segunda-feira, 31 de dezembro de 2012

Parto e nascimento: medicalizado e mercantilizado.


Parto e nascimento: medicalizado e mercantilizado
Por Ana Maria Costa

O abuso das cesarianas no Brasil é um problema crônico e caracteriza-se como uma das mais importantes medicalizações do parto, mas, nem mesmo assim, até o presente momento, foi enfrentado de forma adequada pelo SUS. Comitês de morte materna, limites e taxas de partos cirúrgicos toleráveis foram algumas das estratégias tentadas além de outras ideias como as que advogam pela retirada do parto do ambiente hospitalar.

O recente debate imposto pelos planos de saúde sobre o custo adicional do parto tem clara relação com o problema do excesso das cesarianas no país e, ao mesmo tempo, reflete a lógica mercantil que rege o abandono que as mulheres vivenciam na hora do parto.

O fato das parturientes vinculadas aos planos privados de saúde não contarem com a garantia do atendimento ao parto pelos profissionais que acompanharam o pré-natal é resultado de uma negligência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não regulamentou sobre o tema, permitindo avançar o descompromisso dos profissionais que demandam receber “por fora” para garantir disponibilidade no momento do parto.

Efetivamente, o parto é um procedimento e, como tal, tem um custo para o profissional. Não obstante, deve ser garantida a presença do médico assistente do pré-natal sem que isso tenha custo adicional ao que os segurados já pagaram aos seus respectivos planos.

No contexto atual, a assistência prestada ao parto pelos planos de saúde ocorre por meio do plantonista da maternidade e, somente quando as mulheres gestantes pagam a taxa de chamada, elas podem ser assistidas por outro médico. Esta situação gera vulnerabilidade e risco para as mulheres parturientes que não contam no momento do parto, com o profissional que realizou o seu atendimento pré-natal. O médico que a atende, além da inexistência do vínculo de confiança essencial nesse momento da vida, desconhece detalhes acerca do curso da gravidez ou mesmo da sua situação de saúde, o que comprovadamente contribui para elevar taxas de cesáreas, morbidade e mortalidade materna.

A lógica que hoje prevalece deixa à cargo das mulheres buscar uma solução cuja alternativa única é aquela que ocorre por meio do pagamento adicional de taxas ao medico assistente. É o ônus que é pago pela segurada de um plano de saúde, para fazer valer uma condição que reduz o seu risco obstétrico pelos comprovados benefícios da presença do médico assistente do pré-natal no momento do parto.

A própria ANS, em tese, parece concordar com os benefícios do atendimento ao parto pelo profissional que realizou o acompanhamento pré-natal, ao afirmar que a mulher pode exigir que o parto seja feito pelo seu médico sem o pagamento de taxas adicionais. Aparentemente, a Agência entende que a mulher já pagou por isso, com o que concordaríamos integralmente. Mas as prestadoras não entendem assim e constrangem por solução para ampliar seus lucros negando-se a dispor de gastos adicionais com as parturientes.

A ANS defende, então, que, para cobrar taxas complementares, o contrato do plano deve prever tal cláusula, caso contrário, não podem cobrar. Nesta situação, a ANS demonstra já não ter compromisso com a qualidade do parto, a saúde das mulheres e ou preocupação com os riscos para a parturiente que vive essa insegurança no momento de parir. Fica explícito que a ANS fundamenta a sua manifestação técnica apenas num legalismo contratual, desconsiderando sua missão de uma Agência reguladora que deve contribuir para garantir a saúde.

No abandono do Estado e das suas instituições reguladoras, as mulheres sobrevivem, sofrem, angustiam-se, adoecem e até morrem sem que outra ética de cuidado se sobreponha àquela da mercantilização da saúde. O tratamento da saúde como mercadoria e a subsequente defesa dos interesses corporativos prevalece.

Foi nessa perspectiva que o Conselho Regional de Medicina do DF se adiantou e tomou posição favorável à criação e ao pagamento de mais uma taxa que chamou de “taxa de disponibilidade”, a qual seria cobrada das mulheres parturientes, pela decisão de serem atendidas por seus obstetras que acompanharam o pré-natal. O Conselho Federal apoiou a iniciativa.

Os Conselhos de Ética e Fiscalização do exercício profissional são autarquias criadas com a atribuição de fiscalizar o exercício profissional. Esta delegação do Estado, entretanto, não retira do Estado seu poder-dever de preservar a saúde e o interesse publico. Ou, ao menos, não deveria.

Tudo o que as mulheres demandam, em casos como este, é o que a boa prática da assistência obstétrica e o conhecimento científico sempre preconizou: que o médico que realizou o pré-natal acompanhe o momento do parto. Essa condição tem impacto positivo na saúde da mulher e do recém-nascido e, por isso, seria a decisão governamental esperada em tempos de prioridade presidencial à política da Rede Cegonha.

Sem enfrentar os interesses do corporativismo, o Ministério da Saude permitiu que o CRMDF normatizasse o assunto, editando a Resolução nº 340/2012. No documento, o conselho justifica o pagamento da taxa e cria o modelo do termo a ser firmado entre paciente e médico.

A perversa situação para as mulheres gestantes vem dividindo opiniões situadas entre o parecer favorável do Conselho Federal de Medicina (CFM), pacientes, associações de consumidores e operadoras de plano de saúde.

A ANS ainda não regulamentou o tema que, por suas repercussões sobre a saúde das mulheres, requer urgência. Mas qual regulamentação seria necessária para preservar a saúde e os direitos das mulheres? Um caminho eticamente defensável seria sustentar o direito ao produto adquirido dos Planos de Saúde, ou seja, a “saúde”.

Nessa perspectiva, não se podem admitir novas taxas e cobranças adicionais apenas para garantir, no parto, a óbvia presença dos profissionais que atenderam a paciente durante o pré-natal. Se houver pagamento a tais profissionais, que sejam feitos pelos planos, sem qualquer cobrança, direta ou indireta, às usuárias dos planos de saúde.

O grupo técnico criado para elaborar a proposta, a direção da ANS e o Ministro da Saúde não podem penalizar mais uma vez as famílias e as mulheres, cujo ônus com a saúde tem sido, no seu conjunto, bem maior que o gasto público. E a ANS e o governo não podem permitir que a mercantilização do parto implique em um risco a mais para a saúde e a vida das mulheres e recém nascidos brasileiros.

quinta-feira, 27 de dezembro de 2012

Cesarianas no Brasil: uma preferência das gestantes ou dos médicos?


Cesarianas no Brasil: uma preferência das gestantes ou dos médicos?Créditos: Fiotec Fiocruz
Por Gabriela Lamarca e Mario Vettore
Em geral, o parto deveria ser um evento essencialmente fisiológico, e segundo a Organização Mundial de Saúde não existem motivos que justifiquem uma taxa de cesariana superior a 15,0% em nenhum lugar do mundo. No entanto, essa taxa tem crescido em muitos países nos últimos 30 anos e o Brasil já foi conhecido por ter a maior taxa de cesáreas do mundo. Dados do Ministério da Saúde indicam que, em 2010, 52% dos partos no país foram cirúrgicos.
Na rede privada o índice nacional chega a 82%, e na rede pública, onde ocorre ¾ de todos os partos, a 37%. O Ministério da Saúde do Brasil considera que as elevadas taxas de cesarianas são fatores determinantes da morbimortalidade materna e perinatal (Brasil, 2001). Além disso, a cesariana tem se associado a condições indesejáveis como o retardo na recuperação puerperal, tempo aumentado de internação, início tardio da amamentação e elevação de gastos para o sistema de saúde.

Existem fatores demográficos, socioeconômicos e relacionados ao risco gestacional, além do acesso e uso do pré-natal, que podem estar associados ao tipo de parto das mulheres brasileiras. Dentre eles se destacam a idade, a cor da pele, o estado nutricional, a diabetes, a hipertensão, a escolaridade, a situação de domicílio, o local do pré-natal e do parto. Esses fatores se dispõem em diferentes níveis de influência e apresentam, possivelmente, algum grau de interação capaz de determinar a via de nascimento do bebê.
No caso do parto cesáreo, a decisão é definida por um conjunto de ‘causas’ e está relacionada a uma cadeia de assistência ao parto que envolve vários atores que influenciam todo o processo. São os médicos, seguradoras, hospitais, governo, por meio de políticas de saúde, e a própria gestante, quando omite sua opinião ou quando interfere na decisão. Isso dificulta a identificação da motivação de cada ator e seu efeito no desfecho (Patah & Malik, 2011).

