Entrevista com Jorge Solla - Secretário de Saúde da Bahia falando sobre o desafio do Fortalecimento da Atenção Básica.

Jorge Solla, Secretário de Saúde de Bahia, fala do desafio do Fortalecimento da Atenção Básica no Estado

O atual Secretário Estadual de Saúde da Bahia, Jorge Solla, à frente da pasta desde 2007, foi Secretário de Atenção à Saúde no Ministério da Saúde entre 2003 e 2005 e professor da Universidade Federal da Bahia. Em entrevista ao Portal para Gestores do SUS, o Secretário fala dos desafios e da necessidade de fortalecimento da Atenção Básica no Estado. O que está sendo feito de inovador na Atenção Básica na Bahia? É importante destacar a necessidade de fortalecimento da Atenção Básica, como primeiro nível de atenção e porta de entrada do sistema de saúde. Isso não é fácil. Existe uma cultura de não se privilegiar a atenção básica. Inclusive ela não é vista como uma ação do ponto de vista social das mais valorizadas no âmbito do sistema de saúde. Todo um esforço precisa ser feito nessa perspectiva. Entre as ações para fortalecer a atenção básica quero destacar a iniciativa de criação da Fundação Estatal de Saúde da Família. É uma fundação pública, de direito privado, que foi instituída por 69 municípios da Bahia. Ela é uma administração indireta, não é exclusiva de um município, é interfederada e vai se ampliando progressivamente com a participação de outros municípios no processo. A Fundação foi criada em 2009 e, em 2010, realizamos o primeiro concurso público para contratação de médicos, enfermeiros e odontólogos. Hoje uma equipe de 150 médicos, com enfermeiros e odontólogos está atuando na Estratégia Saúde da Família em várias cidades da Bahia. Quais as vantagens desse sistema? Esse sistema tem algumas vantagens. Primeiro a de superar a dificuldade do município em contratar pessoal para a atenção básica, devido aos limites da lei de responsabilidade fiscal que estabelece um percentual que pode ser gasto com a contratação de recursos humanos. Há também os limites salariais, onde o teto é a remuneração do prefeito municipal. E isso é um impedimento para se remunerar de forma competitiva no mercado, um profissional, um médico que vai trabalhar 40 horas na Estratégia Saúde da Família. Em segundo lugar, esse trabalho tem também a vantagem de evitar a disputa entre os municípios. No começo cada um oferece uma diferença salarial a mais e depois passa a oferecer vantagens para o profissional que implicam em prejuízos na assistência a saúde. Como exemplo, um dia de folga, depois dois, depois três. Chegou ao ponto de ter profissional ganhando até R$ 18 mil para trabalhar dois dias na semana em alguns municípios. E o mais prejudicado com isso é o usuário do sistema que tem seu acesso e a qualidade da assistência comprometida. Além disso, a Fundação dá um suporte na qualificação, apoiando iniciativas que permitem o aprimoramento do profissional. Como está estruturada essa iniciativa? Ela tem um conselho curador com representantes da Secretaria de Saúde do Estado, das universidades públicas, dos próprios municípios e de outras instituições interessadas em pontencializar o atendimento por meio da Fundação. A Fundação permite ainda o desenvolvimento de uma carreira, com o profissional podendo migrar de um município para outro e continuar na mesma carreira sem perder o vínculo. Os contratos são regidos pela CLT e o plano de carreira oferece vantagens dependendo do local da atividade, com as localidades de maior dificuldade de fixação oferecendo uma melhor remuneração, vantagem que também é aplicada sobre nível de formação e tempo de serviço. Esse modelo de Fundação, voltada para a atenção básica, está sendo adotado de forma pioneira na Bahia. Existem noutros estados, mas para montagem de rede hospitalar, portanto, para outro tipo de serviço. Existe alguma dificuldade para a formação das equipes? Fizemos concurso em todas as capitais, devido à dificuldade de contratação de médicos. Para odontólogo e enfermeiro o concurso foi feito somente na Bahia. Tínhamos 500 vagas para médicos, 600 se inscreveram, uns 500 fizeram a prova e por volta de 150 assumiram. A maioria, quando soube que teria que trabalhar 40 horas desistiu. Para odontólogo havia 350 vagas e tivemos 3.500 inscritos. Todos os aprovados assumiram. Para enfermagem 300 vagas e 18 mil candidatos. A disparidade desses números mostra a falta de uma política pública para regular a oferta e a procura de profissionais na área médica. No caso da Bahia houve a criação de um numero expressivo de postos de trabalho na área médica. O comum era ter no município um médico uma vez por semana. Temos uma carreira, uma boa remuneração, garantias trabalhistas e não conseguimos preencher as vagas. Isso porque no regime de plantão de 12 horas semanal o profissional consegue remuneração semelhante sem fixar um vínculo. Dar um expediente de segunda a sexta-feira e ter um maior compromisso com o usuário, com a comunidade que exige um envolvimento maior do profissional e isso não está arraigado na formação profissional. Na Bahia, nos últimos quatro anos, construímos mais de 400 novas Unidades de Saúde da Família, abrimos mais de 1.300 leitos hospitalares só na rede pública estadual, fora os hospitais municipais e filantrópicos. Triplicamos a cobertura do SAMU, dobramos a cobertura de saúde mental com os CAPS. Esse é um desafio grande. Porque não se faz atenção básica, não se faz saúde da família sem ter profissionais. Se há mais vagas do que profissionais há a dificuldade de desenvolver os programas de atenção básica. E o problema está na área médica. Porque não há dificuldade para contratar enfermeiros e odontólogos. Apesar de tudo isso, a Fundação está conseguindo um bom resultado, pois conseguimos profissionais para atender uma parcela importante dos municípios. Hoje mais de 20% dos 417 municípios da Bahia estão participando da Fundação. E um novo concurso vai ser realizado com a expectativa de atender novas demandas. Como é feita a gestão da Fundação? Os recursos para a Fundação são provenientes das mesmas fontes de financiamento da atenção básica: recursos federais e repasses dos estados e municípios. A Fundação trabalha com os recursos aprovados na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e cada município aporta um valor maior ou menor em função das demandas que estão sendo atendidas. A Fundação tem um contrato de gestão com cada município e ela recebe recursos em função dos serviços prestados. Cada município tem uma situação específica, onde é estabelecida uma meta de serviços a ser atendida pela Fundação durante o período de um ano. A Secretaria de Saúde tem um termo de cooperação técnica com a OPAS e, a criação da Fundação Estatal foi precedida de um debate dentro dessa cooperação técnica. A questão não se limita a atenção básica, ela envolve a criação de um modelo de gestão com mais agilidade, flexibilidade e que supera os entraves. Trabalhar na Fundação é vantajoso para o profissional de saúde. Permite uma carreira, é bom para a gestão municipal e para a política do SUS como um todo e, principalmente, para o usuário. A queixa de que o paciente não consegue um vínculo com o médico está sendo superada. Salvador é o município onde tem a menor cobertura na atenção básica. Não houve grandes investimentos, muita alternância de gestão, e com isso um terço das equipes não tem médicos para atender a população. Os médicos estão na capital, mas têm tanta alternativa que não se propõem a atender nos postos da periferia. É um grande problema não só de Salvador, mas nacional.

