Porque o SUS perde com os subsídios na saúde ?

28 de outubro de 2011

Desembolso das famílias chegou a 29,2% em 2008.

Alexandre Marinho e Carlos Octávio Ocké-Reis

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um modelo público universal, mas o perfil do nosso gasto público em saúde é parecido com o dos Estados Unidos, que é baseado em seguros de saúde privados. Por isso, o gasto público brasileiro em saúde é, em termos percentuais, menor do que o canadense e o australiano, que se destacam pela intervenção ativa do Estado.

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um modelo público universal, mas o perfil do nosso gasto público em saúde é parecido com o dos Estados Unidos, que é baseado em seguros de saúde privados. Por isso, o gasto público brasileiro em saúde é, em termos percentuais, menor do que o canadense e o australiano, que se destacam pela intervenção ativa do Estado.

No Brasil, considerando o baixo nível do gasto público, não surpreende que a despesa com planos de saúde tenha sido tão elevada - 23,7%) do total. Em particular, chama a atenção a proporção do desembolso das famílias com serviços médicos e medicamentos (29,2%), que ficou acima do caso americano em 2008, que foi de 12,1%

Estamos falando de sistemas diferentes, porém uma coisa parece comum a todos eles: a presença de subsídios - incentivos governamentais - que acabam patrocinando a rentabilidade do mercado de serviços de saúde e acabam socializando os custos da reprodução e manutenção da força de trabalho com os empregadores.

Em 2010 os planos faturaram R$ 72,7 bi mas não financiaram mais do que 5% das TRS e 5% dos transplantes

Então, considerando o gasto significativo das famílias mencionadas acima, duas opções, não exclusivas, estão colocadas para o governo federal: ou melhoramos a regulação dos preços de planos, medicamentos e serviços médicos para aumentar o bem-estar da população, ou melhoramos a qualidade dos gastos destinados ao mix público e privado para tornar o sistema de saúde mais eficiente (melhor alocação) e equitativo (melhor distribuição).

E para melhorarmos essa qualidade devemos perguntar se os incentivos governamentais favorecem o subfinanciamento do SUS e a privatização do sistema, incentivando as famílias a comprar planos de saúde. Resumindo, os subsídios voltados para promover o consumo prejudicam o setor público?

1- os prestadores de serviços médico-hospitalares são estimulados a trabalhar para o sistema privado, que é mais lucrativo, reduzindo a disponibilidade da oferta de serviços públicos;

2- apenas cerca de 30% dos servidores de nível superior trabalham em horário integral. Isso reduz o comprometimento com o SUS e dificulta o planejamento dos serviços de saúde;

3 - os prestadores médico-hospitalares não são incentivados a reduzir as longas filas de espera nos serviços públicos, dado seu interesse, consciente ou não, em aumentar a demanda por serviços privados;

4 - os subsídios para o setor privado acabam aumentando, de uma maneira descontrolada, a procura global por serviços de saúde, duplicando muitas vezes a oferta de serviços;

5 - os doentes idosos e crônicos são, na prática, expulsos do mercado, quando mais precisam, devido aos preços elevados dos prêmios dos planos de saúde, e têm de ser atendidos pelo setor público;

6 - os subsídios acabam determinando que os agentes privados - e não o governo - definam o montante total do gasto público em saúde;

7 - os receptores dos subsídios estão nos estratos superiores de renda, o que piora a regressividade tributária e o quadro de desiguladade em saúde no país.

A renúncia de arrecadação fiscal alcançou R$ 12,5 bilhões em 2006, magnitude equivalente a 30,6% do gasto público federal. Esse montante é superior aos R$ 7 bilhões, valor da estimativa de perda caso a regulamentação da Emenda Constitucional 29 fixe o gasto dos Estados com saúde com a exclusão do Fundeb.

A eliminação progressiva, ou o estabelecimento de um limite dos subsídios, parece uma alternativa crível para incremementar o financiamento do SUS. Vejamos o exemplo dos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC).

Existem duas terapias mais ou menos substitutas para IRC: a terapia renal substitutiva (TRS) e os transplantes de rim.