A escolha do tipo de parto é motivo de grande discussão. A maioria das mulheres mostra uma preferência por partos vaginais, mas existe uma crença generalizada de que as cesarianas são preferíveis por serem menos dolorosas (Victora et al. 2011). No entanto, a maioria das gestantes, não participa dessa discussão, sendo simplesmente informada sobre a decisão médica final. A sua aceitação ou não em relação à conduta médica, e a associação entre a sua aceitação e os possíveis resultados perinatais, não são levados em consideração na grande maioria das vezes (Meller & Schäfer, 2011).
Além disso, há uma desvinculação entre médico e paciente, que ocorre porque no serviço público não é o mesmo profissional que faz o pré-natal e o parto. Essa desconexão resulta em falta de informações sobre a gestação atual e as anteriores no momento do parto, e o parto cesáreo acaba sendo uma opção onde o obstetra ‘tem maior controle’ sob a situação (Patah & Malik, 2011), até porque em alguns casos nem pode deixar que a gestante que entrou em trabalho de parto em seu plantão termine no plantão seguinte.

Especialistas defendem que a cesariana tem indicações clínicas precisas como eclampsia ou nos casos da mãe sensibilizada pelo tipo sanguíneo (fator RH) do bebê. Entretanto, além da falta de consideração em relação à opinião da gestante, é possível encontrar o oposto a essa situação, onde mulheres que nem sequer entraram em trabalho de parto e já negociam a data do parto com o obstetra, marcando a cesárea previamente.
Essa situação é comum e ocorre possivelmente devido a uma predisposição intervencionista dos médicos, que não seguem as recomendações para o parto cesáreo. Além disso, alguns agem de acordo com a sua própria conveniência, já que é possível constatar que cesarianas são realizadas com mais frequência em horários diurnos e em dias úteis (Nagahama & Santiago, 2011).

Segundo Fernanda Meller e Antônio Schäfer, da Universidade Federal de Pelotas, das mulheres brasileiras com idade entre 15 e 49 anos avaliadas pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (2006), a maioria (57,1%) teve parto normal. Entre as que fizeram o parto cesáreo, prevaleceram as mulheres mais velhas (acima de 30 anos), as obesas, e as de cor da pele branca.

Apesar de ser forte a associação entre as características biológicas e o parto cesáreo, alguns determinantes sociais se revelam como uma influência importante sobre nesse desfecho. No que diz respeito à escolaridade, por exemplo, enquanto algumas pesquisas não encontraram associação entre o nível educacional e o tipo de parto (D’orsi et al., 2006; Silveira et al., 2004), outras têm relatado maior ocorrência de partos por cesariana entre mulheres com melhor nível educacional e entre aquelas de grupos socioeconômicos mais privilegiados (Freitas et al., 2005; Althabe & Belizan, 2006). Nas mulheres estudadas pelos pesquisadores da Universidade de Pelotas não foi evidenciada diferença significativa entre tipo de parto e escolaridade.

Segundo o pesquisador Paulo Freitas, da Universidade Federal de Santa Catarina, uma estratégia frequentemente utilizada pelas mulheres com melhores condições socioeconômicas para conseguir cesariana no setor público é negociá-la durante o pré-natal conveniado ou privado. Nesse sentido, a escolaridade parece aumentar a chance de cesariana, não apenas pela diferenciação econômica, mas também pela maior capacidade de negociação com o obstetra (Freitas & Behague, 1995).
Ao contrário das gestantes com acesso a convênios médicos ou serviços particulares, aquelas que realizam o pré-natal pelo SUS frequentemente não têm a chance de escolher o médico que irá assisti-las e, provavelmente, não terão poder de negociação sobre o tipo de parto de sua preferência ou a forma de atendimento que desejam (Patah & Malik, 2011). Sendo assim, de maneira geral, as mulheres que não interferem na decisão sobre o tipo de parto, ou simplesmente não são consultadas sobre sua opinião, são oriundas de classe social baixa e possuem menor nível de escolaridade.

Por outro lado, os pesquisadores de Pelotas (Meller e Schäfer) apontam que o tipo e qualidade de informação e sugestões transmitidas pelos serviços de saúde durante o pré-natal podem influenciar na via de nascimento do bebê. Nesse caso, a realização de consultas pré-natais aumentaria a probabilidade para a opção pela cesariana. Os autores revelaram que houve uma maior prevalência de parto cesariano entre as mulheres que utilizaram o serviço particular para a realização da consulta pré-natal, indicando uma possível influência dos profissionais de saúde dos serviços privados para a realização desse tipo de parto.
Além disso, entre as mulheres que realizaram o parto em hospital particular foi observado maior prevalência de parto cesáreo. Nesse caso, é interessante notar que, possivelmente, essas mulheres que utilizaram o serviço particular para o pré-natal e realizaram o parto em hospital particular foram as mais escolarizadas e de maior renda, o que reduziria a potencial influência do serviço e dos profissionais de saúde do setor privado na decisão do parto cesáreo.

Em relação às macrorregiões, a região Sudeste foi a que apresentou maior prevalência de parto cesariano (51,7%), em contrapartida, as menores taxas foram encontradas nas regiões Norte (30,8%) e Nordeste (30,9%), onde uma grande proporção dos partos são feitos por enfermeiras obstétricas. Segundo Victora e colaboradores, em apenas oito anos (2001–08), as cesarianas aumentaram de 38,0% para 48,8%, e em várias Unidades da Federação (UF) os partos cesáreos passaram a ser mais numerosos que os vaginais (Victora et al. 2011).
Para Luciano Patah e Ana Malik, da Fundação Getúlio Vargas, a cobertura de planos de saúde também é um fator relevante, pois nas regiões em que a cobertura de planos de saúde é maior, as taxas de cesárea também o são. Em relação às macrorregiões e à situação de domicílio, o estudo de Meller e Schäfer observou uma maior prevalência desse tipo de parto entre as mulheres que residiam na região Sudeste e na zona urbana do país.

Podemos considerar uma iniquidade social no cuidado em saúde o fato de que mulheres com piores condições socioeconômicas e, consequentemente, maior risco de complicações no parto tenham menor probabilidade de cesariana do que aquelas com baixo risco obstétrico, alto poder aquisitivo e maior acesso à tecnologia médica (Freitas & Behague, 1995), o que nos remete mais uma vez a lei do cuidado inverso. A cesariana é indicada com a intenção de preservar a vida da mãe e do filho em situação de risco, e não deve ser decidida em função do desejo da grávida nem de acordo com a conveniência do médico. Além disso, é preciso reduzir ainda mais as disparidades regionais, socioeconômicas e étnicas que persistem apesar do progresso alcançado, de maneira que interfiram cada vez menos na decisão sobre o tipo de parto.
--
Gabriela de A. Lamarca é Odontóloga, Mestre em Psicologia Social, Doutoranda em Epidemiologia em Saúde Pública.
Mario Vianna Vettore é Odontólogo, Mestre em Odontologia, Doutor em Saúde Pública.
--
Referências Bibliográficas

Althabe F, Belizan JM. Caesarean section: the paradox. Lancet [periódico na internet]. 2006 [acesso em 27 set 2012]; 368(9546):1472-1473. Disponível em: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)69616-5/fulltext

Amorim MMR, Souza ASR, Porto AMF. Indicações de cesariana baseadas em evidências: parte I. Femina [periódico na internet]. 2010 Ago [acesso em 01 out 2012];38(8):415-422. Disponível em: http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2010/fevereiro/Femina_v38n8/Femina-v38n8_pg415-422.pdf

D’orsi E, Chor D, Giffin K, Ângulo-Tuesta A, Barbosa GP, Gama AS, Reis AC. Factors associated with cesarean sections in a public hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saúde Pública [periódico na internet] 2006 [acesso em 27 set 2012];22(10): 2067-2078. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2006001000012&lng=en&nrm=iso&tlng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2006001000012.

Freitas PF, Behague D. Brazil’s culture of caesarean births. Health Exchange. 1995;10:8-9.

Freitas PF, Drachler ML, Leite JCC, Grassi PR. Desigualdade social nas taxas de cesariana em primíparas no Rio Grande do Sul. Rev Saúde Pública [periódico na internet]. 2005 [acesso em 27 set 2012];39(5):761-67. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102005000500010. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000500010.

Meller FO, Schäfer AA. Fatores associados ao tipo de parto em mulheres brasileiras: PNDS 2006. Ciên Saúde Colet [periódico na internet]. 2011 Set [acesso em 27 set 2012];16(9):3829-35. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011001000018&lng=en&nrm=iso&tlng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011001000018.