Discurso da Presidente sobre o SOS Emergência e Saúde em Casa

O direito e o contradireito

Por que exigir que o SUS atenda ao interesse público, sem ficar subordinado a demandas políticas, corporativas e empresariais
 

Sonia Fleury - O Estado de S.Paulo

O SUS foi fruto de uma trajetória de intensa mobilização da sociedade civil por democratizar o País, assegurando direitos sociais universais na Constituição de 1988, onde a ordem social se destacava da ordem econômica. Descentralizado e com uma autoridade única em cada nível de governo, o SUS redesenhou o pacto federativo gerando um modelo de governança baseado em instâncias de pactuação intergovernamental e uma proposta de governabilidade inovadora baseada em conselhos e conferências.

Um pouco mais de duas décadas depois, em um curto período de semanas, vemos nos jornais que os médicos do SUS se encontraram em greve por melhorias salariais e de trabalho condizentes com sua função, as entidades filantrópicas que prestam serviços ao SUS foram denunciadas pela precariedade de instalações e qualidade do atendimento, os profissionais credenciados pelos planos de saúde fizeram paralisações semelhantes ao setor público, a ANS avaliou que 20 milhões de brasileiros têm planos de saúde ruins, a Anvisa foi proibida de fazer audiências públicas para regular o tabagismo, mas permitiu o uso de agrotóxicos proibidos em outros países e o Congresso "ameaça" regulamentar a Emenda Constitucional 29.

São inegáveis os avanços do SUS na ampliação da cobertura, na internacionalmente reconhecida capacidade de realizar imunizações massivas, desenvolver um programa emblemático da aids, enfrentar, dentro da legalidade dos acordos de comércio internacionais as multinacionais produtoras de remédios que se julgam no direito de exacerbar seu poder de precificação, favorecer a produção de genéricos e a distribuição de medicamentos em farmácias populares, chegar até os excluídos com programas de saúde da família, gerar novas formas de regionalização e contratualização na regulamentação recente da Lei Orgânica da Saúde.

Diante de tantos avanços, como entender as reivindicações dos profissionais, os sofrimentos dos pacientes, as queixas dos gestores locais, os desencontros entre o avanço do Samu e a incapacidade de encontrar um lugar na UTI ou mesmo um leito hospitalar?

Discutir se o problema é de falta de financiamento ou incapacidade de gestão, é ignorar a irresponsabilidade da União em cumprir seus compromissos com o financiamento do sistema público e universal de saúde, como se isso não tivesse consequências nas gestões subnacionais, reféns dos recursos repassados pelo nível central, das decisões judiciais, das denúncias da mídia e da sua própria incapacidade. Ao acabar com o arcabouço da seguridade social, especializando as fontes de financiamento, retirando recursos da área social para pagar juros por meio da DRU, eliminando o Conselho da Seguridade, impedindo a convocação da Conferência da Seguridade, aumentando o gasto social apenas para a área contratual da Previdência ou focalizada dos programas de transferência condicionadas de renda, todos os governos da democracia foram artífices dessa situação de precariedade nos sistemas universais de saúde e educação.

A opção política foi subsidiar os setores com maior poder de barganha: isenções para provedores privados, renúncia fiscal dos planos de saúde e educação para a classe média, planos privados de saúde para servidores, ausência de investimentos para gerar uma rede pública capaz de atender à população, financiamentos e subsídios para utilização dos serviços privados, atenção primária de baixa qualidade que não resolve os problemas, mas despacha o paciente, dupla porta de entrada de pacientes junto com a dupla militância de profissionais, falta de ressarcimento por parte dos seguros de pacientes atendidos no SUS, repasse de recursos financeiros, físicos e humanos para gestões privadas, etc.

Os resultados de uma pesquisa que realizamos recentemente pelo Programa des Estudos da Esfera Pública (PEEP), da FGV, demonstram que a precarização dos serviços públicos se manifesta das seguintes formas:

- A aceitação tácita de todos os agentes de que "serviço público é assim mesmo", ou a naturalização da precariedade, na ausência de parâmetros de qualidade explícitos;

- A precariedade para o atendimento adequado permite o aumento do poder discricionário dos profissionais, resultando em situações de discriminação;

- A cultura política brasileira, desde o primeiro escalão presidencial até o atendente hospitalar, privilegia o QI (quem indica) em detrimento da igualdade da cidadania;

- A falta de responsabilidade do sistema com os pacientes provoca a "peregrinação" em busca do cuidado. Na ausência de garantia, o direito se transforma em contradireito, insegurança, sofrimento, humilhação;

- A perspectiva da classe média de que estaria salva com seu plano de saúde começa a ser desmascarada, pois, a precarização do atendimento privado é um sucedâneo do que ocorreu no SUS, já que quem dá o parâmetro da qualidade é sempre o setor público.

Em conclusão, precisamos resgatar os princípios solidários do SUS e exigir um financiamento público condigno com os padrões internacionais de saúde, no qual a União repasse para a saúde 10% do que ela arrecada em impostos, que os Estados não manipulem seus orçamentos incluindo na saúde o que não lhe é próprio e coordenem a atenção regional, que os municípios não apenas comprem ambulâncias para enviar seus pacientes para outras cidades. Há que exigir que o SUS atenda ao interesse público, não se subordinando aos interesses políticos, corporativos e empresariais. Mas, o que precisamos mesmo é exigir responsabilidade dessas autoridades, para que o paciente ao chegar ao sistema seja acolhido, encaminhado, tratado e nunca mais seja obrigado a buscar, em uma ensandecida peregrinação, fazer valer seus direitos constitucionais. Ou morrer no percurso.