As TRS custaram ao SUS, no ano de 2010, R$ 1,6 bilhão. A hemodiálise é a TRS mais frequente e cobre 70 mil brasileiros. Assim, a TRS possui o maior orçamento dentre os procedimentos ambulatoriais de média e alta complexidade, crescendo sua quantidade ao longo dos anos. Porém, apenas 10,3% dos 18.780 equipamentos de hemodiálise pertencem ao Estado Brasileiro, cabendo ao setor privado, contratado pelo SUS, 83,3% desses equipamentos. Consequentemente, o SUS paga 95% do custo total.

As TRS podem, em grande medida, ser substituídas por transplantes de rim, que oferecem melhor qualidade de vida para os transplantados e melhor custo-efetividade para a sociedade. Por lei, os ditos planos de saúde novos não podem excluir os transplantes de rim dos procedimentos oferecidos nos planos com internação hospitalar, mas, no ano de 2010, o SUS financiou, sem ressarcimento, 95% do custo total dos transplantes de rim (R$ 90 milhões) e dos transplantes de órgãos sólidos (R$ 1 bilhão).

A rigor, as institutições privadas lucrativas contratadas pelo SUS não têm interesse em colocar seus pacientes nas listas de transplantes, apesar do tempo excessivo em diálise comprometer a saúde dos pacientes e o resultado dos transplantes. Pior: ano passado, os planos de saúde - favorecidos pela renúncia de arrecadação fiscal - tiveram um faturamento de R$ 72,7 bilhões e venderam planos para 25% da população brasileira, mas não financiaram mais do que 5% das TRS e 5% dos transplantes. Somados, TRS e transplantes de órgãos custam mais de R$ 2,6 bilhões ao SUS, anualmente.

Nesse quadro, a despeito dos recordes históricos de crescimento da demanda por planos de saúde, não vislumbramos a contrapartida de compartilhamento de custos do segmento privado subsidiado e financiado pelo SUS.

Alexandre Marinho é pesquisador do Ipea e professor da UERJ.

Carlos Octávio Ocké-Reis é pesquisador do Ipea

PMAQ - AB Debate com Heider Pinto.

Filhote de Pombo.....! Nunca desista.......Esse vale a pena assistir todos os dias...!!

Como vencer a pobreza e a desigualdade !