Ministério da Saúde, Secretaria de Políticos de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério, assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde; 2001 [acesso em 27 set 2012]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf

Nagahama EEI, Santiago SM. Parto humanizado e tipo de parto: avaliação da assistência oferecida pelo Sistema Único de Saúde em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saúde Mater Infant [periódico na internet] 2011 [acesso em 27 set 2012];11(4):415-425. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1519-38292011000400008&script=sci_arttext. http://dx.doi.org/10.1590/S1519-38292011000400008.

Patah LEM, Malik AM. Modelos de assistência ao parto e taxa de cesárea em diferentes países. Rev Saúde Pública [periódico na internet]. 2011 [acesso em 27 set 2012];45(1): 185-94. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102011000100021&script=sci_arttext. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102011000100021.

Silveira DS, Santos IS. Factors associated with cesarean sections among low-income women in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil. Cad Saúde Pública [periódico na internet]. 2004 [acesso em 27 set 2012];20 Suppl 2:S231-41. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800018&lng=en&nrm=iso&tlng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800018.

Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet [periódico na internet]. 2011 maio 9 [acesso em 27 set 2012];32-46. (Séries Saúde no Brasil 2). Disponível em: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor2.pdf

Citação Bibliográfica

Lamarca G, Vettore M. Cesarianas no Brasil: uma preferência das gestantes ou dos médicos? [Internet]. Rio de Janeiro: Portal DSS Brasil; 2012 Dez 13 [acesso em]. Disponível em: http://dssbr.org/site/?p=11526&preview=true
Gabriela Lamarca e Mario Vettore

Gabriela de A. Lamarca. Odontóloga, Mestre em Psicologia Social, Doutoranda em Epidemiologia em Saúde Pública.
Mario Vianna Vettore. Odontólogo, Mestre em Odontologia, Doutor em Saúde Pública.

Qual país tem o sistema de saúde ideal?

 

Qual país tem o sistema de saúde ideal?
Blog Estadão -19/12/2012
 
A Dra. Marcia Angell foi editora-chefe do New England Journal of Medicine, um dos periódicos científicos mais respeitados do mundo. Atualmente, a Dra. Angell é professora no Departamento de Medicina Social da Harvard Medical School. Sua especialização é em medicina interna e patologia. Há alguns anos atrás, a revista Time classificou a Dra. Angell como uma das 25 pessoas mais influentes dos Estados Unidos. Ela é uma autoridade reconhecida mundialmente dentro da medicina e defensora de reformas em áreas da saúde em geral e da pesquisa científica. Veja aqui a entrevista que me foi concedida esta semana com exclusividade:

Pergunta Blog: Qual é a função do governo dentro de um sistema de saúde?

Marcia Angell: Eu acredito que qualquer governo decente vê como sua responsabilidade a obrigação de oferecer um sistema de saúde para toda sua população. Em essência, o governo tem a responsabilidade de supervisionar o sistema de saúde. Eu sou a favor de um sistema de saúde sem fins lucrativos, providenciado e administrado pelo governo, que garante tratamento para todos. Eu proibiria o lucro dentro da medicina, pois acredito que este seja o cerne do problema.
Pergunta Blog: Então não haveria um sistema privado que concorresse lado a lado com o sistema governamental que você propõe?
Marcia Angell: Não. Eu não acredito num sistema que tenha dois níveis. Eu acho que um dos pontos fortes do sistema canadense é que todas as pessoas fazem parte daquele sistema. Mesmo com recursos financeiros, o sujeito não tem a opção de um outro sistema de saúde, ou seja, o paciente não encontra uma alternativa para a opção que o governo oferece no Canadá. Eu acredito que nos Estados Unidos todos devem fazer parte de um sistema único incluindo o presidente e os membros do Congresso. Dessa forma, você teria as pessoas mais poderosas certificando-se de que tal sistema fosse adequadamente financiado. Se você permitir que um sistema de saúde tenha dois níveis, o sistema público ficará inevitavelmente cada vez mais enfraquecido e menos financiado… Isso acontece porque pessoas com maior poder aquisitivo podem pagar para obter outro tipo de atendimento.

Pergunta Blog: Em sua opinião, qual país tem um sistema de saúde ideal? Qual o país que tem um sistema que seja exemplo de todos os atributos que você almeja? Você consideraria o Canadá um bom exemplo?

Marcia Angell: Não é o Canadá. O Canadá tem alguns problemas, e as províncias têm muito controle e poder. O sistema canadense não inclui certos serviços que deveria, como, por exemplo, a assistência em longo prazo e nem sempre cobre o custo dos medicamentos prescritos. Embora eu acredite que o sistema canadense seja muito bom porque ninguém é excluído, ele não abrange tudo o que eu acredito que seja importante. Eu simpatizo com o sistema britânico do jeito que era há alguns anos atrás. Ao longo dos últimos anos, no entanto, tem enfraquecido. Mesmo assim, no Reino Unido se gasta um terço do que gastamos por pessoa nos EUA e eles têm uma maior expectativa de vida, menor taxa de mortalidade infantil e um sistema de saúde que é considerado significativamente superior ao nosso em todos os parâmetros. Na verdade, se você olhar para as taxas de mortalidade infantil e de expectativa de vida, nosso desempenho deixa a desejar quando comparado a outros países industrializados. Em termos da satisfação das pessoas, eu diria que os franceses são os que estão mais satisfeitos com o seu sistema de saúde.

Pergunta Blog: O que você acha do sistema britânico ter dois níveis?


Marcia Angell: O fato de ele ter dois níveis é uma fraqueza. É difícil dizer qual sistema é o melhor de todos, mas está claro para mim que o sistema americano é o pior dos países desenvolvidos – o mais caro e o menos adequado.
Pergunta Blog: Você é da opinião que os médicos devem ter um salário tabelado?


Marcia Angell: Eu acredito que médicos deveriam ter um salário fixo. A influência do dinheiro deve ser removida da prática da medicina e ela pode ser vista de duas maneiras diferentes. Se você examinar algumas situações de atendimento médico, você pode se deparar com um cenário no qual quanto menos o médico oferece ao paciente, mais ele é pago. Ele é pago para fazer o menos possível. Por outro lado, existem outras situações nas quais ele é pago para fazer o máximo possível, ou seja, a quanto mais testes ou procedimentos ele submete o paciente, mais ele ganha. As duas situações são injustas. Numa delas, há um incentivo para oferecer o menos possível, e na outra, para fazer o máximo possível. O que eu gostaria de ver é que a boa medicina fosse definida pelo que um médico bem preparado faria se não houvesse nenhum interesse financeiro. A melhor maneira de fazer isso seria através de um salário tabelado, que iria obviamente variar de acordo com a especialidade. Tanto a especialidade médica (algumas requerem maior tempo de treinamento) como os anos de experiência seriam fatores que determinariam qual o salário a pagar. O ponto essencial é que o salário de um médico deve ser tabelado, sem bônus por fazer um procedimento em vez de outro.

Pergunta Blog: Qual é a principal razão para os medicamentos serem muito mais caros nos EUA do que em outros países latinos ou até mesmo no Canadá?

Marcia Angell: Muitos países têm alguma forma de controle nos preços de medicamentos. Tanto o Canadá como o Reino Unido, por exemplo, têm. Eu não sei se o Brasil tem ou não. Nós não temos controle de preços nos EUA. Os medicamentos de marca (não genéricos) são duas vezes mais caros. Nos EUA, as empresas farmacêuticas recebem todo o tipo de favores e privilégios por parte do governo. Ironicamente, estas mesmas companhias afirmam ser adeptas e defensoras da iniciativa privada e do livre mercado. No entanto, tais empresas recebem isenções fiscais e vivem de pesquisas custeadas pelo National Institutes of Health (NIH), que é financiado com fundos públicos.