SONIA FLEURY É DOUTORA EM CIÊNCIA POLÍTICA PELO INST. UNIVERSITÁRIO DE PESQ. DO RIO DE JANEIRO (IUPERJ). AUTORA DE SAÚDE, DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES

Lula, o câncer, o SUS e o Sírio.....!!! Para refletir....

ELIO GASPARI

As pessoas que estão reclamando porque Lula não foi tratar seu câncer no SUS dividem-se em dois grupos: um foi atrás da piada fácil, e ruim; o outro, movido a ódio, quer que ele se ferre. Na rede pública de saúde, em 1971, Lula perdeu a primeira mulher e um filho. Em 1998, o metalúrgico tornou-se candidato à Presidência da República e pegou pesado: "Eu não sei se o Fernando Henrique ou algum governador confiaria na saúde pública para se tratar." Nessa época acusava o governo de desossar o SUS, estimulando a migração para os planos privados. Quando Lula chegou ao Planalto, havia 31,2 milhões de brasileiros no mercado de planos particulares. Ao deixá-lo, essa clientela era de 45,6 milhões, e ele não tocava mais no assunto.

Em 2010, Lula inaugurou uma Unidade de Pronto Atendimento do SUS no Recife dizendo que "ela está tão bem localizada, tão bem estruturada, que dá até vontade de ficar doente para ser atendido". Horas depois, teve uma crise de hipertensão e internou-se num hospital privado.

Lula percorreu todo o arco da malversação do debate da saúde pública. Foi de vítima a denunciante, passou da denúncia à marquetagem oficialista e acabou aninhado no Sírio-Libanês, um dos melhores e mais caros hospitais do país. Melhor para ele.

(No andar do SUS, uma pessoa que teve dor de ouvido e sentiu algo esquisito na garganta leva uns trinta dias para ser examinada corretamente, outros 76, na média, para começar um tratamento quimioterápico, 113 dias se precisar de radioterapia. No andar de Lula, é possível chegar-se ao diagnóstico numa sexta-feira e à químio na segunda. A conta fica em algo como R$50 mil.)

Lula, Dilma Rousseff e José Alencar trataram seus tumores no Sírio. Lá, Dilma recebeu uma droga que não era oferecida à patuleia do SUS. Deve-se a ela a inclusão do rituximab na lista de medicamentos da saúde pública.

Os companheiros descobriram as virtudes da medicina privada, mas, em nove anos de poder, pouco fizeram pelos pacientes da rede pública. Melhoraram o acesso aos diagnósticos, mas os tratamentos continuam arruinados. Fora isso, alteraram o nome do Instituto Nacional do Câncer, acrescentando-lhe uma homenagem a José Alencar, que lá nunca pôs os pés. Depois de oito anos: um em cada cinco pacientes de câncer dos planos de saúde era mandado para a rede pública. Já o tucanato, tendo criado em São Paulo um centro de excelência, o Instituto do Câncer Octavio Frias de Oliveira, por pouco não entregou 25% dos seus leitos à privataria. (A iniciativa, do governador Geraldo Alckmin, foi derrubada pelo Judiciário paulista.)

A luta de José Alencar contra "o insidioso mal" serviu para retirar o estigma da doença. Se o câncer de Lula servir para responsabilizar burocratas que compram mamógrafos e não os desencaixotam (as comissões vêm por fora) e médicos que não comparecem ao local de trabalho, as filas do SUS poderão diminuir. Poderá servir também para acabar com a política de duplas portas, pelas quais os clientes de planos privados têm atendimento expedito nos hospitais públicos.

Lula soube cuidar de si. Delirou ao tratar da saúde dos outros quando, em 2006, disse que "o Brasil não está longe de atingir a perfeição no tratamento de saúde". Está precisamente a 33 quilômetros, a distância entre seu apartamento de São Bernardo e o Sírio.

ELIO GASPARI é jornalista.

Porque o SUS perde com os subsídios na saúde ?

28 de outubro de 2011

Desembolso das famílias chegou a 29,2% em 2008.

Alexandre Marinho e Carlos Octávio Ocké-Reis

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um modelo público universal, mas o perfil do nosso gasto público em saúde é parecido com o dos Estados Unidos, que é baseado em seguros de saúde privados. Por isso, o gasto público brasileiro em saúde é, em termos percentuais, menor do que o canadense e o australiano, que se destacam pela intervenção ativa do Estado.

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um modelo público universal, mas o perfil do nosso gasto público em saúde é parecido com o dos Estados Unidos, que é baseado em seguros de saúde privados. Por isso, o gasto público brasileiro em saúde é, em termos percentuais, menor do que o canadense e o australiano, que se destacam pela intervenção ativa do Estado.

No Brasil, considerando o baixo nível do gasto público, não surpreende que a despesa com planos de saúde tenha sido tão elevada - 23,7%) do total. Em particular, chama a atenção a proporção do desembolso das famílias com serviços médicos e medicamentos (29,2%), que ficou acima do caso americano em 2008, que foi de 12,1%

Estamos falando de sistemas diferentes, porém uma coisa parece comum a todos eles: a presença de subsídios - incentivos governamentais - que acabam patrocinando a rentabilidade do mercado de serviços de saúde e acabam socializando os custos da reprodução e manutenção da força de trabalho com os empregadores.

Em 2010 os planos faturaram R$ 72,7 bi mas não financiaram mais do que 5% das TRS e 5% dos transplantes

Então, considerando o gasto significativo das famílias mencionadas acima, duas opções, não exclusivas, estão colocadas para o governo federal: ou melhoramos a regulação dos preços de planos, medicamentos e serviços médicos para aumentar o bem-estar da população, ou melhoramos a qualidade dos gastos destinados ao mix público e privado para tornar o sistema de saúde mais eficiente (melhor alocação) e equitativo (melhor distribuição).

E para melhorarmos essa qualidade devemos perguntar se os incentivos governamentais favorecem o subfinanciamento do SUS e a privatização do sistema, incentivando as famílias a comprar planos de saúde. Resumindo, os subsídios voltados para promover o consumo prejudicam o setor público?