Por Clarice Zeitel Vianna Silva UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ   'PÁTRIA MADRASTA VIL' Onde já se viu tanto excesso de falta? Abundância de inexistência. .. Exagero de escassez... Contraditórios? ? Então aí está! O novo nome do nosso país! Não pode haver sinônimo melhor para BRASIL. Porque o Brasil nada mais é do que o excesso de falta de caráter, a abundância de inexistência de solidariedade, o exagero de escassez de responsabilidade. O Brasil nada mais é do que uma combinação mal engendrada - e friamente sistematizada - de contradições. Há quem diga que 'dos filhos deste solo és mãe gentil.', mas eu digo que não é gentil e, muito menos, mãe. Pela definição que eu conheço de MÃE, o Brasil está mais para madrasta vil. A minha mãe não 'tapa o sol com a peneira'. Não me daria, por exemplo, um lugar na universidade sem ter-me dado uma bela formação básica. E mesmo há 200 anos atrás não me aboliria da escravidão se soubesse que me restaria a liberdade apenas para morrer de fome. Porque a minha mãe não iria querer me enganar, iludir. Ela me daria um verdadeiro Pacote que fosse efetivo na resolução do problema, e que contivesse educação + liberdade + igualdade. Ela sabe que de nada me adianta ter educação pela metade, ou tê-la aprisionada pela falta de oportunidade, pela falta de escolha, acorrentada pela minha voz-nada-ativa. A minha mãe sabe que eu só vou crescer se a minha educação gerar liberdade e esta, por fim, igualdade. Uma segue a outra... Sem nenhuma contradição! É disso que o Brasil precisa: mudanças estruturais, revolucionárias, que quebrem esse sistema-esquema social montado; mudanças que não sejam hipócritas, mudanças que transformem! A mudança que nada muda é só mais uma contradição. Os governantes (às vezes) dão uns peixinhos, mas não ensinam a pescar. E a educação libertadora entra aí. O povo está tão paralisado pela ignorância que não sabe a que tem direito. Não aprendeu o que é ser cidadão. Porém, ainda nos falta um fator fundamental para o alcance da igualdade: nossa participação efetiva; as mudanças dentro do corpo burocrático do Estado não modificam a estrutura. As classes média e alta - tão confortavelmente situadas na pirâmide social - terão que fazer mais do que reclamar (o que só serve mesmo para aliviar nossa culpa)... Mas estão elas preparadas para isso? Eu acredito profundamente que só uma revolução estrutural, feita de dentro pra fora e que não exclua nada nem ninguém de seus efeitos, possa acabar com a pobreza e desigualdade no Brasil. Afinal, de que serve um governo que não administra? De que serve uma mãe que não afaga? E, finalmente, de que serve um Homem que não se posiciona? Talvez o sentido de nossa própria existência esteja ligado, justamente, a um posicionamento perante o mundo como um todo. Sem egoísmo. Cada um por todos. Algumas perguntas, quando auto-indagadas, se tornam elucidativas. Pergunte-se: quero ser pobre no Brasil? Filho de uma mãe gentil ou de uma madrasta vil? Ser tratado como cidadão ou excluído? Como gente... Ou como bicho? Premiada pela UNESCO, Clarice Zeitel, de 26 anos, estudante que termina faculdade de direito da UFRJ em julho, concorreu com outros 50 mil estudantes universitários. Ela acaba de voltar de Paris, onde recebeu um prêmio da Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO) por uma redação sobre 'Como vencer a pobreza e a desigualdade' A redação de Clarice intitulada `Pátria Madrasta Vil´ foi incluída num livro, com outros cem textos selecionados no concurso. A publicação está disponível no site da Biblioteca Virtual da UNESCO.

O Estado na articulação do Sistema de Saúde: um elo perdido?

por Lenir Santos[1] e Luiz Odorico Monteiro de Andrade[2]

Nos últimos tempos temos feito constantemente uma pergunta: na articulação do Sistema Único de Saúde (SUS) qual tem sido o papel do Estado? Ele tem sido considerado como o articulador do sistema de saúde estadual e regional, conforme exigiria nossa Federação e o próprio Sistema Único de Saúde? Ou o Estado vem sendo o elo perdido do SUS?

Essa pergunta é de fundamental importância num sistema de saúde em que a própria Constituição o concebe como um sistema regionalizado e hierarquizado organizado sob a forma de redes de serviços (art. 198). Sendo o SUS um sistema regionalizado, o mais importante articulador desse sistema deve ser o estado-membro porque município não articula sistema regionalizado, mas sim o seu sistema local. E quanto o município atua ao lado de outros municípios de uma região de saúde é de fundamental importância a presença do Estado. Sem o Estado o sistema não se consolida. Numa Federação, o Estado é o principal articulador de serviços que exige a integração de serviços municipais de um conjunto de municípios. Região de saúde, regionalização são palavras que pressupõe um coordenador estadual, ou seja, o Estado. O Estado, numa Federação, deve ser o condutor das políticas que exigem compartilhamentos de serviços, interdependência de serviços, como é o caso do SUS que exige sejam todos os serviços públicos de saúde integrados numa rede regionalizada e hierarquizada de saúde, constituindo um único sistema, nos termos do art. 198 da CF.

Contudo, os Estados, com amplo poder-dever constitucional e legal de organização político-administrativa da sua região vêem sendo o elo perdido nessa articulação regional do SUS. O Estado tem o papel de coordenar o sistema estadual de saúde e legislar sobre saúde, de maneira suplementar. Bastariam essas duas competências para se reconhecer no Estado seu relevante papel de organizador, em conjunto com seus municípios, o sistema estadual de saúde, constituindo redes regionalizadas de saúde.