Nos EUA as empresas farmacêuticas podem cobrar o que quiserem. Durante muitos anos elas têm usado a desculpa do elevado gasto financeiro relacionado com as pesquisas como razão para o preço de medicamentos ser tão altos, mas isso não passa de uma grande mentira. Na verdade, elas estão pouco envolvidas na pesquisa, e de fato, a maior parte de suas despesas são decorrentes de diversas manobras de marketing para atingir os consumidores de forma indiscriminada. Finalmente, o grande objetivo dessas companhias é maximizar o lucro a qualquer custo, ao ponto de serem considerados imorais e de serem até um exemplo grotesco de ganância incontrolável.
Pergunta Blog: Os Estados Unidos e a Nova Zelândia são os dois únicos países do mundo onde quaisquer medicamentos que requerem prescrições médicas são anunciados diretamente aos consumidores na televisão. Qual é a repercussão desse modelo para o paciente?
Marcia Angell: As pessoas mais idosas quando assistem televisão são bombardeadas com propaganda de diversos medicamentos de alto custo para tratar todos os tipos de condições médicas como a disfunção erétil, o colesterol alto, a azia e outros sintomas. Basicamente, é o paciente que tem a iniciativa de procurar o fármaco e de obter a prescrição de um médico na busca de um determinado medicamento. Na verdade, o oposto deveria acontecer. Os médicos, em geral, estão extremamente ocupados nos seus consultórios, não tendo o tempo disponível para submeter o paciente a um exame completo. Assim sendo, muitas vezes é mais fácil ceder ao pedido do paciente receitando o medicamento requerido.

Pergunta Blog: Diversas leis, aprovadas na década de 1980 nos EUA, tiveram um impacto tremendo na medicina em geral. Você poderia comentar especificamente sobre o impacto da lei Bayh-Dole?

Marcia Angell: Basicamente, tal lei garantiu que universidades e pequenas empresas pudessem patentear suas descobertas que estavam diretamente ligadas a recursos públicos do NIH (National Institutes of Health). Antes da Lei Bayh-Dole, as pesquisas e as descobertas financiadas com o dinheiro do contribuinte eram consideradas de domínio público e estavam disponíveis para qualquer empresa que tivesse interesse em beneficiar delas. Uma das principais consequências desta legislação foi uma crescente parcialidade (falta de objetividade) por parte de muitos pesquisadores acadêmicos em várias de nossas instituições médicas. Estes tendem a favorecer a indústria, tornando-se empreendedores com participação financeira nas empresas nas quais trabalham. Outras leis também aumentaram a vida de patente de vários medicamentos de marca (não genéricos), permitindo assim que as empresas cobrem preços exorbitantes por um determinado medicamento por um longo período de tempo. Parece-me que os maiores perdedores terminam sendo os consumidores.
Pergunta Blog: O que deve fazer um paciente quando ouve falar de um tratamento ou de um medicamento que é apresentado como uma cura para tudo?
Marcia Angell: Eles devem estar sempre cientes de que os interesses comerciais são muito influentes dentro da medicina americana. Desta forma, acredito que os pacientes não devem tomar qualquer medicamento que esteja no mercado por menos de três anos, até que haja tempo suficiente para poder determinar quais são os problemas e os efeitos secundários que estes possam ter. É obvio que há exceções a estes casos, em que o paciente não pode e nem deve esperar para tomar um medicamento. Evidentemente, numa situação de vida ou morte, como por exemplo, no caso de uma infecção que só pode ser tratada com um antibiótico novo, o paciente não deve esperar para tomar o fármaco. De modo geral, em relação à maioria dos medicamentos eu não tomaria nada que tenha entrado no mercado recentemente. Acredito que procederia da mesma forma no que diz respeito aos procedimentos médicos. Sempre que possível, sou a favor da cautela, ou seja, de aguardar por mais provas, pois, se algo parece ser bom de mais para ser verdade, é realmente bom demais para ser verdade. Eu tenho uma maneira muito conservadora de encarar a medicina.

Pergunta Blog: Quais são as especialidades médicas nas quais você vê maior abuso de procedimentos e tratamentos?

Marcia Angell: Esse abuso o qual você se refere pode ser constatado em qualquer especialidade onde há uma utilização maciça de medicamentos e dispositivos médicos como, por exemplo, na cardiologia e na ortopedia. Existem outras áreas como a dermatologia, a endocrinologia e a pediatria, em que a utilização de dispositivos médicos não é tão prevalecente. As áreas que usam alta tecnologia são precisamente aquelas nas quais existem os maiores abusos.

Pergunta Blog: Que regras devem ser adotadas pelos editores de periódicos científicos para que suas publicações tenham maior credibilidade e transparência?


Marcia Angell: Eu realmente acredito que os editores de periódicos científicos devem continuar com as políticas que o New England Journal of Medicine iniciou. Uma delas foi adotada em 1984 e estipulava que todos os autores de pesquisas científicas originais tinham a obrigação de avisar os editores sobre quaisquer vínculos financeiros que tivessem com companhias que poderiam ser afetadas pelas conclusões da pesquisa. O nosso periódico foi o primeiro a adotar essa política e, eventualmente, a maioria das outras publicações de renome na área seguiram o nosso exemplo. A outra política que instituímos em 1990 determinou que a divulgação (dos vínculos financeiros do autor) não era suficiente em alguns casos como, por exemplo, em artigos editoriais e de análise crítica. Em outras palavras, determinamos que pesquisadores que tinham a responsabilidade de escrever editoriais ou artigos de análise crítica para a nossa publicação que envolvessem um alto teor de objetividade e de averiguação dos fatos dentro da literatura, não poderiam ter vínculos financeiros com empresas que pudessem ser diretamente afetadas por tais matérias. Essa política continuou durante todo o meu tempo como editora-chefe, porém, tendo sido abandonada pelo meu sucessor. Nenhuma outra publicação tentou fazer o mesmo. No entanto, eu creio que essa regra era muito importante. Atualmente, eu também estou muito menos otimista (descrente da eficácia) sobre a utilidade de regras que determinem a divulgação destes conflitos de interesses.
Pergunta Blog: Por que o editor que lhe sucedeu não continuou com as mesmas regras que você implementou?

Marcia Angell: Ele deixou claro que encontrar pessoas renomadas sem conflitos de interesse para escrever artigos de revisão e editoriais se tornou muito difícil. Eu acredito que ele deveria se esforçar mais para encontrar essas pessoas mesmo que seja difícil.
Pergunta Blog: O leitor deve olhar com ceticismo para periódicos científicos que não têm regras de divulgação de conflitos de interesses?


Marcia Angell: Claro que sim. Sem dúvida nenhuma. Eu acho que uma política transparente de divulgação seja um critério muito importante quando o leitor for determinar qual periódico científico ele vai dar sua atenção.
Pergunta Blog: Existem muitos periódicos científicos que não têm regras de divulgação de conflitos de interesse?
Marcia Angell: Sim, claro. Existem milhares de periódicos científicos e muitos deles são meras operações de transmissão de anúncios da indústria de medicamentos, de dispositivos médicos e para publicar artigos que são favoráveis aos diversos anunciantes.

Pergunta Blog: Qual é a porcentagem destas publicações que você acha que não tem regras de divulgação de conflitos de interesse?

Marcia Angell: A grande maioria delas.

Pergunta Blog: Existem fontes de informação isentas de interesses financeiros, nos EUA, a quem os consumidores ou os pacientes possam recorrer com o intuito de obter informações de forma objetiva e imparcial sobre questões relacionadas à medicina?


Marcia Angell: Existem diversas fontes de informação sobre a saúde. Uma delas é o Public Citizen Health Research Group que é dirigido por um médico chamado Sidney Wolfe. Esta organização lançou um livro intitulado Worst Pills, Best Pills. Outra fonte importante é o trabalho desenvolvido pela publicação Consumer Reports, que faz uma avaliação de diversos medicamentos e de outros assuntos relacionados com a medicina e a saúde em geral.
Pergunta Blog: Resumindo, qual é o problema do sistema de saúde norte-americano?
Marcia Angell: É um sistema baseado nas tendências do mercado, que distribui os cuidados de saúde de acordo com a capacidade de pagamento e não de acordo com as necessidades médicas.

sábado, 15 de dezembro de 2012

Novos Prefeitos e as Filas Crônicas.