1- os prestadores de serviços médico-hospitalares são estimulados a trabalhar para o sistema privado, que é mais lucrativo, reduzindo a disponibilidade da oferta de serviços públicos;

2- apenas cerca de 30% dos servidores de nível superior trabalham em horário integral. Isso reduz o comprometimento com o SUS e dificulta o planejamento dos serviços de saúde;

3 - os prestadores médico-hospitalares não são incentivados a reduzir as longas filas de espera nos serviços públicos, dado seu interesse, consciente ou não, em aumentar a demanda por serviços privados;

4 - os subsídios para o setor privado acabam aumentando, de uma maneira descontrolada, a procura global por serviços de saúde, duplicando muitas vezes a oferta de serviços;

5 - os doentes idosos e crônicos são, na prática, expulsos do mercado, quando mais precisam, devido aos preços elevados dos prêmios dos planos de saúde, e têm de ser atendidos pelo setor público;

6 - os subsídios acabam determinando que os agentes privados - e não o governo - definam o montante total do gasto público em saúde;

7 - os receptores dos subsídios estão nos estratos superiores de renda, o que piora a regressividade tributária e o quadro de desiguladade em saúde no país.

A renúncia de arrecadação fiscal alcançou R$ 12,5 bilhões em 2006, magnitude equivalente a 30,6% do gasto público federal. Esse montante é superior aos R$ 7 bilhões, valor da estimativa de perda caso a regulamentação da Emenda Constitucional 29 fixe o gasto dos Estados com saúde com a exclusão do Fundeb.

A eliminação progressiva, ou o estabelecimento de um limite dos subsídios, parece uma alternativa crível para incremementar o financiamento do SUS. Vejamos o exemplo dos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC).

Existem duas terapias mais ou menos substitutas para IRC: a terapia renal substitutiva (TRS) e os transplantes de rim.

As TRS custaram ao SUS, no ano de 2010, R$ 1,6 bilhão. A hemodiálise é a TRS mais frequente e cobre 70 mil brasileiros. Assim, a TRS possui o maior orçamento dentre os procedimentos ambulatoriais de média e alta complexidade, crescendo sua quantidade ao longo dos anos. Porém, apenas 10,3% dos 18.780 equipamentos de hemodiálise pertencem ao Estado Brasileiro, cabendo ao setor privado, contratado pelo SUS, 83,3% desses equipamentos. Consequentemente, o SUS paga 95% do custo total.

As TRS podem, em grande medida, ser substituídas por transplantes de rim, que oferecem melhor qualidade de vida para os transplantados e melhor custo-efetividade para a sociedade. Por lei, os ditos planos de saúde novos não podem excluir os transplantes de rim dos procedimentos oferecidos nos planos com internação hospitalar, mas, no ano de 2010, o SUS financiou, sem ressarcimento, 95% do custo total dos transplantes de rim (R$ 90 milhões) e dos transplantes de órgãos sólidos (R$ 1 bilhão).

A rigor, as institutições privadas lucrativas contratadas pelo SUS não têm interesse em colocar seus pacientes nas listas de transplantes, apesar do tempo excessivo em diálise comprometer a saúde dos pacientes e o resultado dos transplantes. Pior: ano passado, os planos de saúde - favorecidos pela renúncia de arrecadação fiscal - tiveram um faturamento de R$ 72,7 bilhões e venderam planos para 25% da população brasileira, mas não financiaram mais do que 5% das TRS e 5% dos transplantes. Somados, TRS e transplantes de órgãos custam mais de R$ 2,6 bilhões ao SUS, anualmente.

Nesse quadro, a despeito dos recordes históricos de crescimento da demanda por planos de saúde, não vislumbramos a contrapartida de compartilhamento de custos do segmento privado subsidiado e financiado pelo SUS.

Alexandre Marinho é pesquisador do Ipea e professor da UERJ.

Carlos Octávio Ocké-Reis é pesquisador do Ipea

O Estado na articulação do Sistema de Saúde: um elo perdido?

por Lenir Santos[1] e Luiz Odorico Monteiro de Andrade[2]

Nos últimos tempos temos feito constantemente uma pergunta: na articulação do Sistema Único de Saúde (SUS) qual tem sido o papel do Estado? Ele tem sido considerado como o articulador do sistema de saúde estadual e regional, conforme exigiria nossa Federação e o próprio Sistema Único de Saúde? Ou o Estado vem sendo o elo perdido do SUS?

Essa pergunta é de fundamental importância num sistema de saúde em que a própria Constituição o concebe como um sistema regionalizado e hierarquizado organizado sob a forma de redes de serviços (art. 198). Sendo o SUS um sistema regionalizado, o mais importante articulador desse sistema deve ser o estado-membro porque município não articula sistema regionalizado, mas sim o seu sistema local. E quanto o município atua ao lado de outros municípios de uma região de saúde é de fundamental importância a presença do Estado. Sem o Estado o sistema não se consolida. Numa Federação, o Estado é o principal articulador de serviços que exige a integração de serviços municipais de um conjunto de municípios. Região de saúde, regionalização são palavras que pressupõe um coordenador estadual, ou seja, o Estado. O Estado, numa Federação, deve ser o condutor das políticas que exigem compartilhamentos de serviços, interdependência de serviços, como é o caso do SUS que exige sejam todos os serviços públicos de saúde integrados numa rede regionalizada e hierarquizada de saúde, constituindo um único sistema, nos termos do art. 198 da CF.

Contudo, os Estados, com amplo poder-dever constitucional e legal de organização político-administrativa da sua região vêem sendo o elo perdido nessa articulação regional do SUS. O Estado tem o papel de coordenar o sistema estadual de saúde e legislar sobre saúde, de maneira suplementar. Bastariam essas duas competências para se reconhecer no Estado seu relevante papel de organizador, em conjunto com seus municípios, o sistema estadual de saúde, constituindo redes regionalizadas de saúde.