Nem sempre as Normas Operacionais Básicas (NOB) e Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS) levaram em conta esse relevante papel do Estado. Muitas vezes acabam por exigir que tanto o Estado quanto os municípios se habilitassem perante o Ministério da Saúde em alguma condição de gestão. Ora, essa horizontalização da condição de gestão – exigência igual para Estados e Municípios, desconsiderando o papel articulador do Estado fez com que o principal elo do conjunto dos municípios de uma região se perdesse. O mesmo aconteceu e acontece com o planejamento ascendente ou integrado. O planejamento da saúde deveria considerar o Estado como o coordenador de um planejamento regional e estadual, realizado em articulação com o conjunto dos seus municípios.

Mesmo numa Federação que contempla o município como ente federativo, jamais poderemos deixar de considerar o papel do Estado de coordenador do sistema estadual de saúde. É do Estado o papel de articulador e coordenador do SUS estadual e regional. É ele quem deve atuar ao lado dos municípios na realização do planejamento ascendente ou integrado – o qual conferirá as bases para o planejamento estadual e os planos de saúde locais e regionais. Alem do mais, o fato de o Estado ter competência para legislar sobre saúde, de maneira suplementar, nos termos da Constituição Federal, caberia a ele e não ao Ministerio da Saúde o papel de definir as políticas regional e estadual de saúde, competindo ao Ministério da Saúde a definição das macros-políticas de saúde e das políticas macro-regionais que consideram as necessidades especiais de regiões interestaduais, além de executar o papel de agente de políticas compensatórias para diminuir as desigualdades regionais.

Muitos são os desafios que precisam ser vencidos na organização e gestão do SUS, em especial os vinculados à articulação federativa. O SUS precisa urgentemente rever o papel do Estado tanto na organização do SUS quanto na legislação que considera as especificidades estaduais e regionais. O Estado não pode continuar a ser o elo perdido na articulação do Sistema Único de Saúde.

[1]Coordenadora do Instituto de Direito Sanitário Aplicado – IDISA; Coordenadora do Curso de Especialização em Direito Sanitário da UNICAMP-IDISA; ex-procuradora da UNICAMP.

[2]Médico, professor universitário – Universidade Federal do Ceará; doutor em saúde pública pela UNICAMP.

Quais aspectos da governança do Sistema Único de Saúde são frágeis e cabe correção?

por Carlos Mariz, biomédico e sanitarista, servidor da Secretaria de Saúde da Cidade do Recife, mestrando em saúde pública no Aggeu Magalhães/Fiocruz.

Temos no Brasil um sistema de saúde público, descentralizado e com gestão pretensamente participativa, mas composto por uma intricada rede de serviços, servidores e formatos, que exigem da gestão desse sistema um arranjo institucional ainda inexistente no atual cenário brasileiro. A ausência de órgãos/estruturas capazes de efetivamente realizar a coordenação, o controle e avaliação e, sobretudo a regulação do sistema, determinam uma baixa governança sobre os atores que compõe o complexo produtivo da saúde.

O SUS padece de algumas falhas estruturais que precisam ser enfrentadas, não há no mundo exemplos de países que possuam sistemas de saúde minimamente estruturados, que não priorizem a atenção primária em saúde como forma de racionalização dos seus sistemas nacionais, e necessariamente ofereçam esse tipo de cobertura a 100% de sua população. Não há sistema com as características do nosso (universal e integral) que se sustente sem incorporar ao seu público a chamada “classe média”, sem esse contingente populacional, formador de opinião e contribuinte de impostos que atualmente é “empurrado” e até incentivado a utilizar o sistema suplementar de saúde, a conta do SUS não “fecha” e não “fechará” nunca .

Vivemos um momento em que precisamos rediscutir o que a sociedade brasileira espera do Estado no que se refere ao SUS, um sistema pobre, simplório e focalizado para os excluídos, e nesse cenário não temos muito o que acrescentar, ou um sistema integral, que atenda a 100% da população de forma decente e racional, e nesse caso precisaremos rediscutir em profundidade aspectos relevantes e inerentes a prestação de serviços de saúde. Precisamos reconhecer que existem falhas de mercado nesse setor que impedem o seu funcionamento num ambiente de desregulação, é essencial que o Estado assuma firmemente um atitude pró-ativa regulando, planejando, controlando e avaliando sua rede própria e, sobretudo, os prestadores privados, filantrópicos ou qualquer outro tipo de arranjo jurídico.