NOVOS PREFEITOS E AS FILAS CRÔNICAS (ENTREVISTA AO O VALE – DEZ. 20112)

GILSON CARVALHO
JORNALISTA BEATRIZ (BIA):
A proposta é tentar dimensionar o modelo e o custo do modelo para zerar a fila da saúde em São José. Fala-se muito nos mutirões, mas eles realmente resolvem? A prefeitura informou que realizou 25 mutirões de saúde nesse ano e as filas continuam. Gostaria que o senhor avaliasse esse cenário. Seguem algumas questões.
BIA: A Secretaria de Saúde de São José dos Campos tem uma fila de espera por
consultas eletivas (agendadas com especialistas) com quase o dobro da capacidade mensal de atendimento da rede. São 37 mil pedidos na espera para uma oferta mensal de até 20 mil consultas. Como é possível zerar essa fila e qual o tempo necessário? E qual o valor estimadopara atender essa demanda?
GC:. Temos, em primeiro lugar, que entender melhor esta questão da fila, caso contrário esta fila pode ir sendo atendida e ao mesmo tempo, de outro lado já tem outra se formando. Tem-se que buscar solução na raiz do problema.
A fila em todos os lugares e áreas é resultado de duas variáveis: oferta e demanda. A inexorável lei de mercado aqui também se aplica. Fila de banco, fila de cinema, fila do futebol, fila do metrô, fila do benheiro feminino, fila da pipoca etc… A demanda de ações e serviços de saúde está na dependência de necessidades reais como o aumento da expectativa de vida, a mudança da ocorrência de doenças e agravos à saúde e as demandas causadas por insuficiência ou ineficiência. Disturbios da qualidade e da quantidade. Assim existem na demanda de ações e serviços de saúde questões controláveis e sob nossa governabilidade. Tenho absoluta certeza de que este número de pessoas que demandam os serviços especializados de saúde podem e devem ser atendidas urgentemente (aquelas que ainda restam na fila!). Mas, também, tenho certeza de que este número pode ser significativamente menor se melhorarmos os primeiros cuidados com atendimento nas unidades básicas de saúde, no programa de saúde da família, no pronto atendimento. A melhora tem que ser na oferta de mais serviços e na qualidade dos serviços ofertados. Estaremos assim agindo nas duas varáveis: demanda de melhor qualidade (pelo atendimento melhor e mais rápido) e melhor oferta emquantidade e qualidade de serviços.
Quanto ao número específico de demanda correspondente a dois meses de oferta de serviços tem-se que tomar cuidado pois podemos simplesmente estar trocando seis por meia dúzia. Atendendo o passado (necessário e justo) e deixando a demanda recente para atender no futuro.
BIA:Os maiores atrasos são para especialidades como reumatologia, ortopedia, oftalmologia e dermatologia, cuja demanda reprimida chega a 15 mil consultas. Quais os principais entraves na contratação desses procedimentos. Eles possuem custos mais altos?
GC:. São especialidades que estão com falta de profissional no publico e no privado. Claro que, quando não existem profissionais, passa a haver uma pressão para melhora salarial (oferta e demanda!!!). Nada se falou sobre pediatras e clinicos gerais. São duas áreas, principalmente a pediatria em que temos falta evidente de profissionais com tendência a se agravar como a falta de pediatras.
BIA:O prefeito eleito Carlinhos Almeida pretende ampliar convênios com Antonio daRocha Marmo, Pio 12 e reeditar contrato com a Santa Casa. Essas entidades possuem profissionais com essas especialidades. Como o senhor avalia essa proposta do novo governo?
GC:. No momento é a saída mais correta e de efeito mais rápido. A prefeitrura não conseguiria estes profissionais como empregados da prefeitura. Deveria ser feito previamente concurso publico que demanda tempo. No meu entender tem-se que chegar ao limite de atender urgentemente estas pessoas e o caminho é contratar serviços de terceiros, situação absolutamente legal no SUS. Além destes que são os parceiros prioritários, os filantrópicos, tem-se também que buscar ajuda complementar até no privado lucrativo. Comprar serviços desaúde privados para completer a oferta do publico é uma possibilidade constitucional.
BIA:Carlinhos também pretende buscar recursos no Ministério da Saúde para a
realização de mutirões já a partir de janeiro. Procurado, o Ministério informou que háverbas para mutirões, mas na lista de cidades contempladas São José não estápresente. Como é possível buscar recursos para esses mutirões no governo federal?
GC:. O Carlinhos ainda não é prefeito e portanto nenhum documento oficial seu, como representande de São José dos Campos poderia estar formalmente no Ministério da Saúde. Senão por questão legal, pela ética também. Se lá existisse algum seria originário da atual administração. Pela informação damídia de que nada foi encontrado lá, é porque nada foi enviado pela atual administração. Foram apenas contatos e conversas e a leitura das portarias do Ministério da Saúde, referents ao tema O Ministério da saúde criou esta possibilidade de acertar a demanda reprimida de uma série de procedimentos e abriu para isto transferências novas de recursos. Além disto liberou o uso de recursos federais hoje já transferidos aos municípios para serem utilizadosnesta complementa
Cão. Esta possibilidade estava vedada por Ministros anteriores do Governo FHC. Além destas duas hipóteses o município pode usar recursos próprios que nunca sobram, mas que podem ser redirecionados como repriorização.
BIA: Na sua avaliação qual o modelo ideal a ser aplicado na gestão da saúde pública de São José para zerar a fila?
GC:. Tenho repetido isto para São José dos Campos e para todos os prefeitos e secretários de saúde do Brasil. O grande investimento tem que ser em primeiros cuidados com saúde. Atender as pessoas antes que adoeçam, no começo de suas doenças ou quando já adoecidas. Nos casos agudos ou nas condições crônicas grande motivo de uso dos serviços de saúde.
Por fim é importante lembrar que os mutirões irão demandar outras ações e serviços como exames, terapias, internações clínicas e cirúrgicas. Tem que haver compromisso da administração de que vá dar conta disto e de que os parceiros aceitem e em que condições, atender aos casos necessidatos de cuidados hospitalares.

sexta-feira, 14 de dezembro de 2012

NOTA TÉCNICA DO CONASEMS - RECOMENDAÇÕES PARA O ENCERRAMENTO DA GESTÃO EM SAÚDE.