Nem sempre as Normas Operacionais Básicas (NOB) e Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS) levaram em conta esse relevante papel do Estado. Muitas vezes acabam por exigir que tanto o Estado quanto os municípios se habilitassem perante o Ministério da Saúde em alguma condição de gestão. Ora, essa horizontalização da condição de gestão – exigência igual para Estados e Municípios, desconsiderando o papel articulador do Estado fez com que o principal elo do conjunto dos municípios de uma região se perdesse. O mesmo aconteceu e acontece com o planejamento ascendente ou integrado. O planejamento da saúde deveria considerar o Estado como o coordenador de um planejamento regional e estadual, realizado em articulação com o conjunto dos seus municípios.

Mesmo numa Federação que contempla o município como ente federativo, jamais poderemos deixar de considerar o papel do Estado de coordenador do sistema estadual de saúde. É do Estado o papel de articulador e coordenador do SUS estadual e regional. É ele quem deve atuar ao lado dos municípios na realização do planejamento ascendente ou integrado – o qual conferirá as bases para o planejamento estadual e os planos de saúde locais e regionais. Alem do mais, o fato de o Estado ter competência para legislar sobre saúde, de maneira suplementar, nos termos da Constituição Federal, caberia a ele e não ao Ministerio da Saúde o papel de definir as políticas regional e estadual de saúde, competindo ao Ministério da Saúde a definição das macros-políticas de saúde e das políticas macro-regionais que consideram as necessidades especiais de regiões interestaduais, além de executar o papel de agente de políticas compensatórias para diminuir as desigualdades regionais.

Muitos são os desafios que precisam ser vencidos na organização e gestão do SUS, em especial os vinculados à articulação federativa. O SUS precisa urgentemente rever o papel do Estado tanto na organização do SUS quanto na legislação que considera as especificidades estaduais e regionais. O Estado não pode continuar a ser o elo perdido na articulação do Sistema Único de Saúde.

[1]Coordenadora do Instituto de Direito Sanitário Aplicado – IDISA; Coordenadora do Curso de Especialização em Direito Sanitário da UNICAMP-IDISA; ex-procuradora da UNICAMP.

[2]Médico, professor universitário – Universidade Federal do Ceará; doutor em saúde pública pela UNICAMP.

Quais aspectos da governança do Sistema Único de Saúde são frágeis e cabe correção?

por Carlos Mariz, biomédico e sanitarista, servidor da Secretaria de Saúde da Cidade do Recife, mestrando em saúde pública no Aggeu Magalhães/Fiocruz.

Temos no Brasil um sistema de saúde público, descentralizado e com gestão pretensamente participativa, mas composto por uma intricada rede de serviços, servidores e formatos, que exigem da gestão desse sistema um arranjo institucional ainda inexistente no atual cenário brasileiro. A ausência de órgãos/estruturas capazes de efetivamente realizar a coordenação, o controle e avaliação e, sobretudo a regulação do sistema, determinam uma baixa governança sobre os atores que compõe o complexo produtivo da saúde.

O SUS padece de algumas falhas estruturais que precisam ser enfrentadas, não há no mundo exemplos de países que possuam sistemas de saúde minimamente estruturados, que não priorizem a atenção primária em saúde como forma de racionalização dos seus sistemas nacionais, e necessariamente ofereçam esse tipo de cobertura a 100% de sua população. Não há sistema com as características do nosso (universal e integral) que se sustente sem incorporar ao seu público a chamada “classe média”, sem esse contingente populacional, formador de opinião e contribuinte de impostos que atualmente é “empurrado” e até incentivado a utilizar o sistema suplementar de saúde, a conta do SUS não “fecha” e não “fechará” nunca .

Vivemos um momento em que precisamos rediscutir o que a sociedade brasileira espera do Estado no que se refere ao SUS, um sistema pobre, simplório e focalizado para os excluídos, e nesse cenário não temos muito o que acrescentar, ou um sistema integral, que atenda a 100% da população de forma decente e racional, e nesse caso precisaremos rediscutir em profundidade aspectos relevantes e inerentes a prestação de serviços de saúde. Precisamos reconhecer que existem falhas de mercado nesse setor que impedem o seu funcionamento num ambiente de desregulação, é essencial que o Estado assuma firmemente um atitude pró-ativa regulando, planejando, controlando e avaliando sua rede própria e, sobretudo, os prestadores privados, filantrópicos ou qualquer outro tipo de arranjo jurídico.

As organizações do setor saúde são por definição complexas, o seu arranjo burocrático exibe nítida distinção entre seus níveis centrais – burocracia divisionalizada – e no nível local uma burocracia profissional, o que introduz a necessidade de pactuação e dialogo permanente, afim de reduzir o ruído na comunicação entre essas estruturas, tudo isso num ambiente de baixíssima institucionalização de processos, altamente mutável e sujeito a pressões e interferências políticas de toda ordem, reflexos de um Estado ainda Patrimonialista.

Nos falta institucionalizar a regulação e a avaliação subordinando-as as metas e objetivos do sistema, uma política séria de pessoal, enfim nos faltam ferramentas de gestão, ou melhor, nos falta aplicar tais ferramentas, para que a sociedade obtenha do SUS um atendimento eficaz, com qualidade e racional.

Despesas com saúde: uma contribuição para o debate da regulamentação da EC 29/2000

Lenir Santos[1]

                              Tem sido comum incluir na despesa com saúde, desde 1989, pagamento de inativo da saúde, serviços de assistência social, saneamento básico e lixo.

O argumento principal dos setores orçamentários é dizer que não há definição legal ou constitucional do que sejam ações e serviços de saúde.

Isso é coisa de quem quer diminuir o gasto com saúde, uma vez que há clareza constitucional e legal quanto à definição do que sejam ações e serviços de saúde. Venho dizendo isso há anos!

Seria um grande e arrematado absurdo considerar-se que desde 1988 essa questão está em aberto, sujeita a qualquer interpretação, sem nenhum critério, a não ser aquele de que tudo o que interfere ou condiciona a saúde da população deve ser considerado como saúde. Assim, até separação judicial ou briga com namorado faz mal à saúde...

O primeiro critério de definição do que seja saúde no sentido do seu financiamento e de divisão setorial administrativa, é a sua condição de serviço de acesso universal e igualitário, conforme dispõe o art. 196 da CF, diferentemente do previsto para a previdência social (art. 201) que tem caráter contributivo e da assistência social que, mesmo não sendo de caráter contributivo, se destina apenas às pessoas necessitadas (art. 203).