As organizações do setor saúde são por definição complexas, o seu arranjo burocrático exibe nítida distinção entre seus níveis centrais – burocracia divisionalizada – e no nível local uma burocracia profissional, o que introduz a necessidade de pactuação e dialogo permanente, afim de reduzir o ruído na comunicação entre essas estruturas, tudo isso num ambiente de baixíssima institucionalização de processos, altamente mutável e sujeito a pressões e interferências políticas de toda ordem, reflexos de um Estado ainda Patrimonialista.

Nos falta institucionalizar a regulação e a avaliação subordinando-as as metas e objetivos do sistema, uma política séria de pessoal, enfim nos faltam ferramentas de gestão, ou melhor, nos falta aplicar tais ferramentas, para que a sociedade obtenha do SUS um atendimento eficaz, com qualidade e racional.

Plano Municipal de Vigilância Sanitária - 2012.

Entrevista Coren SC

Comitês de Ética em Enfermagem - Palestra

Comitês de Ètica em Enfermagem - Palestra

Semana Nacional de Combate ao AVC.

Rede Cegonha - Convite

Painel: Enfermagem e cuidados paliativos..

Saúde e Protagonismo Popular

Reunião da Comissão Intergestora Regional Nordeste - Outubro 2011

A importância da continuidade das REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO NORDESTE DE SANTA CATARINA

Há pouco mais de três anos, a Secretaria de Estado da Saúde, as Secretarias Municipais  de Saúde da região nordeste e do planalto norte catarinense, com o apoio do Ministério da Saúde vem “tecendo” a várias mãos, a Rede de Atenção à Saúde ( RAS ). Nesse período de muitas idas e vindas, avanços e tempo de espera, construímos parcerias muito importantes, tanto com os diversos serviços públicos existentes nessa região, passando pela Atenção Básica, Hospitais Privados-Filantrópicos de pequeno porte e hospitais de médio e grande porte. Esse processo iniciou-se tendo em vista a busca por um processo racional dos serviços de saúde existentes, assim como a concretização, principalmente pela dificuldade de acesso que os usuários do Sistema Único de Saúde ( SUS ) ainda enfrentam diariamente, em especial os habitantes do Planalto Norte catarinense.

Por que das REDES? Essa pergunta nos persegue principalmente porque entendemos a importância que essa formatação tem para a garantia de alguns princípios. Vamos tentar esclarecer alguns deles.

Mesmo tendo evoluído significativamente em alguns municípios, em especial os de médio e grande porte, o processo de REGULAÇÃO da oferta de serviços de saúde próprios ou contratualizados junto ao SUS, ainda encontramos assimetria de informações e na gestão dos mesmos, pois enquanto não estiverem coordenadas em REDES, atuando integrados na solução de problemas de saúde de nossa região, não teremos o sucesso desejado e perseguido. Sem isso certamente manteremos a perpetuação das consequências negativas, em especial dos elevados custos que os gestores se deparam ano a ano, nem sempre com a necessária e consequente melhoria de qualidade.

Na ausência dessa integração em REDES das unidades de saúde existentes, independente da sua complexidade, a população acaba procurando alternativas nem sempre adequadas para a solução de seus problemas, “batendo” nas portas principalmente das unidades de emergência, lotando os prontos-socorros dos hospitais, até porque a população tem a impressão, não necessariamente verdadeira, de que as mesmas são mais resolutivas, esvaziando em contrapartida as unidades básicas de saúde, ou outras de médio porte.

Nos últimos anos o governo federal tem incentivado financeiramente, a construção de Unidades de Pronto Atendimentos ( UPAs ), solução essa que tem trazido elevada eficácia, porém ainda temos que avançar muito em sua integração com outras unidades das redes de saúde locais, de complexidade diferentes, em especial as da Atenção Básica.