 No momento em que se aproxima o fim da gestão, os secretários municipais de saúde precisam estar atentos às obrigações que deverão ser cumpridas antes de sua saída. É importante revisar sua gestão e verificar se estão devidamente registrados todos os atos administrativos desenvolvidos durante o respectivo mandato.A relação de documentos a serem apresentados ao novo governo terá a mesma finalidade de uma prestação de contas de sua estão, além de servir de subsídio para o novo secretário orientar sua atuação na área da saúde.
Desse modo, pretende-se neste documento apresentar as principais ações que deverão ser providenciadas pelo gestor neste período de finalização de mandato.
I – TRANSIÇÃO
O final do mandato da Administração Pública Municipal deve ser precedido de uma transição, geralmente conduzida por comissões com representantes indicados pelo novo prefeito e pelo seu antecessor.
 Inexiste legislação federal tornando obrigatória a criação de equipe ou comissão de transição nos Municípios, devendo ser consultada a eventual existência de norma estadual ou municipal. No entanto, entendemos ser bastante salutar tal medida.
Para os efeitos de transição o Gestor da Saúde e sua equipe deverão considerar que precisam ser disponibilizadas ao novo gestor todas as informações imprescindíveis para que ele prepare a execução do seu projeto.
II – PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE
O Plano Municipal de Saúde, além de ser uma exigência legal, é um instrumento fundamental para a consolidação do SUS, visto que, por meio dele, busca-se explicitar o caminho a ser seguido pela Secretaria de Saúde para atingir a sua missão. Assim, ele apresenta a orientação política sobre o que deverá ser feito na área da Saúde durante o período de quatro anos, a partir da explicitação de diretrizes, objetivos, ações, indicadores e metas.É importantíssimo que o novo gestor receba o Plano de Saúde, até porque é ele que estará em vigor no primeiro ano da nova gestão.
III – LEGISLAÇÃO
O Gestor deverá apresentar todos os instrumentos legais referentes à saúde:i. Lei Orgânica (Seção Saúde)ii. Código Sanitário (caso existir)iii. Lei de Criação do Fundo Municipal de Saúde com o respectivo cartão de Registro no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas. Lei de Criação do Conselho Municipal de Saúde. Lei de Diretrizes Orçamentárias (2012-2013)vi. Lei Orçamentária Anual (2012-2013)vii. Regimento Interno da Secretaria Municipal de Saúde (caso existir)viii. Projetos de Lei em tramitação na Câmara Municipal (caso existir)
IV – RELATÓRIO ANUAL DE GESTÃO
O Relatório Anual de Gestão (RAG), nos termos do art 36, • 1º, da LC 141, deverá ser apresentado até o dia 30 de março do ano seguinte ao da execução financeira. Nessa data a Secretaria de Saúde já estará sob a gestão de um novo secretário. No entanto, o gestor atual deverá deixar organizadas todas as informações necessárias à elaboração do RAG, que são:
a) montante e fonte dos recursos aplicados no período;
 b) auditorias realizadas ou em fase de execução no período e suas recomendações e determinações;
c) oferta e produção de serviços públicos na rede assistencial própria, contratada e conveniada, cotejando esses dados com os indicadores de saúde da população em seu âmbito de atuação.
Destaque-se que eventuais despesas inscritas em restos a pagar a serem liquidadas no exercício seguinte deverão contar com disponibilidade de caixa para a sua cobertura, conforme previsto na Lei de Responsabilidade Fiscal.
Por fim, cumpre informar que foi pactuado, em 15/12/2011, na Comissão Intergestores Tripartite - CIT, o uso do Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão (SARGSUS), instituindo a obrigatoriedade deste como ferramenta eletrônica de elaboração do Relatório Anual de Gestão  - RAG, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Desse modo, se você ainda não alimentou o SARGSUS com o Relatório Anual de Gestão do ano de 2011 deverá fazê-lo até o encerramento de sua gestão (A inserção das informações referentes ao ano de 2012 só poderão ser inseridas em 2013, pois o SARGSUS está sendo reformulado pelo Ministério da Saúde e a nova versão só estará pronta em 2013.)
V – PESSOAL
Necessário também demonstrar o quadro de pessoal de toda a Secretaria Municipal de Saúde, a saber:
i. Quadro de cargos em comissão e funções gratificadas;
ii. Quadro de cargos de provimento efetivo;
iii. Relação de contratados por prazo determinado;
iv. Relação dos servidores cedidos;
 v. Demonstrativo da situação das folhas de pagamento;
 vi. Demonstrativo do recolhimento de encargos sociais e demais obrigações patronais;
VI – DEMONSTRATIVO DE APLICAÇÃO DE RECURSOS PRÓPRIOS EM AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE CONFORME A LEI COMPLEMENTAR Nº 141
A demonstração de cumprimento do percentual de aplicação das receitas próprias em ações e serviços de saúde ocorre por meio da alimentação do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde, que no caso dos municípios, é de aplicação mínima de 15% de suas receitas, salvo se a Lei Orgânica estabelecer percentual maior. O SIOPS é o sistema informatizado de acesso público, gerido pelo Ministério da Saúde, para o registro eletrônico centralizado das informações de saúde referentes aos orçamentos públicos dos Municípios, Estados e União.
O preenchimento do citado sistema deverá ser feito até 30 dias após o encerramento do exercício financeiro. Desse modo, é importante que as informações necessárias à alimentação do SIOPS e consequente comprovação de que o município aplicou o percentual mínimo exigido para a área da saúde, estejam organizadas ao fim da gestão.
Além disso, é por meio da alimentação do SIOPS que se emite o Relatório Resumido de Execução Orçamentária – RREO da função saúde, que visa aferir a aplicação do limite mínimo estabelecido pela EC 29/2000, e regulamentado pela LC 141/2012.
VII – CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE
Além da apresentação da Lei de Criação do Conselho Municipal de Saúde, o gestor também deverá apresentar a relação nominal dos conselheiros municipais de saúde, informando também qual segmento eles representam, bem como copias das atas de reunião do referido conselho para fins de comprovação de funcionamento do mesmo.
Vale lembrar que a Lei Complementar n. 141 define que a União e os Estados poderão restringir repasses de recursos nos casos em que o conselho municipal de saúde não estiver em funcionamento e que a Lei 8.142/90 determina que a representação dos usuários nos Conselhos de Saúde será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos (profissionais de saúde, governo e prestadores de serviço).
VIII – FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE
O gestor da saúde, na qualidade de ordenador de despesa, deverá apresentar relação de todas as contas bancárias do Fundo Municipal de Saúde, constando saldos, relação de dívidas, programação de receitas e dos restos a pagar sujeitos ao art. 42 e parágrafo único da Lei de Responsabilidade Fiscal (LC 101/2000).
No mesmo intuito do que ocorre quanto aos conselhos de saúde, a Lei Complementar n. 141 também prevê que a União e os Estados também poderão restringir repasses de recursos nos casos em que o fundo municipal de saúde não estiver funcionando.
XI – CONTRATOS E CONVÊNIOS
O Gestor deverá relacionar todos os Convênios, Contratos e respectivos Termos Aditivos firmados pela Secretaria Municipal de Saúde, contendo, no que couberem, as seguintes informações:
i. Nome do concedente;
ii. Objeto;
iii. Valores total, parcial e por rubrica;
iv. Parcelas recebidas e a receber;
v. Cronograma de execução;
vi. Prazo de vigência inicial e final;
vii. Fase de prestações de contas.
X – AUDITORIAS
O Gestor deve relacionar todas as auditorias em curso na saúde sob a responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde ou deflagradas por outros órgãos (DENASUS, SES, CGU etc.) e ainda eventuais procedimentos fiscalizatórios a cargo de órgãos de classes (CRM, COREN, CRF, etc.).
Naqueles casos em que o município celebrou o Termo de Ajuste Sanitário (TAS), conforme a Portaria GM/MS n. 2046, de 03 de setembro de 2009, o gestor também deverá apresentar copia do documento com os respectivos comprovantes de cumprimento dasobrigações.
XI– LICITAÇÕES
Importante também que seja informado ao novo gestor todos os processos licitatórios da área da saúde em curso e o atual estágio de cada processo (habilitação, recebimento de propostas, habilitação, etc.).
XII – PROCESSOS JUDICIAIS
Não é incomum que os municípios estejam cumprindo decisões judiciais que determinam o fornecimento de medicamentos, procedimentos e outros produtos ou serviços de saúde. Caso a Secretaria Municipal esteja fornecendo medicamentos ou outros itens de forma contínua em razão de determinação judicial é necessário que ele informe quem são os usuários e quais produtos estão sendo fornecidos para que não haja descontinuidade no tratamento desses usuários.
XIII - BENS PATRIMONIAIS
O Gestor deverá informar/apresentar o inventário atualizado dos bens patrimoniais da Secretaria Municipal de Saúde.
XIV - ALMOXARIFADO
O Gestor deverá informar/apresentar a relação de todos os materiais existentes no almoxarifado, com as seguintes informações:
i. Descrição dos materiais, com as respectivas unidades;
ii. Quantidades em estoque e valores unitário e total
iii. Projeção de duração de estoque, com vistas ao planejamento de processo de compras.
XV – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Alguns dos documentos elencados acima também deverão estar presentes em relatórios de outras áreas, porém isto não impede que o secretário municipal de saúde faça o seu próprio relatório.Orientamos que o secretário faça a entrega formal de seu relatório, sendo o mesmo devidamente protocolado, devendo manter ainda para si uma copia integral para subsidiá-lo em eventuais demandas ou questionamentos futuros.
DECRETO N. 7.827, DE 16 DE OUTUBRO DE 2012
Decreto n.7827, publicado no DOU em 17/10/12, que dispõe sobre os procedimentos de suspensão e restabelecimento das transferências voluntárias da União, nos casos de descumprimento da aplicação dos recursos em ações e serviços públicos de saúde de que trata a Lei Complementar nº 141
Regulamenta os procedimentos de condicionamento e restabelecimento das transferências de recursos provenientes das receitas de que tratam o inciso II do caput do art. 158, as alíneas "a" e "b" do inciso I e o inciso II do caput do art. 159 da Constituição, dispõe sobre os procedimentos de suspensão e restabelecimento das transferências voluntárias da União, nos casos de descumprimento da aplicação dos recursos em ações e serviços públicos de saúde de que trata a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, e dá outras providências.
A PRESIDENTA DA REPÚBLICA, no uso das atribuições que lhe confere o art. 84, caput, incisos IV e VI, alínea "a", da Constituição, e tendo em vista o disposto na Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012,
DECRETA:
Art. 1º Este Decreto regulamenta os procedimentos de condicionamento e restabelecimento das transferências de recursos provenientes das receitas de que tratam o inciso II do caput do art. 158, as alíneas "a" e "b" do inciso I e o inciso II do caput do art. 159 da Constituição, dispõe sobre os procedimentos de suspensão e restabelecimento das transferências voluntárias da União, nos casos de descumprimento da aplicação dos recursos em ações e serviços públicos de saúde de que trata a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012.
CAPÍTULO I
DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE ORÇAMENTOS PÚBLICOS EM SAÚDE
Art. 2º O Sistema de Informações Sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS é o sistema informatizado de acesso público, gerido pelo Ministério da Saúde, para o registro eletrônico centralizado das informações de saúde referentes aos orçamentos públicos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.
 Art. 3º O SIOPS será estruturado pelo Ministério da Saúde, observados os seguintes requisitos mínimos:
I - registro obrigatório e atualização permanente dos dados no Sistema pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios;
II - informatização dos processos de declaração, armazenamento e exportação dos dados;
III - disponibilização do programa de declaração aos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS no âmbito de cada ente da Federação, preferencialmente em meio eletrônico de acesso público;