Aqui já temos três demarcações constitucionais precisas: saúde é de acesso universal, portanto não contributivo; e igualitário, portanto não destinado apenas às pessoas carentes, pobres ou como gostam os operadores do direito, hipossuficientes.

Desse modo, benefícios previdenciários não podem ser financiados com recursos da saúde, mas sim da previdência social (seguridade social).

Tanto isso é fato que o art. 167, XI, da CF, determina a vedação da utilização de recursos provenientes das contribuições sociais do art. 195, I, a, e II para pagamento de despesas distintas do pagamento do regime geral de previdência social de que trata o art. 201 da CF.

A recíproca é verdadeira: recursos da EC 29 destinadas à saúde não podem pagar benefícios previdenciários, mas tão somente ações e serviços de saúde, conforme definido no art. 200 da CF e no art. 6º da Lei 8.080/90. E o que for beneficio previdenciário, por conseqüência, não é serviço de saúde!

Art. 200 da CF e art. 6º da Lei 8.080/90

O art. 200 da CF define quais são as atribuições da saúde, tanto quanto o art. 201 define os benefícios da previdência social, e o art. 203, os da assistência social.

As atribuições conferidas ao SUS (órgãos e entes) estão ali definidas, além de outras que a lei venha a estabelecer. E a Lei 8.080/90, além de explicitar as atribuições do art. 200, dispôs sobre outras em seu art. 6º.

O campo de atuação do SUS é o previsto no art. 200 da CF e no art. 6º da LOS.

Quaisquer outras atividades que venham a ser incluídas, por lei, na área da saúde, devem primeiramente respeitar o principio constitucional básico do art. 196: somente podem ser considerados como de saúde, serviços de acesso universal e igualitário (na saúde, se interpreta esse acesso universal como o acesso gratuito e a LOS no art. 43 explicitou essa gratuidade). Previdência não o é; nem a assistência social, conforme já vimos acima.

Quanto a outros serviços, como o saneamento básico e o lixo, ambos são remunerados por taxas, conforme determina o art. 145 da CF que define os tributos que a União, os Estados e os Municípios podem cobrar do contribuinte:

I – imposto

II – taxa, em razão do exercício do poder de polícia ou pela utilização, efetiva ou potencial, de serviços públicos específicos e divisíveis, prestados ao contribuinte ou postos à sua disposição;

III – contribuição de melhoria, decorrente de obras públicas.

Não é sem sentido a determinação prevista no § 3º do art. 32 da Lei 8.080/90 de que o SUS, quando participa da realização de obras de saneamento, somente pode faze-lo com recursos de taxas (ou tarifa).

Ora, como incluir nas despesas com saúde, saneamento básico, se esse serviço deve ser remunerado por taxa?

Saúde não tem remuneração especifica (taxa ou tarifa; contribuição de melhoria; contribuição social); portanto, se o Poder Público decidir financiar saneamento básico sem cobrar do contribuinte, não poderá incluí-lo na saúde, pois estará realizando obra que, por se destinar a pessoas de baixa renda ou carentes, decidiu-se pela isenção do pagamento (o que não ocorrerá com pessoas de maior poder aquisitivo).

Para finalizar, deve-se ter clareza que as atribuições da saúde – execução de ações e serviços de saúde – são as previstas na Constituição, art. 200, na Lei 8.080/90, art. 6º; e em outras leis específicas que respeitem a definição constitucional de que saúde não é serviço de caráter contributivo nem de caráter assistencialista (destinado apenas a quem dele necessitar), mas sim de acesso universal e igualitário.

As atribuições da saúde conforme arts. 200 da CF e art. 6º da Lei 8080 podem ser consideradas como despesas com saúde. E esta definição existe desde 1988! Além do mais, a EC 29 ao dispor sobre a lei que deve complementá-la não determina seja regulado o que são ou não são ações e serviços de saúde. Sua determinação é de que seja regulamentada quatro itens: os percentuais da União que devem ser aplicados em saúde; os dos Estados e Municipios; os critérios de rateio dos recursos da União para Estados e Municípios e o controle dos recursos aplicados na saúde. Esses são os quatros elementos pendentes de regulamentação por lei complementar.

E serviços que se enquadrem no conceito do art. 145, II e III devem ser remunerados por taxas ou contribuição de melhoria, não podendo ser remunerados com os recursos da saúde.

Tudo o mais é inconstitucional ou conversa fiada para desfinanciar cada vez mais a saúde.

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[1] É advogada, especialista em direito sanitário.

Realmente há falta de dinheiro para a saúde ?

REALMENTE HÁ FALTA DE DINHEIRO PARA A SAÚDE?

1.COMPARAÇÃO COM O GASTO DOS PLANOS DE SAÚDE EM 2010

Os planos de saúde gastaram R$71 bi para atender 45,6 milhões de beneficiários ou seja R$1.560 por beneficiário/ano.

Se o Brasil gastasse os mesmos R$1.560 por habitante/ano com os 191 milhões de brasileiros, precisaria de R$ 298 bi. Como o Brasil só gastou em 2010 R$138 bi, por esta comparação precisaria de mais R$160 bi.

2. COMPARAÇÃO COM O GASTO COM SAÚDE DE OUTROS PAÍSES EM RELAÇÃO AO PIB

O percentual de gasto público com saúde em relação produto interno bruto (PIB) tem sido largamente utilizado. O último dado disponível (2008) da Organização Mundial de Saúde é que a média gasta pelos países do mundo com saúde pública é de 5,5% do PIB. O PIB Brasil de 2010 foi de R$3,6 tri. Se aplicarmos a este PIB o percentual de 5,5% teremos o valor de R$ 198 bi. Como só gastou em 2010 R$138 bi por esta comparação a saúde precisaria de mais R$60 bi.

3. COMPARAÇÃO COM O GASTO COM SAÚDE POR HABITANTE DE OUTROS PAÍSES SEGUNDO DADOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - 2008

3.1 Países de maior renda do mundo, em 2008, segundo a OMS gastaram com saúde : US$ 2.589 por habitante; se usado o mesmo valor o Brasil deveria ter gasto em 2010 R$742 e só gastou R$138 bi. Como só gastou em 2010, R$138 bi por esta comparação a saúde precisaria de mais R$604 bi.