Outra fragilidade dos nossos serviços de saúde é a ausência do uso em massa das modernas tecnologias de informação, em especial o uso de prontuários eletrônicos, que poderiam integrar os processos de gestão da clínica. A ausência dessa importante ferramenta acaba muitas vezes aumentando os custos dos serviços prestados, assim com a dificuldade da detecção precoce de problema de saúde dos pacientes, principalmente pela repetição desnecessária de inúmeros exames realizados em outras unidades de saúde.

Enfim, a inexistência das REDES não permite a economia de escala, levando a uma não racionalização do financiamento da saúde, ultimamente muito debatido em função da discussão no Congresso Nacional da Emenda Constitucional 29, e a criação ou não do novo imposto da saúde. Entendo que continuidade das discussões em busca da consolidação das REDES em nossa macrorregião é de vital importância para a qualidade dos serviços prestados e para melhorar a organização dos serviços existentes. Precisamos de mais recursos financeiros? Certamente que sim, mas isso não afasta o nosso compromisso enquanto gestores desse sistema, em melhorar em muito o nosso processo de gestão, porque senão a elevação anual dos percentuais investidos em saúde pelas prefeituras avançarão geometricamente, inviabilizando qualquer administração pública, percentual esse que gira na maioria dos municípios em mais de 20% dos recursos próprios.

A tarefa da administração pública é árdua, porém não podemos perder nosso foco, que hoje é a construção das REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE.

Conversando sobre EC 29

Campanha de Prevenção a Obesidade

Serviço de Verificação de Óbito - Regional Nordeste - Santa Catarina.

Nos últimos meses os secretários municipais de saúde da região nordeste de Santa Catarina     ( municípios pertencentes a região de Joinville e Jaraguá do Sul ), retomaram o debate sobre a importância de se garantir em caráter regional um Serviço de Verificação de Óbitos ( SVO).

O Serviço de Verificação de Óbito (SVO) tem por finalidade esclarecer a causa mortis ( do que a pessoa morreu ) em casos de óbito por moléstia mal definida ou sem assistência médica, ocorridos em,nossos municípios. Dessa forma os casos de morte natural sem que haja a definição da causa do óbito são encaminhados ao SVO para a definição da mesma. Entre as atividades desenvolvidas pelo SVO, essa é a que melhor caracteriza a prestação de serviço à comunidade desempenhada pelo mesmo.

 É de fundamental importância para os gestores municipais de saúde, conhecer do que a sua população está morrendo, principalmente para  planejar ações compatíveis, caso seja necessário, para evitar outras mortes. Esse papel é muito relevante em termos de Saúde Pública.

Portanto o SVO pode oferecer a comunidade as seguintes contribuições:

• Determina a causa de morte e a doença básica nos casos de morte natural:
• Possibilita a obtenção de dados epidemiológicos essenciais para adoção de uma política de saúde pública concernente com a nossa realidade.
• Nos casos de doença de interesse epidemiológico, que a população tome medidas preventivas cabíveis a tempo;
• Identifica eventuais casos de morte não natural (algumas vezes violenta, criminosa) considerados inicialmente como morte natural e encaminha para o Instituto Médico Legal ( IML ) para exame pericial obrigatório nesses casos. Enfim o SVO é um serviço que protege a sociedade, evitando que ações ilícitas passem despercebidas

Atualmente esse serviço existe em nossa região vinculado a Secretaria de Saúde de Joinville, diga-se de passagem com muita qualidade e é oferecido apenas para os moradores do município de Joinville, no entanto os gestores dos municípios vizinhos, já demonstraram interesse em realizar uma parceria com a Secretaria de Saúde de Joinville para ampliar esse atendimento para os demais 12 municípios da nossa região.

Considero particularmente essa proposta como um avanço significativo na qualidade do serviço público de saúde em nossa região. Nunca é demais lembrar a existência de uma lei federal de 1970 que proíbe o enterro de pessoas sem uma Declaração de Óbito assinada consequentemente por um profissional médico. Porém ainda convivemos em alguns municípios com Declaração de Óbitos feita no cartório com apenas a assinatura de duas testemunhas, fato esse que pode além da indefinição da causa morte, esconder alguns crimes ( homicídios ).