IV - cálculo automático dos recursos mínimos aplicados em ações e serviços públicos de saúde previstos na Lei Complementar nº 141, de 2012, que deve constituir fonte de informação para elaboração dos demonstrativos contábeis e extracontábeis;
V - previsão de módulo específico de controle externo, para registro, por parte do Tribunal de Contas com jurisdição no território de cada ente da Federação, das informações sobre a aplicação dos recursos em ações e serviços públicos de saúde para emissão do parecer prévio divulgado nos termos do art. 48 e art. 56 da Lei Complementar nº 101, de 4 de maio de 2000, sem prejuízo das informações declaradas e homologadas pelos gestores do SUS; e
VI - integração das informações do SIOPS, por meio de processamento automático, ao sistema eletrônico centralizado de controle das transferências da União aos demais entes da Federação mantido pelo Ministério da Fazenda, para fins de controle do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do art. 160 da Constituição e no art. 25 da Lei Complementar nº 101, de 2000.
Art. 4º O gestor do SUS de cada ente da Federação será responsável pelo registro dos dados no SIOPS nos prazos definidos pelo Ministério da Saúde, e pela fidedignidade dos dados homologados, aos quais será conferida fé pública para os fins previstos na Lei Complementar nº 141, de 2012.
Art. 5º O Ministério da Saúde estabelecerá as diretrizes para o funcionamento do SIOPS e os prazos para o registro e homologação das informações no Sistema, conforme pactuado entre os gestores do SUS, observado o disposto no art. 52 da Lei Complementar nº 101, de 2000.
Art. 6º Os resultados do monitoramento e avaliação previstos neste Capítulo serão apresentados de forma objetiva, inclusive por meio de indicadores, e integrarão os relatórios de gestão dos entes federativos, conforme o disposto no inciso IV do caput do art. 4º da Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
CAPÍTULO II
DA VERIFICAÇÃO DA APLICAÇÃO DOS PERCENTUAIS MÍNIMOS EM AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE
Art. 7º Sem prejuízo das atribuições próprias do Poder Legislativo e dos Tribunais de Contas, a verificação do cumprimento de aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde pelos entes federativos, para fins de condicionamento das transferências constitucionais e suspensão das transferências voluntárias, em cumprimento ao disposto no • 1º do art. 26 da Lei Complementar nº 141, de 2012, será realizada por meio das informações homologadas no SIOPS.
Parágrafo único. A ausência de homologação das informações de que trata o caput no prazo de até trinta dias após o encerramento do último bimestre de cada exercício será considerada, para todos os fins, presunção de descumprimento de aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde.
Art. 8º O cumprimento ou o descumprimento da aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde será informado ao Ministério da Fazenda, por meio de processamento automático das informações homologadas no SIOPS ao:
I - serviço auxiliar de informações para transferências voluntárias, ou outro que venha a substituí-lo; e
II - agente financeiro responsável pela operacionalização das transferências constitucionais da União aos demais entes federativos, para fins de condicionamento das transferências constitucionais de que tratam o art. 158, caput, inciso II, e o art. 159, caput, inciso I, alíneas "a" e "b", e inciso II, da Constituição.
• 1º O SIOPS enviará diariamente, por via eletrônica, ao serviço auxiliar de informações para transferências voluntárias a que se refere o inciso I do caput a relação dos entes da Federação que não aplicaram os percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde fixados nos arts. 6º e 8º da Lei Complementar nº 141, de 2012, ou que se enquadrem na situação descrita no parágrafo único do art. 7º deste Decreto.
• 2º O SIOPS enviará ao agente financeiro responsável pela operacionalização das transferências constitucionais da União para os demais entes federativos, por meio eletrônico, no mínimo, as seguintes informações:
I - valor em moeda corrente que deixou de ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde pelo ente federativo em exercício anterior, em descumprimento à exigência de aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde;
II - número da conta corrente e domicílio bancário do Fundo de Saúde do ente federativo; e
III - relação dos entes federativos que não apresentaram informações homologadas no SIOPS no prazo de trinta dias após o encerramento do último bimestre de cada exercício, conforme disposto no parágrafo único do art. 7º.
• 3º As informações de que trata o • 2º serão enviadas até o quinto dia útil:
I - do decurso do prazo para publicação do demonstrativo das receitas e despesas com ações e serviços públicos de saúde do Relatório Resumido de Execução Orçamentária - RREO.
II - da retificação de informações nos módulos específicos disponibilizados pelo SIOPS, em caso de alteração na verificação do descumprimento da aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde; e
III - do depósito do montante não aplicado em ações e serviços públicos de saúde a que se refere o art. 15 pelo Estado no Fundo de Saúde Municipal.
CAPÍTULO III
DA VERIFICAÇÃO DA APLICAÇÃO EFETIVA DO MONTANTE QUE DEIXOU DE SER APLICADO EM AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE EM EXERCÍCIOS ANTERIORES
Art. 9º Sem prejuízo das atribuições próprias do Poder Legislativo e dos Tribunais de Contas, a verificação da aplicação efetiva do montante que deixou de ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde em exercícios anteriores, para fins de suspensão das transferências constitucionais, em cumprimento ao disposto no caput do art. 26 da Lei Complementar nº 141, de 2012, será realizada por meio das informações homologadas no SIOPS.
Art. 10. O descumprimento da aplicação efetiva do montante que deixou de ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde em exercícios anteriores será informado ao Ministério da Fazenda, por meio de processamento automático das informações homologadas no SIOPS ao agente financeiro responsável pela operacionalização das transferências constitucionais da União aos demais entes federativos , para fins de suspensão das transferências constitucionais de que trata a Subseção II da Seção I do Capítulo IV.
• 1º O SIOPS enviará ao agente financeiro responsável pela operacionalização das transferências constitucionais da União, por meio eletrônico, a relação dos entes federativos que não comprovaram a aplicação efetiva do montante que deixou de ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde em exercícios anteriores.
• 2º As informações a que se refere o • 1º serão enviadas até o quinto dia útil:
I - do decurso do prazo para publicação do demonstrativo das receitas e despesas com ações e serviços públicos de saúde do RREO imediatamente posterior aos doze meses contados da data em que ocorrer o primeiro depósito; e
II - da retificação de informações nos módulos específicos disponibilizados pelo SIOPS, em caso de alteração na verificação da aplicação efetiva do montante que deixou de ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde em exercícios anteriores.
CAPÍTULO IV
DO CONDICIONAMENTO DAS TRANSFERÊNCIAS CONSTITUCIONAIS E DA SUSPENSÃO DAS TRANSFERÊNCIAS VOLUNTÁRIAS
Art. 11. Em caso de verificação de descumprimento da aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde e de não aplicação efetiva do montante que deixou de ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde em exercícios anteriores, na forma dos arts. 7º a 10, a União:
I - condicionará o repasse de recursos provenientes das receitas de que tratam o inciso II do caput do art. 158, as alíneas "a" e "b" do inciso I e o inciso II do caput do art. 159, da Constituição, após processadas as retenções, destinações, deduções e bloqueio de seu interesse; e
II - suspenderá as transferências voluntárias.
Seção I
Do Condicionamento das Transferências Constitucionais
Art. 12. O condicionamento das transferências constitucionais de que tratam o inciso II do caput do art. 158, as alíneas "a" e "b" do inciso I e o inciso II do caput do art. 159, da Constituição ocorrerá por meio de:
I - medida preliminar de direcionamento das transferências constitucionais para a conta vinculada ao Fundo de Saúde do ente federativo beneficiário; ou
II - suspensão das transferências constitucionais.
Subseção I
Da Medida Preliminar de Direcionamento das Transferências para a Conta Vinculada
ao Fundo de Saúde
 Art. 13. O direcionamento das transferências de que trata o art. 12 para a conta vinculada ao Fundo de Saúde do ente federativo beneficiário ocorrerá quando as informações homologadas no SIOPS indicarem o descumprimento da aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde no exercício anterior.
 . 1º O direcionamento previsto no caput corresponderá ao montante que deixou de ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde no exercício anterior.
 • 2º Para a preservação do cumprimento da aplicação dos percentuais mínimos em saúde no exercício corrente, os depósitos em conta vinculada ao Fundo de Saúde não poderão superar:
 I - doze por cento dos repasses decendiais, no caso de Estados e Distrito Federal; e
 II - quinze por cento dos repasses decendiais, no caso de Municípios.
 • 3º O direcionamento previsto no caput será encerrado caso comprovado o depósito na conta vinculada ao Fundo de Saúde da integralidade do montante necessário ao cumprimento da aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde no exercício anterior, sem prejuízo do cumprimento do limite relativo ao exercício financeiro corrente.
• 4º Verificado o depósito na conta vinculada do Fundo de Saúde de valor superior ao necessário, em decorrência de procedimento de retificação ou do procedimento previsto no art. 15, os recursos permanecerão depositados a título de antecipação do montante a ser aplicado no exercício corrente.
 • 5º Não será aplicada a medida preliminar prevista no caput na hipótese de não declaração e homologação das informações no SIOPS.
 Art. 14. O agente financeiro da União enviará ao SIOPS arquivo eletrônico contendo informação do valor em moeda corrente depositado na conta corrente do Fundo de Saúde do ente federativo até o quinto dia útil após a efetivação do direcionamento das transferências de que trata o inciso I do caput do art. 12, ao qual será permitido acesso público.
Art. 15. A limitação do direcionamento das transferências de que trata o inciso I do caput do art. 12 ao montante não aplicado em ações e serviços públicos de saúde no exercício anterior para os Municípios considerará as restrições efetivadas pela União e pelos Estados.
 Parágrafo único. A atuação complementar e interativa da União e dos Estados na aplicação do direcionamento a que se refere o inciso I do caput do art. 12 será viabilizada por meio de :
I - consulta ao SIOPS, pelo Estado em cujo território se localize o Município, do valor em moeda corrente depositado pelo agente financeiro da União na conta corrente do Fundo de Saúde; e
II - registro no SIOPS, pelo Estado em cujo território se localize o Município, do valor em moeda corrente pelo Estado depositado na conta corrente do Fundo de Saúde.
Subseção II
Da Suspensão das Transferências Constitucionais
Art. 16. As transferências de recursos constitucionais de que trata o art. 12 serão suspensas quando:
I - adotada a medida preliminar a que se refere a Subseção I, o ente federativo não comprovar no SIOPS, no prazo de doze meses, contado do depósito da primeira parcela direcionada ao Fundo de Saúde, a aplicação efetiva do montante que deixou de ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde em exercícios anteriores; ou
II - não houver declaração e homologação das informações no SIOPS, transcorrido o prazo de trinta dias da emissão de notificação automática do Sistema para os gestores a que se refere o art. 4º.
Art. 17. A suspensão de que trata o art. 16 será informada ao SIOPS até o quinto dia útil após sua efetivação pelo agente financeiro da União.
Seção II
Da Suspensão das Transferências Voluntárias
Art. 18. As transferências voluntárias da União serão suspensas:
I - quando constatado o descumprimento da aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde pelos Estados e Municípios; e
II - na ausência de declaração e homologação das informações no SIOPS, transcorrido o prazo de trinta dias da emissão de notificação automática do Sistema para os gestores a que se refere o art. 4º.
 
CAPÍTULO V
 DO RESTABELECIMENTO DAS TRANSFERÊNCIAS CONSTITUCIONAIS E
VOLUNTÁRIAS DA UNIÃO
Art. 19. A verificação da aplicação efetiva do adicional depositado na conta do Fundo de Saúde que deixou de ser aplicado pelo ente federativo em exercício anterior e que deu causa ao descumprimento da aplicação do percentual mínimo em ações e serviços de saúde, será realizada por meio das informações homologadas no SIOPS.
Parágrafo único. A verificação a que se refere o caput será realizada por meio dos demonstrativos das receitas e despesas com ações e serviços públicos de saúde do RREO disponibilizados a partir do bimestre imediatamente subsequente ao primeiro depósito na conta vinculada ao Fundo de Saúde e se estenderá até doze meses, contados da data do primeiro depósito.
 Art. 20. As transferências constitucionais de que trata o art. 12 e as transferências voluntárias da União serão restabelecidas quando o ente federativo beneficiário comprovar, por meio de demonstrativo das receitas e despesas com ações e serviços públicos de saúde do RREO, a aplicação efetiva do adicional relativo ao montante não aplicado em ações e serviços públicos de saúde em exercícios anteriores.
 • 1º Cumprido o disposto no caput, o prazo para restabelecimento das transferências constitucionais e voluntárias da União será de cinco dias úteis.
 • 2º A suspensão decorrente da ausência de informações homologadas no SIOPS, conforme disposto no inciso II do caput do art. 16, perderá efeito após a homologação das informações no sistema.
CAPÍTULO VI
DOS PROCEDIMENTOS ORÇAMENTÁRIOS E CONTÁBEIS
Art. 21. A metodologia para verificação do cumprimento da aplicação dos recursos mínimos em ações e serviços públicos de saúde integrará as normas gerais para consolidação das contas públicas editadas pelo órgão central de contabilidade da União.
CAPÍTULO VII
DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 22. A audiência pública a que se refere o • 5º do art. 36 da Lei Complementar nº 141, de 2012, de periodicidade quadrimestral, utilizará as informações previstas:
I - no Relatório de Gestão do SUS; e
II - no RREO dos dois bimestres correspondentes, ressalvado o prazo semestral previsto na alínea "c" do inciso II do caput do art. 63 da Lei Complementar nº 101, de 2000.
Art. 23. Verificado o descumprimento das disposições da Lei Complementar nº 141, de 2012, ou deste Decreto, ou detectada a aplicação de recursos federais em objeto diverso do originalmente pactuado, o Ministério da Saúde comunicará a irregularidade:
I - ao órgão de auditoria do SUS;
II - à direção local do SUS;
III - ao responsável pela administração orçamentária e financeira do ente federativo;
IV - aos órgãos de controle interno e externo do ente federativo;
V - ao Conselho de Saúde; e
VI - ao Ministério Público.
• 1º A comunicação a que se refere o caput somente será encaminhada ao Tribunal de Contas competente e ao Ministério Público com atribuição para o caso após o esgotamento da via administrativa de controle interno do Ministério da Saúde, sem prejuízo do exercício autônomo das competências e atribuições previstas na legislação.
• 2º A atuação dos destinatários da comunicação de que trata o caput terá como objetivo promover a imediata devolução dos recursos irregularmente aplicados ao Fundo de Saúde do ente federativo beneficiário, nos termos do inciso I do caput do art. 27 da Lei Complementar nº 141, de 2012.
• 3º Para os fins do disposto no • 2º , em caso de aplicação de recursos previstos no inciso II do • 3º do art. 198 da Constituição em ações e serviços diversos dos previstos no art. 3º da Lei Complementar nº 141, de 2012, ou em objeto diverso do originalmente pactuado, a devolução será efetivada com recursos do Tesouro do ente federativo beneficiário.
Art. 24. A não observância dos procedimentos previstos neste Decreto sujeitará os infratores, nos termos do art. 46 da Lei Complementar nº 141, de 2012, às penalidades previstas no Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940-Código Penal, na Lei nº 1.079, de 10 de abril de 1950, no Decreto-Lei nº 201, de 27 de fevereiro de 1967, na Lei nº 8.429, de 2 de junho de 1992, sem prejuízo de outras previstas na legislação.
Art. 25. O Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão providenciará as modificações orçamentárias necessárias ao atendimento do disposto neste Decreto, no prazo de sessenta dias, contado da data de sua publicação.
Art. 26. Para atender o disposto nos arts. 26, 36, 39 e 43 da Lei Complementar nº 141, de 2012, e neste Decreto, o Ministério da Saúde:
I - estabelecerá as diretrizes para o funcionamento do SIOPS, no prazo de noventa dias, contado da data de publicação deste Decreto; e
II - disponibilizará nova versão do SIOPS até 20 de janeiro de 2013.
Art. 27. Este Decreto entra em vigor na data da sua publicação, produzindo efeitos a partir da execução orçamentária do ano de 2013.
• 1º A verificação anual do cumprimento do limite mínimo dos recursos aplicados em ações e serviços públicos de saúde nos termos da Lei Complementar nº 141, de 2012, e deste Decreto, será realizada a partir do ano de 2014, com base na execução orçamentária do ano de 2013, sem prejuízo das exigências legais e controles adotados antes da entrada em vigor da Lei Complementar nº 141, de 2012.
• 2º Os procedimentos de direcionamento, suspensão e restabelecimento de transferências de recursos nos termos deste Decreto serão realizados a partir do ano de 2014, sem prejuízo das exigências legais e controles adotados antes da entrada em vigor da Lei Complementar nº 141, de 2012.
Brasília, 16 de outubro de 2012; 191º da Independência e 124º da República.
DILMA ROUSSEFF
Nelson Henrique Barbosa Filho
Alexandre Rocha Santos Padilha
Miriam Belchior
Luís Inácio Lucena Adams