3.2 Países da Europa, em 2008, gastaram, em média, com saúde: US$ 1.520 por habitante; se usado o mesmo valor o Brasil deveria ter gasto, em 2010, R$435 bi. Como só gastou em 2010 R$138 bi por esta comparação a saúde precisaria de mais R$297 bi.

3.3 Países das Américas em 2008 gastaram em média com saúde: US$ 1.484 por habitante; se usado o mesmo valor o Brasil deveria ter gasto em 2010 R$425 bi. Como só gastou, em 2010, R$138 bi por esta comparação a saúde precisaria de mais R$287 bi.

RESUMO ESTIMATIVAS NECESSIDADES RECURSOS PARA GARANTIR COBERTURA À SAÚDE UNIVERSAL E INTEGRAL - BRASIL-2010
HIPÓTESES	TOTAL EM R$BI	O QUE FALTA À SAÚDE PÚBLICA BR R$BI
USANDO O MESMO PC PLANOS	298	160
USANDO A MÉDIA DE 5,5% PIB – USADO NO MUNDO COM SAÚDE PÚBLICA	198	60
USANDO PC-PÚBLICO DOS PAÍSES DE MAIOR RENDA – 2.589 US PPP-2008	742	604
PC-PÚBLICO DA EUROPA – 1520 US-PPP	435	297
PC-PÚBLICO AMÉRICAS – 1484 US-PPP	425	287

O BRASIL ESTÁ TENTANDO MAIS UMA VEZ ALOCAR RECURSOS PARA A SAÚDE. COMO CONSEGUIR MAIS DINHEIRO?

1. PROJETO EXISTENTE NA CÂMARA

Se aprovada a CSS no valor de 0,1% da movimentação financeira (conforme PLP) tem-se que deduzir a DRU: desvinculação das receitas da união onde de toda receita é subtraído 20% para livre uso da união – aprovado na CF ADCT-76; tudo que entrar de dinheiro novo tem que compensar os R$ 7 bi que serão perdidos da receita dos estados para a saúde referente ao FUNDEB. A CSS se aprovada nas bases da Câmara, ao valor de 0,1% arrecadará cerca de R$19 bi em 2011. Com o desconto da DRU (20%) ficaria líquido R$15,2 bi. Com a perda de R$7 bi da retirada dos recursos da FUNDEB que os estado deixarão de colocar em saúde, restam apenas R$8,2 bi.

SEM CSS A SAÚDE PERDE R$7 BI

COM CSS A SAÚDE GANHA APENAS R$8,2 bi.

2. PROJETO EXISTENTE NO SENADO

RCB - Receita Corrente Bruta é a arrecadação que não inclui nem as receitas de capital nem aquelas resultantes de operação de crédito; Lei 12381/2011 - Receita Corrente Bruta da União para 2011 é de R$1.040 bi. Tomados 10% da RCB teremos R$104 bi o que significa valor a maior que os atuais R$71,5 bi.

SAÚDE GANHA R$32,5 bi DE FORMA ESCALONADA: 8,5;9;9,5 E 10% DA RCB.

QUAL NOSSA ESTRATÉGIA DE LUTA PARA CONSEGUIR MAIS DINHEIRO PARA A SAÚDE?

1. LUTAR PARA QUE A CÂMARA DE DEPUTADOS VOTE O PROJETO QUE LÁ ESTÁ CONFORME QUEIRAM COM OU SEM CSS.
2. MANDAR O PROJETO AO SENADO QUE TERÁ DUAS ALTERNATIVAS:

A) MANTER APROVADO O SEU PROJETO DE 10% DA RECEITA CORRENTE BRUTA DA UNIÃO PARA A SAÚDE ESCALONADO NOS PRÓXIMOS ANOS COMEÇANDO POR 8,5%; 9,0%; 9,5% ATÉ OS 10%;

B) REJEITAR SEU PROJETO E APROVAR O PROJETO DA CÂMARA COM OU SEM CSS.

C) MISTURAR OS DOIS PROJETOS SEM ACRESCENTAR NADA

SÓ MAIS DINHEIRO RESOLVE O PROBLEMA?

PRECISAMOS RESOLVER A INSUFICIÊNCIA, MAS, TAMBÉM A INEFICIÊNCIA. TEMOS POUCO DINHEIRO E AINDA O USAMOS MAL.

Maquiagem infla gastos com saúde em R$12 bilhões.

Estados usam despesas de outras áreas para cumprir exigência constitucional

Prestações de contas entregues a ministério incluem investimentos em presídios, educação e até aposentadorias

DANIELA LIMA

MARIANA SCHREIBER

DE SÃO PAULO

Estados maquiaram seus investimentos em saúde pública nos últimos anos declarando quase R$ 12 bilhões gastos com reformas de presídios, aposentadorias de funcionários públicos e outras atividades como se tivessem sido aplicados no setor.

 

A emenda constitucional 29, aprovada pelo Congresso no ano 2000, determina que os Estados invistam no sistema público de saúde no mínimo 12% de suas receitas, mas a maioria não cumpre a legislação e tem inflado as prestações de contas entregues ao governo federal.

Despesas com ensino superior, obras de saneamento básico e financiamento habitacional também foram apresentadas como investimentos em saúde, de acordo com o

Ministério da Saúde.

Os 27 Estados declararam gastos de R$ 115 bilhões com saúde de 2004 a 2008. Depois de examinar suas prestações de contas, o ministério concluiu que R$ 11,6 bilhões se referiam a despesas com outras áreas, que não poderiam ser usadas para cumprir a lei.

Esse dinheiro corresponde a 10% dos gastos informados pelos Estados nesses cinco anos e seria suficiente para manter por um ano 13 ambulâncias do SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) em cada um dos 5,5 mil municípios do país.

REGULAMENTAÇÃO

Como a emenda 29 não foi regulamentada até hoje pelo Congresso, não existe na legislação uma definição clara do tipo de ação governamental que pode ser classificada como ação de saúde. É por isso que os Estados encontram brechas para driblar o cumprimento da Constituição.

Deputados da base governista se mobilizaram nas últimas semanas para pôr em votação na Câmara um projeto de lei que trata do assunto, mas o governo é contra a iniciativa, porque ela poderá provocar um aumento nos repasses de verbas da União para Estados e municípios.

"Tem cidade em que até o asfalto na frente do hospital é computado como gasto em saúde", disse o deputado Darcísio Perondi (PMDB-RS), presidente da

Frente Parlamentar da Saúde, grupo de políticos ligados ao setor.

O Ministério da Saúde identificou problemas nas contas de todos os Estados em 2008. Treze conseguiram cumprir a emenda 29 mesmo após abater gastos com outras áreas. O governo ainda não analisou as prestações de contas de 2009 e 2010.

Em 2008, Minas Gerais computou como despesas de saúde o pagamento de aposentadorias e pensões de servidores e repasses para um fundo que financia casas para funcionários da Assembleia Legislativa do Estado.

 

Minas declarou ter gastado R$ 2,7 bilhões com saúde em 2008, o equivalente a 13% de suas receitas. O governo federal desconsiderou R$ 835 milhões, reduzindo as despesas do Estado com o setor para 8,6%. O governo mineiro informou que contabiliza suas despesas conforme critérios definidos pelo Tribunal de Contas do Estado.

 

Os gastos do Rio Grande do Sul com saúde em 2008 caíram de 12% para 4% da receita depois que a prestação de contas do Estado foi revista pelo

Ministério da Saúde. Até despesas com um programa de prevenção da violência fora classificado pelo Estado como ação de saúde.

"Era feita uma maquiagem", disse o atual

secretário estadual de Saúde, Ciro Simoni. "Ano que vem não vai poder mais." Ele promete cumprir a emenda 29 até 2014, mas para atingir a meta será preciso dobrar o orçamento de sua secretaria, que tem R$ 1,2 bilhão neste ano

Saúde do povo, descaso do Estado

Correio Braziliense.

Sexta-feira, 27 de maio de 2011

FREI BETTO

Escritor, é autor de Calendário do Poder (Rocco), entre outros livros

O neoliberalismo deu um tiro de misericórdia no Estado de bem-estar social. Destruiu os vínculos societários nas relações de trabalho, deslegitimou a representação sindical, deslocou o público para o privado. O que era direito do cidadão, como a saúde, passou a depender das relações de mercado e da iniciativa pessoal do consumidor.

Quem não tem plano privado de saúde entra na planilha dos cemitérios. Hoje, 40 milhões de brasileiros desembolsam, todo mês, considerável quantia, convictos de que, doentes, serão atendidos com a mesma presteza e gentileza com que foram assediados pelos corretores das empresas de saúde privada.

Os clientes se multiplicam e os planos proliferam, sem que a rede hospitalar acompanhe essa progressão. O associado só descobre o caminho do purgatório na hora em que necessita de resposta do plano: laboratórios e hospitais repletos, filas demoradas, médicos escassos, atendentes extenuados.

Em geral, o pessoal de serviço, que faz contato imediato com os beneficiários, não demonstra a menor disposição para o melhor analgésico à primeira dor: gentileza, atenção, informação sem dissimulação ou meias palavras.

Ora, se faltam postos de saúde e hospitais; se consultórios têm salas de espera repletas como estação rodoviária em véspera de feriado; se na hora da precisão se descobre que o plano é bem mais curvo e acidentado do que se supunha... a quem recorrer? Entregar-se às mãos de Deus?

O Brasil é o país dos paradoxos. O que o governo faz com uma mão, desfaz com a outra. O SUS banca 11 milhões de internações por ano. Muitas poderiam ser evitadas se o governo tivesse uma política de prevenção eficiente e, por exemplo, regulamentasse, como já faz com bebidas alcoólicas e cigarro, a publicidade de alimentos nocivos à saúde. A obesidade compromete a saúde de 48% da população.

Entre nossas crianças, 45% estão com sobrepeso, quando o índice de normalidade é não ultrapassar 2,3%. De cada cinco crianças obesas, quatro continuarão assim quando adultos. No entanto, as leis asseguram imunidade e impunidade a uma infinidade de guloseimas e bebidas, muitas anunciadas ao público infantil na tevê e em outros veículos. Haja excesso de açúcares e gordura saturada!

A boa-fé nutricional insiste na importância de verduras e legumes. Mas a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) não se empenha para livrar o Brasil do vergonhoso título de campeão mundial no uso de agrotóxicos. Substâncias químicas proibidas em outros países são encontradas em produtos vendidos no Brasil. Haja câncer, má-formação fetal, hidroencefalia etc!

Entre 2002 e 2008, os acidentes de moto se multiplicaram 7,5 vezes no Brasil. Na capital paulista, são quatro mortes por dia. Muitos motoqueiros sobrevivem com graves lesões. No entanto, a fiscalização de veículos e condutores é precária e as vias públicas não são adaptadas ao tráfego de veículos de duas rodas.

Quem chega ao Brasil do exterior deve preencher e assinar um documento da Receita Federal declarando se traz ou não medicamentos. Em caso positivo, o produto e o passageiro são encaminhados à Anvisa. Ora, toneladas de veneno entram diariamente por nossos portos e aeroportos, e são vendidos em qualquer esquina: anabolizantes, energizantes, enquanto a tevê veicula publicidade de refrigerantes com alto teor de cafeína e poder de corrosão óssea.

Embora todos saibam que saúde, alimentação e educação são prioritárias, o Ministério da Saúde dispõe de poucos recursos, apenas 3,6% do PIB, o que equivale, neste ano de 2011, a R$ 77 bilhões. Detalhe: em 1995 o governo FHC destinou à saúde R$ 91,6 bilhões. A Argentina, cuja população é cinco vezes inferior à do Brasil, destina anualmente duas vezes mais recursos que o nosso país.

Nossa saúde é prejudicada também pelo excesso de burocracia das agências reguladoras, a corrupção que grassa nos tentáculos do Poder Público (vide o prontuário da Funasa na sua relação com a saúde indígena), a falta de coordenação entre a União, os estados e os municípios. Acrescem-se a mercantilização da medicina, a carência de médicos e sua má distribuição pelo país (o Rio tem quatro médicos por cada mil habitantes: o Maranhão, 0,6).

Governo é que nem feijão, só funciona na panela de pressão. Se a sociedade civil não exigir melhorias na saúde, no atendimento do SUS, no controle dos planos privados e dos medicamentos (pelos quais se pagam preços abusivos), estaremos fadados a ser uma nação, não de cidadãos, e sim de pacientes - no duplo sentido do termo. E condenados à morte precoce por descaso do Estado.