antes pelas estratégias de marketing

eleitoral do que pela consistência técnica e política (de política como policy e não politics).

Passadas as eleições, está nas mãos do novo governo a responsabilidade de apresentar proposições mais concretas de ações governamentais, mantendo sempre a postura democrática de diálogo com as entidades representativas da sociedade civil organizada, que, no setor da saúde, tem forte tradição participativa.

Dentro desta postura e buscando honrar esta tradição, a Abrasco, o Cebes, a Rede Unida e Conasems tomam a iniciativa de apresentar à consideração da presidente eleita e de sua equipe de transição, propostas que visam a enfrentar os problemas de caráter estrutural, e não apenas conjuntural, do sistema de saúde brasileiro:

a) Financiamento da saúde: avançar, nos quatro anos de governo, até alcançar a aplicação de 10% do PIB no setor da saúde, sendo cerca 75% de recursos públicos. De imediato, buscar a aprovação no Congresso Nacional de lei que regulamente a EC-29 e assegure fontes estáveis e suficientes de financiamento, incluindo o fim da incidência da Desvinculação de Recursos da União sobre o orçamento da saúde.

b) Regulação do setor privado: garantir a capacidade de intervenção da Agência Nacional de Saúde Suplementar, orientada pelo interesse público. Ao longo dos quatro anos de governo, para eliminar os subsídios públicos aos planos e seguros privados de saúde, incluindo aqueles do funcionalismo público, nas três esferas de governo. Além disso, nos futuros processos de contratualização, considerando valores justos de remuneração, os serviços filantrópicos, se desejarem continuar mantendo os benefícios e as renúncias fiscais a que têm direito, deverão realizar atendimento exclusivo ao SUS. Os serviços que não optarem pela vocação pública deverão buscar no mercado regulado da saúde suplementar a realização de seu capital.

c) Política de gestão do trabalho em saúde: valorizar o trabalho em saúde, eliminando a precarização, adotando parâmetros nacionais de cargos, carreiras e vencimentos para os trabalhadores da saúde e assegurando o co-financiamento das políticas de gestão do trabalho pelas três esferas de governo. É preciso preservar, expandir e organizar ações vigorosas de educação permanente em todos os âmbitos do sistema, desenvolvendo as parcerias e os dispositivos necessários. Ademais, é fundamental intensa articulação entre as políticas de saúde, educação e ciência e tecnologia para suprir as necessidades estruturais de profissionais de saúde no SUS, aproximar o perfil e a distribuição das ofertas de formação, bem como a produção de

conhecimento em relação às necessidades de saúde da população e de organização dos serviços. Ocultar tudo

d) Modelos de gestão pública: fortalecer a capacidade gerencial do Ministério da Saúde e os processos de coordenação interfederativa, contemplando metas de elevação da qualidade e da efetividade das respostas das instituições de saúde. Ademais, avançar na implantação de modelos próprios para a gestão da saúde, que assegurem a efetividade e a qualidade dos serviços, preservando o seu caráter público e superando a lógica fragmentada e dispersa do planejamento e da tomada de decisão no SUS. Concretamente, é preciso (1) valorizar o critério de qualidade técnica, assim como o encurtamento de prazos nos processos licitatórios para contratação de serviços ou compra de bens, buscando relações de custo-efetividade; e (2) adotar mecanismos de responsabilização de gestores, profissionais e técnicos quanto ao desempenho dos serviços de saúde. Está clara a necessidade de alterações na legislação referente à administração pública da saúde que garantam autonomia administrativa, orçamentária e financeira para os serviços e as redes regionalizadas de atenção à saúde e fortaleçam os mecanismos de coordenação.

e) Modelos de atenção à saúde: fortalecer e expandir as estratégias de promoção da integralidade e da universalidade da atenção à saúde por meio da configuração de redes de atenção organizadas regionalmente em consonância com a situação de saúde, assegurando o financiamento para intervir na gestão do quotidiano dos serviços e assegurar a qualificação e a flexibilização da oferta, de acordo com as diferentes realidades locais.

f) Desenvolvimento tecnológico e inovação em saúde: buscar a articulação entre as políticas de saúde, de ciência e tecnologia e de indústria e comércio de modo a proporcionar ao SUS os insumos necessários ao enfrentamento dos problemas de saúde dos brasileiros. Um passo concreto pode ser dado com a adoção de incentivos financeiros, via acesso privilegiado às compras públicas ou via outros meios, à indústria nacional, especialmente aos seus setores mais inovadores, que priorizam a realização de investimentos em tecnologias que atendam as prioridades sanitárias.

g) Controle e participação social: valorizar os movimentos sociais, acatando as deliberações políticas dos fóruns legítimos de participação como as Conferências e Conselhos de Saúde. Priorizar a saúde na agenda do governo federal e apresentar à sociedade os seus principais dilemas buscando no debate organizado da XIV Conferência Nacional de Saúde os encaminhamentos e consensos democraticamente construídos. As estruturas de governo devem estabelecer estratégias de comunicação que levem as questões da saúde e seus encaminhamentos ao conjunto da sociedade, valorizando sua participação das soluções.

Ao apresentar estas propostas, as entidades do Movimento da Reforma Sanitária, abaixo-assinadas, se baseiam na noção de justiça social, ainda que buscando serem pragmáticas. Consciente dos enormes desafios do país, em particular, no setor da saúde, nos propomos a realizar uma interlocução permanente com o governo federal buscando ampliar as fronteiras de democratização no Brasil para garantir não apenas os direitos civis e políticos, mas também os direitos sociais e ambientais a toda a população.

Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco)

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes)

Rede Unida

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems)

Associação Paulista de Saúde Pública (APSP)

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC