CADERNO DE ANOTAÇÕES - DOUGLAS MACHADO: A cidade mais saudável

CADERNO DE ANOTAÇÕES - DOUGLAS MACHADO: A cidade mais saudável

A cidade mais saudável

Gilson Carvalho

Estou ressuscitando este texto em homenagem ao meu amigo Álvaro, médico de família, que adotou e foi adotado por Tarumã, já há vários anos, com um imenso desafio e compromisso de ajudar pessoas a serem melhores e mais felizes.
Eu acabara de fazer minha palestra na plenária do Congresso de Secretarias Municipais de Saúde do Estado de São Paulo, em julho de 1996, em Ribeirão Preto-SP, dirigido pelo meu amigo pediatra Luiz Carlos Raya. Pegou do microfone a então Secretária Municipal de Saúde de Tarumã que disse, arrebatada pela empolgação:“a minha pequena cidade Tarumã, recém emancipada, será no ano 2005 a cidade mais saudável entre as de seu porte”.
Gostei da audácia, que pareceu constranger os presentes. Está aí uma proposta para cada um de nós. Ter firmeza. Coragem de assumir um desafio. Não gostamos de nos arriscar em afirmativas ousadas. É tão raro deixarmos aflorar nosso entusiasmo colegial. A garra juvenil. Esquecer-se, felizmente, do viés técnico que embota muitas vezes a espontaneidade da empolgação.
Precisamos falar por nós e contagiar os que nos cercam. Aprender sempre. Mas sempre ensinar o entusiasmo de termos sonhos transformado em metas. Sabermos onde queremos chegar. Quais os macro objetivos que perseguimos.
Inúmeras cidades deste Brasil: velhas, novas e apenas adolescentes aguardam pela adoção de indivíduos entusiasmados, comprometidos. Homens, mulheres e crianças, anônimos povos urbanos, rurais ou da floresta, estão esperando por técnicos que ajudem a pensar e trabalhar o seu futuro. Tirar de um futuro provável, de perspectivas sombrias, para um futuro preferível de melhor qualidade de vida.
A decisão acertada, precisamos tomar. Nosso fazer na saúde não pode mais ser apenas a luta pela ausência de doença. Temos que alçar vôo mais alto. Ter como meta a qualidade de vida. O futuro melhor. A felicidade.
Que todos nós possamos beber mais uma lição: decidir pelo maior. Optar pelo mais grandioso. Mesmo em meio a tudo que nos falta e que dificulta o trabalho de cada dia, temos o que fazer. Ainda devemos pensar grande. Alto. Longe.
Quisera tivessem muitos anônimos cheios do sopro da vida e do entusiasmo a adotar cada uma de nossas pequenas, médias e grande cidades. Existem milhares de homens, mulheres e crianças que anseiam por quem caminhe junto com entusiasmo.
Dizer ao mundo que para chegar lá só precisa começar a andar apostando no maior. Com destemor. Com alegria e entusiasmo. Sempre em busca da conquista da saúde. Qualidade de vida. Felicidade.
.....
Amém é a única contribuição que posso acrescentar a este texto, agora em 2009, treze anos após tê-lo escrito.

'Qualquer semelhança com o Brasil é mera coincidência !

Guerra Junqueiro

"Um povo imbecilizado e resignado, humilde e macambúzio, fatalista e sonâmbulo, burro de carga, besta de nora, aguentando pauladas, sacos de vergonhas, feixes de misérias, sem uma rebelião, um mostrar de dentes, a energia dum coice, pois que nem já com as orelhas é capaz de sacudir as moscas; um povo em catalepsia ambulante, não se lembrando nem donde vem, nem onde está, nem para onde vai; um povo, enfim, que eu adoro, porque sofre e é bom,e guarda ainda na noite da sua inconsciência como que um lampejo misterioso da alma nacional, reflexo de astro em silêncio escuro de lagoa morta.
Uma burguesia, cívica e politicamente corrupta até à medula, não discriminando já o bem do mal, sem palavras, sem vergonha, sem carácter, havendo homens que, honrados na vida íntima, descambam na vida pública em pantomineiros e sevandijas, capazes de toda a veniaga e toda a infâmia, da mentira à falsificação, da violência ao roubo, donde provém que na política portuguesa sucedam, entre a indiferença geral, escândalos monstruosos, absolutamente inverosímeis no Limoeiro.
Um poder legislativo, esfregão de cozinha do executivo; este criado de quarto do moderador; e este, finalmente, tornado absoluto pela abdicação unânime do País.
A justiça ao arbítrio da Política, torcendo-lhe a vara ao ponto de fazer dela saca-rolhas.
Dois partidos sem idéias, sem planos, sem convicções, incapazes, vivendo ambos do mesmo utilitarismo céptico e pervertido, análogos nas palavras, idênticos nos actos, iguais um ao outro como duas metades do mesmo zero, e não se malgando e fundindo, apesar disso, pela razão que alguém deu no parlamento, de não caberem todos duma vez na mesma sala de jantar."

Guerra Junqueiro, 1896.

Vacina contra dengue deve ficar pronta em cinco anos

Vacina contra dengue deve ficar pronta em cinco anos, diz Temporão

Diana Brito

O ministro da Saúde, José Gomes Temporão, afirmou durante o lançamento da campanha "Rio contra a dengue verão 2009/2010" que prevê que o país tenha uma vacina contra a doença em até cinco anos. No evento, realizado no Maracanãzinho, Temporão disse ainda que o medicamento está sendo desenvolvido pela Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) em uma parceria com o laboratório britânico GlaxoSmithKline. "Nós estimamos que em cinco anos teremos uma vacina que possa proteger nossa população dessa doença. São 60 milhões de euros investidos, metade do Ministério da Saúde e metade da empresa farmacêutica. É a primeira vez que um laboratório público e uma multinacional se associam para desenvolver uma tecnologia para resolver um problema de saúde pública brasileiro", disse Temporão. De acordo com o ministro, de 2008 para 2009 o Brasil reduziu em 46% o número de casos de dengue. "Reduzimos também mais de 80% o número de mortes, e 64% o número de casos graves. "O governador do Rio, Sérgio Cabral, afirmou que 3.000 bombeiros irão atuar durante o verão no combate ao foco do mosquito Aedes aegypti, transmissor da dengue. Segundo o governo estadual, o trabalho dos agentes de controle já está sendo feito por 1.800 militares e outros 1.200 reforçarão o quadro."Temos também mais 2.000 homens que poderão atuar em caso de emergência", disse. No ano passado, 2.500 bombeiros trabalharam como agentes no combate à dengue. Uma novidade neste ano é que o Estado pretende usar o larvicida Diflubenzurom. Segundo especialistas, o produto tem um poder residual maior, que age contra as larvas do mosquito por mais tempo. De acordo com o governo estadual, a entrega dos exames laboratoriais para detectar o vírus da dengue será mais rápida. Ao longo deste ano, técnicos do Lacenn (Laboratório Central Noel Nutels), responsável pela análise sorológica e pelo isolamento viral da dengue, conseguiram reduzir de três dias para 24 horas o tempo de processamento dos exames.Entre janeiro e setembro de 2009 foram recebidas e processadas 3.303 amostras para sorologia de dengue em todo o Estado do Rio. "Continuamos como combate ao mosquito de uma forma extremamente efetiva, mas principalmente levando cultura à população", disse o secretário estadual de Saúde, Sérgio Côrtes. Ele disse ainda que no próximo verão a Secretaria de Saúde terá uma parceria com o grupo de funk Furacão 2000, o AfroReggae e o time de famosos Planet Globe, além de realizar apresentações em comunidades.

Brasil terá quase meio milhão de novos casos de câncer em 2010

Estimativa do número de casos novos de câncer(exceto pele não melanoma) para o ano de 2010 mundo.
Marina Lemle

O país terá mais de 489 mil novos casos de câncer em 2010, segundo estimativa divulgada pelo Instituto Nacional do Câncer (Inca) nesta terça-feira (24), no Rio de Janeiro. Os tipos de câncer mais frequentes na população serão o de pele não melanoma, o de próstata e o de mama feminina.O levantamento mostra que o câncer será mais prevalente nas mulheres (52%) do que nos homens (48%). Apesar de homens adoecerem e morrerem mais do que as mulheres, a população feminina é mais numerosa, especialmente nas faixas etárias mais avançadas, o que explica o resultado.O envelhecimento é a principal causa de câncer em todo o A esperança de vida da população brasileira, que era de 62 anos em 1980, será de 76 anos em 2020. De acordo com o diretor geral do Inca, Luiz Antonio Santini, 43% dos casos ocorrem em pessoas com mais de 65 anos. Segundo ele, a expectativa de aumento do número de novos casos no Brasil nos próximos dez anos é de 34,6%.O coordenador de Prevenção e Vigilância do Inca, Cláudio Noronha, acrescenta que o número de casos cresce na mesma proporção que o envelhecimento da população.
Câncer mais comum mata poucoO tipo de câncer mais comum, em ambos os sexos, é o de pele não melanoma, que soma aproximadamente 114 mil casos novos, ou 23% do total de casos estimados para 2010. Esse levantamento é separado dos outros, na estimativa, por se tratar de uma doença com bom prognóstico e que implica baixíssimo risco de morte. Segundo Cláudio Noronha, 10% destes casos poderiam ser evitados com o controle da exposição ao sol.Sem considerar o câncer de pele não melanoma, o número total estimado de novos casos é de 375.420, o que significa dois casos a cada mil brasileiros por ano ou 200 para cada 100 mil pessoas.
O tipo mais comum de tumor nos homens é o de próstata, seguido de pulmão, cólon e reto, estômago, oral, esôfago, leucemias e pele melanoma. Entre as mulheres, os cânceres mais frequentes são os de mama, colo de útero, cólon e reto, pulmão, estômago, leucemias, oral, pele melanoma e esôfago.Os dados utilizados para o cálculo têm como base o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde, e os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP). O Inca esclarece que a estimativa atual não pode ser comparada com as anteriores, porque reflete um contexto que se modifica ao longo do tempo.PrevençãoDe acordo com a Organização Mundial de Saúde, a tendência de mortalidade é menor em países desenvolvidos, onde a população tem mais acesso aos serviços de saúde. “Em média 40% das mortes por câncer poderiam ser evitadas”, afirma Luiz Antonio Santini.Além do envelhecimento e da exposição ao sol sem proteção, são fatores de risco o tabagismo, o consumo de álcool, o sedentarismo, a ingestão de comidas gordurosas.Estima-se que 30% dos novos casos de câncer previstos para 2010 (exceto os de pele não melanoma) poderiam ser evitados com o combate ao tabagismo. E uma alimentação rica em frutas, verduras e fibras, além de pobre em gorduras, poderia prevenir 35% deles. Diferenças entre regiões Exceto no caso do câncer de próstata, que é o mais comum em homens em todas as regiões do país, cada região possui perfil diferente em relação à prevalência de câncer masculino. Nas regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste, o tumor mais comum é o de pulmão. Já no Norte e no Nordeste, é o de estômago.Em relação às mulheres, o câncer de mama só não é o mais comum no Norte, região em que o tumor de colo de útero é o mais prevalente. No Sul e no Sudeste, o câncer de cólon e reto é o segundo mais frequente. No Centro-Oeste e no Nordeste, o segundo câncer mais comum é o de colo de útero.O câncer de pulmão será mais frequente nas mulheres do Rio Grande do Sul (21 para cada 100 mil mulheres). É lá, também, que estará o maior número de casos de câncer de próstata (80 para cada 100 mil homens) e de pulmão (48 para cada 100 mil). Já o câncer de estômago será mais incidente entre os homens e mulheres do Ceará (17 para cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres, respectivamente).Detecção precoceEm relação aos cânceres mais incidentes entre as mulheres – mama e colo de útero – alguns hábitos estão associados à prevenção. A amamentação, a prática de atividade física e alimentação saudável, além da manutenção do peso corporal estão associadas a um menor risco de desenvolver câncer de mama. A primeira gravidez após os 30 anos, o uso de anticoncepcionais orais, menopausa tardia e reposição hormonal são fatores de risco associados ao câncer de mama.O Inca recomenda exame clínico das mamas anualmente a partir dos 40 anos e mamografia bienal dos 50 aos 69 anos. A partir dos 40 anos, caso o exame clínico esteja alterado, é preciso realizar mamografia.A incidência do câncer do colo de útero é cerca de duas vezes maior em países em desenvolvimento do que em países desenvolvidos. Este é um tumor passível de ser evitado, prevenido e detectado precocemente por meio do exame de Papanicolaou, conhecido como "preventivo".

Mulheres de 25 a 59 anos devem fazer o exame Papanicolaou periodicamente. Se o resultado for normal em dois exames anuais seguidos, o preventivo deve ser repetido a cada três anos. As mulheres da região norte, onde a incidência da doença é maior, têm menos acesso aos serviços médicos do que as das outras regiões. Já os homens a partir dos 50 anos devem procurar um posto de saúde ou um médico para realizar exames de rotina. Se, apesar de não ter sintoma de tumor na próstata (dificuldade de urinar, frequência urinária alterada ou diminuição da força do jato da urina, entre outros), o homem tiver histórico familiar da doença, precisa relatar isso ao médico para fazer os exames necessários.

Investimentos

O gasto mundial com câncer é de cerca de US$ 286 bilhões, sendo que US$ 219 bilhões são investidos nos Estados Unidos. Apenas 5% do total é investido em outros países. No Brasil, segundo Santini, foram gastos, pelo SUS, em 2007, R$ 1.800.000. “A previsão é que os investimentos sejam duplicados em cinco anos, com um aumento de 20% ao ano”, informou. De acordo com ele, a partir do ano 2000 houve um aumento do número de sessões de radioterapia, quimioterapia e internações. “O aumento do número de casos vem sendo acompanhado pelo aumento das políticas públicas de saúde”, garantiu.

CADERNO DE ANOTAÇÕES - DOUGLAS MACHADO: A conquista da velhice

CADERNO DE ANOTAÇÕES - DOUGLAS MACHADO: A conquista da velhice

A conquista da velhice

"A velhice, que hoje tarda bem mais do
que décadas atrás, pode ser bela, alegre
e apreciada enquanto não for amarga"

Lya Luft

Uma das melhores frases que escutei sobre velhice e envelhecer, porque realista e bem-humorada, foi: "Velhice? Eu acho ótima, até porque a alternativa seria a morte!" Não é em geral o que se escuta. Mesmo velhos que têm boa saúde e poderiam estar curtindo alguma coisa costumam se lamentar em lugar de viver. E, acreditem, sempre há o que fazer, aprender, renovar. Vai-se, é verdade, parte da energia (a lucidez, não necessariamente, e se a perdermos não saberemos: a natureza pode ser misericordiosa).

Para quando a inevitável velhice chegar, tomei como meu modelo, talvez inatingível, minha comadre, madrinha de um de meus filhos, minha amada amiga Mafalda Verissimo, viúva de Erico e mãe de Luiz Fernando. Sei que ainda hoje, esteja onde estiver, ela sabe de mim, me cuida. Se pudesse me aconselhar, como costumava fazer, haveríamos de dar juntas boas risadas.

Essa velha dama, que, como minha mãe, morreu aos 90 anos, detestaria ser lembrada com tristeza. Uma de suas marcas era o bom humor, que nessa idade, mais do que em todas, é essencial: divertidos eram seus olhos muito azuis revelando o interesse múltiplo e alerta, aberto o coração.

A gente não a visitava para lhe fazer companhia (sua casa abrigava família e muitos amigos), mas porque nós precisávamos dela, ela nos alimentava com seu interesse, nos animava com sua vitalidade. Lia todos os jornais, entusiasmava-se com novidades, e as que não aprovava lá muito eram comentadas, também, com seu jeito divertido. Mafalda sempre me fez refletir sobre a velhice que escolhemos ter, para além das inevitáveis transformações que de preferência não escolheríamos. Com ela entendi melhor que velhos não são isolados porque os filhos não prestam ou os amigos morreram, mas também porque se tornaram chatos demais: reclamando, querendo controlar, chantageando e cobrando.

A gerontocracia pode ser cruel: é urgente rebelar-se contra ela, se queremos conviver com os velhos. E, se queremos ser um dia velhos com quem os outros gostem de estar, é bom evitá-la a qualquer custo. Velhos, como todos nós, podem ser vítima de seu próprio preconceito – além da rejeição generalizada a tudo o que não for jovem e fulgurante. É comum encontrar alguém que bem antes da velhice já não diz duas frases sem acrescentar em tom lastimoso "na minha idade". Por que não encarar o tempo como transformação da beleza enérgica da juventude na serena beleza da velhice?

Hão de arquear as sobrancelhas, mas eu lhes digo que, se hoje me divirto mais do que aos 30 anos, espero aos 80 achar ainda mais graça em muitas coisas que, décadas atrás, me fariam arrancar os cabelos em desespero. Se alguém na velhice é realmente só, sem ninguém, nem vizinho nem conhecido nem parente nem mesmo o quitandeiro da esquina com quem falar, me perdoe: a não ser que uma tragédia tenha devastado sua vida sem deixar pedra sobre pedra, possivelmente faltou cultivar interesses e afetos, em vez de esperar por eles como obrigação alheia. Sinto muito: se o velho sempre bonzinho é um mito, o velho simpático, aberto e otimista é uma realidade. Quando comentei isso, alguém retrucou: "Mas todos morreram, não tenho ninguém da minha idade para conversar".

É bem possível e até provável, mas você nunca fez amizades com gente mais jovem? Nunca se abriu para o que há de estimulante no outro tempo da vida? Nunca se renovou, nunca se abrandou? Quem não tiver obsessão pela juventude perdida pode se interessar pela imensa variedade de assuntos que todo dia entram em nossa casa pelos jornais, pela televisão e – por que não? – pelo computador. E não me venham com "na minha idade".

Os grupos da chamada terceira idade podem ser divertidos, estimular amizades, fazer sentir que a gente não é a única nem a vítima do destino cruel... Mas, por favor, não botem as velhinhas a dançar com vestido de bailarina saltitando com balões nas mãos, ou para fazer teatro infantil. Não as maquiem em excesso, não as tornem caricaturas.

A velhice, que hoje tarda bem mais do que décadas atrás, pode ser bela na sua beleza peculiar; alegre na sua alegria boa; alerta na medida de seus interesses; procurada e apreciada enquanto não for amarga.

Enfim, que sejamos todos e todas Mafaldas Verissimo, a que até o fim nos amou, nos apoiou, nos divertiu, nos escutou, aquela a quem procurávamos pelo nosso próprio bem e que deixou uma saudade boa, não um vazio de sombra.

E assim, amiga, enfim te homenageei.

Vigilância Sanitária: uma ação em defesa da vida e saúde.

Gilson Carvalho

Lendo as notícias da saúde divulgadas diariamente pelo clipping do Ministério da Saúde analiso o que acontece nos vários estados e muito particularmente no meu estado de São Paulo. Vou da capital aos jornais do interior. Nestes dias chamou-me atenção notícia vinda de Votuporanga sobre uma questão de vigilância sanitária. De início uma reportagem, depois cartas à redação em apoio a reportagem e no dia de ontem, 15/11 a carta à redação do Jornal A Cidade, escrita pela Secretária de Saúde sobre ação desencadeada pela Vigilância Sanitária Municipal. A Vigilância foi criticada, equivocadamente, por cumprir normas legais e como, se assim fazendo, quisesse prejudicar instituição filantrópica e pessoas mais pobres.

Vamos aos fatos. Foi feita uma inspeção sanitária numa entidade beneficente do município que fornece alimentos a pessoas carentes e onde se encontraram várias irregularidades em relação às boas práticas sanitárias de manuseio e armazenagem de alimentos. Todas elas em decorrência de normas legais que devem ser cumpridas pelos cidadãos e exigidas pela autoridade sanitária, no caso a Secretaria Municipal de Saúde. As irregularidades encontradas apenas foram comunicadas à instituição, sem nenhuma divulgação pública e com pedido de que as corrigisse. Não se fechou a instituição. Não se criticou o benemérito fundador, nem vedou a ajuda a pessoas carentes, nem mandou dispensar funcionários. Apenas cumpriu seu dever público de orientar sobre medidas a serem tomadas para proteger pessoas e a própria instituição. Qual o interesse de uma leitura deturpada do fato? O intuito seria comover a população?
As pessoas que se manifestaram contra a ação da Vigilância Sanitária da Prefeitura, por mais boa fé e retidão que tenham, pareceram não propor nem buscar uma solução para o problema, apenas se limitando a julgar a ação como se fosse arbitrária e anti social diante dos muitos bom feitos anteriores da instituição. O argumento equivocado de quem se manifestou foi colocando a Secretaria de Saúde e sua Vigilância Sanitária contra a instituição, contra a população pobre, contra os menos favorecidos que agora estariam privados dos alimentos fornecidos. Tratou-se de uma defesa emotiva à qual faltou a razão e a lógica criativa de buscar e propor a solução. Argumentou-se em seguida, como o pior dos raciocínios, de que a falta de boas práticas de mais de trinta anos nunca causara um problema, como, por exemplo a ausência de tela protetora anti-inseto na cozinha da instituição. É o mesmo que dizer que a ausência de extintor de incêndio em todos os milhares de veículos circulando na cidade, trinta anos atrás, nunca levou a que nenhum carro incendiasse ou produzisse vítimas. O mesmo poder-se-ia argumentar em relação às vacinas: nós mais velhos, que não recebemos as vacinas infantis, podemos erroneamente alimentar a impressão de que, mesmo sem vacina, ninguém de nosso grupo, perdeu a vida. Medidas preventivas são a garantia maior, ainda que não absoluta, de que as pessoas possam estar mais protegidas. Foi assim também o raciocínio simplório de vários hospitais que nunca tiveram gerador de energia argumentando que nunca tinha acontecido nada... até o apagão de novembro de 2009 que colocou em risco vários doentes e crianças do berçário! Pensar assim é esquecer-se do raciocínio epidemiológico e jogar por terra todo o acúmulo dos cuidados preventivos para proteger nossa saúde.

Em anexo coloco a íntegra da declaração da Secretária de Saúde Fabiana S.Parma, mas vale mostrar aqui um trechinho dela:

“Em Votuporanga e região, já tivemos mortes por intoxicações alimentares. Portanto, cabe a nós, população, cobrar que estabelecimentos cumpram as regras estabelecidas e a Vigilância Sanitária é o meio para isso. O órgão vai a um estabelecimento para orientar, é amigo, parceiro, porque defende os interesses da população. Os estabelecimentos, portanto, não devem se sentir coagidos e terão o tempo necessário para a adequação. Tempo este estabelecido de forma consensual. É direito do cidadão, consumir produtos e serviços com boa qualidade sanitária, ter informação sobre a qualidade dos produtos e serviços e acesso aos serviços públicos que atuam na defesa e proteção da saúde do consumidor. Logo, uma Vigilância Sanitária atuante, mostra o amadurecimento da população e dos governantes. As regras não foram criadas ao acaso ou para prejudicar alguém. Os visitadores são os maiores aliados para o bem estar da população em suas relações de consumo. Para exercer nossos direitos como cidadãos, precisamos ter um órgão de fiscalização forte e confiável e o apoio de todos é imprescindível, pois a Vigilância Sanitária trabalha em prol da população e só poderá realizar um trabalho eficiente se estiver ao seu lado o maior interessado: o povo. “

A proposta da vigilância sanitária nunca foi, nem nunca poderá ser, contrária ao interesse da população. Entretanto, o interesse da população a ser preservado jamais pode ter dois vieses: ser apenas alicerçado no direito de alguns indivíduos ou no interesse limitado ao tempo imediato. São duas variáveis extremamente perversas: interesses individuais em detrimento do coletivo e medidas imediatistas, em detrimento daquelas com maior repercussão no tempo.
Tenho duas sugestões a dar de imediato. A primeira é fazer um mutirão para adequar esta instituição em foco aos preceitos das boas práticas da Vigilância Sanitária em defesa de seus usuários que terão melhor preservadas suas vidas e saúde. Jamais argumentar pelo sofisma de dizer que a Vigilância Sanitária está contra os pobres e contra a instituição filantrópica, pois, poderia parecer má fé, aproveitando-se do emocional para concluir pelo errado e indevido.
A segunda é que, diante desta polêmica, governo, cidadãos, famílias, sociedade; líderes comunitários, políticos e empresariais, façam um grande mutirão para adequar as estruturas da indústria, comércio e todos os tipos de instituições, associações e órgãos públicos aos padrões mínimos das boas práticas sanitárias.

A você Fabiana e a toda sua equipe de Vigilância Sanitária, meu efusivo cumprimento pelo excelente trabalho a favor das pessoas de Votuporanga. Podem até alguns, equivocadamente, não entenderem, o trabalho preventivo da saúde (preceito constitucional). Que vocês tenham a sensação de dever cumprido. Digo-lhes para que se tranqüilizem. É melhor que vocês sejam, criticados por agir corretamente do que serem aplaudidas por terem descumprido a lei e deixado de defender o coletivo. Parabéns: continuem cumprindo a lei, protegendo as pessoas, trabalhando com prevenção. A Constituição Federal afirma com clareza que se deva dar precedência às atividades preventivas, sem prejuízo do assistencial.
Espero que o chefe do executivo, o Prefeito de Votuporanga, agradeça a vocês pelo zelo com a coisa pública e por estarem, indiretamente, protegendo a ele prefeito, máxima autoridade sanitária e jamais o expondo à inconstitucionalidade e ilegalidade de romper com o estado de direito da lei em relação às normas sanitárias brasileiras.


ANEXO EXTRAÍDO DO SAÚDE EM PAUTA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE DE 15-11-2009 – JORNAL A CIDADE - VOTUPORANGA


VIGILÂNCIA SANITÁRIA: A CIDADE PRECISA DE VOCÊ – FABIANA PARMA

Em 1904 ocorreu a Revolta da Vacina, com Osvaldo Cruz sendo amaldiçoado pela população carioca. O Rio de Janeiro era uma das cidades mais sujas do mundo com boletins sanitários da época se referindo a vistoria de 14.772 prédios, extinção de 2.328 focos de larvas, limpeza de 2.091 calhas e telhados, 17.744 ralos e 28.200 tinas dentre outras milhares de atitudes. Houve um momento em que ele foi apontado como inimigo do povo , nos jornais, nos discursos da Câmara e do Senado, nas caricaturas e nas modinhas de Carnaval. Porém, em 1907, em Berlim, na Alemanha, é premiado no Congresso Internacional de Higiene e Demografia. O fragmento da história acima mostra a fragilidade do Brasil à época, no entanto até hoje colhem-se as benesses das atitudes deste homem. A adoção de atitudes como por exemplo a implantação de boas práticas de fabricação se constitui numa mudança muito grande de conceitos para pessoas e empresas e empurra os envolvidos para fora da chamada zona de conforto . Nós, como cidadãos temos o direito de frequentar um estabelecimento e confiar que o alimento e/ou o atendimento prestado foi realizado dentro de técnicas mínimas para que não coloque em risco nossa saúde. Apesar de não termos os números no Brasil, pode-se fazer um paralelo com os EUA, onde ocorrem 325 mil hospitalizações por ano por infecções alimentares, havendo em torno de 6 mil mortes. Lá, entretanto, as regras de vigilância são muito mais rígidas, o que nos faz pensar que nossos números possam ser ainda piores. Em Votuporanga e região, já tivemos mortes por intoxicações alimentares. Portanto, cabe a nós, população, cobrar que estabelecimentos cumpram as regras estabelecidas e a Vigilância Sanitária é o meio para isso. O órgão vai a um estabelecimento para orientar, é amigo, parceiro, porque defende os interesses da população. Os estabelecimentos, portanto, não devem se sentir coagidos e terão o tempo necessário para a adequação. Tempo este estabelecido de forma consensual. É direito do cidadão, consumir produtos e serviços com boa qualidade sanitária, ter informação sobre a qualidade dos produtos e serviços e acesso aos serviços públicos que atuam na defesa e proteção da saúde do consumidor. Logo, uma Vigilância Sanitária atuante, mostra o amadurecimento da população e dos governantes. As regras não foram criadas ao acaso ou para prejudicar alguém. Os visitadores são os maiores aliados para o bem estar da população em suas relações de consumo. Para exercer nossos direitos como cidadãos, precisamos ter um órgão de fiscalização forte e confiável e o apoio de todos é imprescindível, pois a Vigilância Sanitária trabalha em prol da população e só poderá realizar um trabalho eficiente se estiver ao seu lado o maior interessado: o povo.
Dra. Fabiana Arenas Stringari de Parma - Secretária Municipal de Saúde de Votuporanga

Gilson Carvalho - Médico Pediatra e de Saúde Pública - O autor adota a política do copyleft podendo este texto ser divulgado independente de outra autorização. Textos do autor disponíveis no site www.idisa.org.br - Contato: carvalhogilson@uol.com.br.
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Brasil gasta 3.4% do PIB com saúde pública

Brasil gasta 3,4% do PIB com saúde pública, diz pesquisadora

18/11/2009

São Paulo - O Brasil investe pouco na área de saúde pública e os gastos nessa área são malfeitos. Esta é uma das conclusões da pesquisadora da Fundação Oswaldo Cruz Maria Alicia Domínguez Ugá cujo estudo demonstra que o país gasta apenas 3,4% do seu Produto Interno Bruto (PIB) em saúde. Nos demais países da América Latina, a média de gastos em saúde é de 4,6% do PIB.
"Nós gastamos mal e pouco. No Brasil, a saúde é vista como um setor de gastos em vez de ser visto como gerador de emprego e renda", afirmou hoje (17) durante o seminário Gastos Catastróficos em Saúde no Brasil, realizado na Faculdade de Economia, Admistração e Contabilidade da Universidade de São Paulo (FEA-USP). De acordo com ela, a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) recomenda que os investimentos em saúde representem 6% do PIB.
Segundo a pesquisadora, os gastos públicos em saúde pública no Brasil giram em torno de US$ 153 per capita. Desse total, US$ 77,4 são investidos pela União, estados pagam US$ 37,5 e municípios, US$ 38,1. "Os municípios são os maiores protagonistas nos investimentos em saúde", explicou.
Maria Alicia apontou ainda que a União tem diminuido seus investimentos em saúde pública: em 1993, o governo federal era responsável por 72% dos gastos; em 2003, o percentual caiu para 51%.
"Em contrapartida, estados e municípios estão aumentando a participação", afirmou Maria Alicia, mostrando que em 1993 os estados eram responsáveis por 12% dos investimentos e, dez anos depois, o percentual subiu para 23%. "Já os municípios gastavam 16% naquela época e em 2003 o gasto aumentou para 26%", completou.

É o Estado.

Emir Sader*

Todo o extenso debate político e idelógico das últimas décadas tem o Estado como centro. Mesmo quando se tenta excluí-lo, ele volta como convidado de pedra, como sujeito oculto, que se buscou invisibilizar. O período histórico atual foi aberto com o triunfo do diagnóstico neoliberal de que a economia tinha se estagnado pelas excessivas regulamentações impostas pelo Estado. Segundo esse diagnóstico, o Estado, de indutor do crescimento econômico, se haveria tornado um obstáculo, se haveria transformado no centro da crise. Daí a proposta de quanto menos Estado, mais crescimento econômico, da passagem de um Estado regulador a um Estado mínimo que, na prática abriria caminho para se ter mais mercado. Daí que o Estado tenha sido diabolizado, transformado na vítima privilegiada dos ataques do consenso neoliberal, de que o governo FHC foi uma expressão clara. Ajuste fiscal, privatizações, menos recursos para políticas sociais, arrocho salarial do funcionalismo, dispensas de empregados públicos — tudo na direção de rebaixar fortemente o peso do Estado na economia e nas políticas públicas, intensificar as desregulamentações, asssim como a abertura acelerada da economia ao mercado internacional. O que centralmente foi atacado no Estado é seu poder regulador que, segundo os neoliberais, afugentaria os investimentos privados. Menos regulamentações, maior liberdade de circulação para o capital e, segundo eles, maior crescimento econômico, com consequências positivas para todos, inclusive para os trabalhadores, com maior criação de empregos. No entanto, esse diagnóstico se revelou equivocado. Não foi isso o que aconteceu. Na prática, as economias não cresceram. O que se deu foi uma brutal transferência de recursos dos setores produtivos para o setor especulativo, em que o capital — que não foi feito para produzir, mas para acumular, mesmo que seja na especulação financeira — ganha mais, pagando menos impostos e com liquidez total. As taxas de juros continuam a recompensar o capital especulativo com remuneracões que nenhum outro investimento possibilita. Assim, menos Estado e menos regulamentação significou mais especulação e mais concentração de renda. Mesmo assim, os setores neoliberais não repudiam todas as atividades estatais. Querem menos impostos, menos gastos com políticas sociais e funcionários públicos, mas seguem demandando créditos, subsídios, isenções e todo tipo de facilidades ao Estado. Esse lado do Estado lhes interessa. Financeirizaram o Estado, que passou a transferir renda do setor produtivo e da cidadania ao capital financiero, mediante os chamados superávits fiscais, que reservam o fundamental à tributação para pagar as dividas do Estado.Um governo antineoliberal — que vai na direção do pós-neoliberalismo —, ao contrario, retoma funções clássicas do Estado, de indutor do crescimento econômico, de financiador da expansão econômica, de agente das políticas sociais, de regulador das relações econômicas, de zelador da soberanía nacional, entre outras funções. Cria e alimenta mecanismos que induzem ao investimento produtivo, cobrando que se dirija parte substancial da sua produção ao mercado interno de consumo popular, com obrigatória geração sistemática de empregos. O tema do Estado havia sido suprimido do debate político e suprimido das políticas neoliberais — todas elas de caráter privatizante. Na hora da crise, se apelou unanimimente ao Estado. Para a direita, apenas para recompor as condições de funcionamento do mercado, como uma ação emergencial apenas. Para uma política antineoliberal, que defende o interesse público, o Estado tem papel central, estratégico, nos planos econômico, político, social e cultural. Mas, para efetivamente desempenhar esse papel, como instrumento de um novo bloco social que dirija os destinos do Brasil e não apenas reproduza a predominância dos interesses dominantes, o Estado tem que ser radicalmente reformado, refundado em torno da esfera pública, desmercantilizando-se, desfinanciarizando-se, tornando-se um Estado para todos os brasileiros.
*Sociólogo.Fonte: Correio Braziliense, 15/11/2009

A importância do uso de preservativos no controle das DST, uma realidade

RESUMO

Palavras-chaves: Doenças Sexualmente Transmissíveis, preservativos, educação, notificações
A reflexão central deste artigo constitui-se em torno das expectativas projetadas em relação às ações educativas de orientações desenvolvidas no âmbito da prevenção as Doenças Sexualmente Transmissíveis entre jovens. O ritmo de crescimento dos casos de aids entre as jovens preocupa o Programa Nacional de DST/Aids e demonstra a urgência em se ampliar na rede pública o projeto Saúde e Prevenção não apenas em escolas, mas também em casas noturnas e eventos onde encontram-se uma grande concentração de jovens, disponibilizando informações sobre DST/Aids, sexualidade, gravidez e violência, assim como a distribuição de preservativos masculinos e femininos.
Diversos estudos confirmam a eficiência do preservativo na prevenção da aids e de outras doenças sexualmente transmissíveis. Em um estudo realizado recentemente na Universidade de Wisconsin (EUA), demonstrou-se que o correto e sistemático uso de preservativos em todas as relações sexuais apresenta uma eficácia estimada em 90-95% na prevenção da transmissão do HIV. Os autores desse estudo sugerem uma relação linear entre a freqüência do uso de preservativos e a redução do risco de transmissão, ou seja, quanto mais se usa a camisinha menor é o risco de contrair o HIV.


ABSTRACT

Key-words: sexually transmitted diseases, condoms, education, notifications

The reflection of this article is around projected expectations in relation to educational guidance developed in the prevention of sexually transmitted diseases among young.

The growth of AIDS cases among young women concerned about the National STD / AIDS and demonstrates the urgent need to expand the public the project Health and Prevention not only in schools but also at clubs and events which are a large concentration of young people, providing information on STD / AIDS, sexuality, pregnancy and violence to students, as well as the distribution of male and female condoms.
Several studies confirm the effectiveness of condoms in preventing AIDS and other sexually transmitted diseases. In a recent study at the University of Wisconsin (USA) demonstrated that the correct and systematic use of condoms in all sexual intercourse has an efficiency of around 90-95% in preventing HIV transmission.

The authors of this study suggest a linear relationship between the frequency of condom use and reduced risk of transmission, that is, the more you use condoms lower the risk of contracting HIV.






INTRODUÇÃO

As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) são tidas como um grave problema de saúde pública por afetarem muitas pessoas. Seus sinais e sintomas muitas vezes são de difícil identificação e o acesso ao tratamento correto pode ser mais demorado. Uma grande preocupação relacionada às DST é o fato de facilitarem a transmissão sexual do HIV. As DST quando acometem gestantes, podem atingir o feto durante seu desenvolvimento, causando-lhe lesões. Podem, também, provocar uma interrupção espontânea da gravidez (aborto), determinar uma gravidez ectópica (fora do útero) ou, ainda, causar o nascimento de crianças com graves má-formações. Durante o parto, podem atingir o recém-nascido, causando doenças nos olhos, pulmões,etc. Diante disto, o acesso irrestrito das pessoas ao diagnóstico precoce e tratamento adequado de todas as DST é fundamental. Uma das principais preocupações relacionadas às DST é o fato de elas facilitarem a transmissão sexual de outras DST e, principalmente, do vírus da aids. A Organização Mundial de Saúde estima que ocorram, no mundo, cerca de 340 milhões de casos de DST por ano. Nessa estimativa não estão incluídos a herpes genital e o HPV.Em números, no Brasil, as estimativas de infecções de transmissão sexual na população sexualmente ativa são: Sífilis: 937.000, Gonorréia: 1.541.800,Clamídia: 1.967.200, Herpes genital: 640.900, HPV: 685.400. A transmissão ocorre por contato sexual sem o uso consistente da camisinha, seja feminina, ou masculina, com uma pessoa que esteja infectada e, geralmente, se manifestam por meio de feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas. Algumas DST são de fácil tratamento e rápida resolução. Outras têm tratamento mais difícil ou podem persistir ativas, apesar da sensação de melhora. Mulheres, em especial, devem ser bastante atenciosas, já que, em diversos casos de DST, não é fácil distinguir os sintomas das reações orgânicas comuns de seu organismo. Isso exige da mulher consultas periódicas ao profissional médico e/ou enfermeiro. Algumas DST, quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicações graves e até a morte. O tratamento das DST melhora a qualidade de vida da pessoa acometida, interrompe a cadeia de transmissão destas doenças e também diminui o risco de transmissão do HIV/aids, pois as feridas nos órgãos genitais favorecem a entrada do HIV. As doenças sexualmente transmissíveis são prevalentes na adolescência e facilitadoras da contaminação pelo HIV. A baixa idade das primeiras relações sexuais, a variabilidade de parceiros, o não uso de preservativo e o uso de drogas ilícitas são apontados como fatores de risco às doenças sexualmente transmissíveis. Fisiologicamente o epitélio cilíndrico do colo do útero na adolescência se encontra mais vulnerável tanto as clamídeas como aos gonococos. A baixa idade da menarca pode levar a um início precoce da atividade sexual, aumentando a probabilidade de contaminação. No âmbito psíquico, a adolescência é uma fase de definição de personalidade e identidade sexual, podendo desta forma ocorrer uma variabilidade de parceiros, expondo a riscos sem prever suas conseqüências. O baixo nível escolar e socioeconômico estão associados às DST, assim como o uso de álcool e drogas, já comprovados por diversos estudos.
O ritmo de crescimento dos casos de aids entre as jovens preocupa o Programa Nacional de DST/Aids e demonstra a urgência em se ampliar na rede pública o projeto Saúde e Prevenção não apenas em escolas, mas também em casas noturnas e eventos onde encontram-se uma grande concentração de jovens, que disponibiliza informações sobre DST/Aids, sexualidade, gravidez e violência a estudantes. Problemas como preconceito e diferenças sociais estão fazendo com que, entre as jovens de 13 a 19 anos de idade, o número de casos de aids registrados seja seis vezes maior do que entre rapazes. A velocidade de crescimento da infecção entre as mulheres em geral já chega a ser nove vezes maior do que entre os homens. Hoje, cerca de 80 mil mulheres no Brasil vivem com HIV/Aids.
A Secretária da Saúde do município firmou convênio com algumas empresas que atuam na divulgação das casas noturnas através de colunas sociais, sendo desta forma a distribuição de preservativos.
Diante disto e da importância de se pesquisar sobre DST/aids foi realizado um estudo que tem como objetivo geral, observar a diminuição de casos de DST/aids com a distribuição de preservativos femininos e masculinos assim como a orientação de jovens sobre como prevenir estas doenças.




MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo ---------, onde foram tabulados dados através de indicadores de distribuição de preservativos, exames citopatológicos e notificações de doenças sexualmente transmissíveis.
Os preservativos recebidos a nível de Ministério da Saúde são de 92.880 no ano de 2008, sendo que, o município distribuiu 87.986 perfazendo um percentual de 94,74%. E, de janeiro a agosto de 2009, recebemos 79.696 até o momento e distribuímos 77.521 atingindo 97,30%.

Os exames citopatológicos realizados em mulheres de idade fértil, que abrange 13.000 mulheres da população do município, foram de 1950 coletas no ano de 2008 perfazendo um percentual de 15% das mulheres. Em 2009, de janeiro a agosto, foram realizados 1061 exames sendo 8,16% da meta de 15% das mulheres.

Dos citopatológicos realizados de janeiro de 2008 até agosto 2009, levantou-se 06 casos de NIC (neoplasia intra-epitelial cervical).

As notificações de Doenças Sexualmente Transmissíveis na população em idade fértil, população esta de 24.000 pessoas, em 2008 notificou-se 15 casos, sendo um percentual de 0,06%. Em 2009, de janeiro a agosto, foram notificados 10 casos, sendo um percentual de 0,04%.

Fizemos a apresentação dos dados através de tabelas, utilizando porcentagem simples e criação de categorias a partir de núcleos temáticos identificados.




RESULTADOS

No levantamento realizado constatou-se a importância da educação sexual através da distribuição de preservativos femininos e masculinos, como também o aumento do número de coletas de citopatológicos, onde observou-se uma diminuição de casos de Doenças Sexualmente Transmissíveis e de neoplasia intra-epitelial cervical.

CADERNO DE ANOTAÇÕES - DOUGLAS MACHADO

CADERNO DE ANOTAÇÕES - DOUGLAS MACHADO

Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e o Acesso a Medicamentos Essenciais

André Medici

O acesso a medicamentos essenciais é um dos principais fatores que garante a efetividade dos serviços de saúde. Medicamentos são, para os processos de prevenção, tratamento e rehabilitação de enfermidades, tão importantes como as vacinas são para os processos de imunização. Uma consulta médica raramente alcança o resultado positivo esperado quando o paciente não tem acesso aos medicamentos prescritos. Dada sua relevância, a universalização do acesso a medicamentos essenciais foi considerada como uma das metas associadas aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)

[1].

A Meta 17 dos ODM compromete os governos dos países desenvolvidos, entre 1990 e 2015, a “proporcionar, aos países em desenvolvimento, em cooperação com as empresas farmacêuticas, acesso aos medicamentos essenciais a preços razoáveis”. Não há como negar a contribuição que reuniões como essa tem trazido à história recente da humanidade. Em geral, elas funcionam como algumas leis promulgadas pelos congressos nacionais. Se definem compromissos institucionais que, muitas vezes, não tem um alcance viável nos prazos estabelecidos, mas que funcionam como mecanismos de pressão para o progresso social[2]. Mas para que estas reuniões ganhem credibilidade junto a população, se deveria, ou postular objetivos e metas mais realistas, ou aumentar a capacidade de fazer cumprir os compromissos estabelecidos .A primeira dificuldade em cumprir a meta 17 dos ODM está em encontrar uma definição operacional sobre o que são medicamentos essenciais. A segunda dificuldade, uma vez resolvida a primeira, consiste em definir os mecanismos de cooperação entre empresas farmacêuticas e governos para que se encontre algum nível de compromisso com a obtenção do que se chama de “preços razoáveis”. A terceira dificuldade consiste em mobilizar os recursos humanos, financeiros e logísticos, ao nivel de cada país, para facilitar o acesso aos medicamentos essenciais. Tal mobilização não depende das indústrias farmacêuticas, mas sim dos governos nacionais que, na maioria dos países em desenvolvimento, não encontraram até hoje mecanismos razoáveis de regulação e gestão que combinem a extensão de cobertura dos serviços de saúde com o acesso regular a medicamentos essenciais, especialmente nas localidades onde vivem os mais pobres e excluídos. O conceito de medicamentos essenciais é, ao mesmo tempo, simples e complexo. Simples pela sua definição. Complexo pela dificuldade de aplicação ao contexto específico de cada país ou região. Vejamos o que diz a definição dada pela Organização Mundial de Saúde (OMS): “Medicamentos essenciais são aqueles que satisfazem as necessidades prioritárias de saúde da população. Eles são selecionados de acordo com sua relevância em saúde pública, segundo evidências de sua eficácia e segurança e em conformidade com a melhor relação custo-efetividade. Medicamentos essenciais devem estar sempre disponíveis para atender às necessidades dos sistemas de saúde, nas proporções e dosagens adequadas, com qualidade assegurada e informação adequada, e a um preço que os indivíduos e as comunidades possam pagar”[3]. Sabemos que as necessidades de saúde não são as mesmas para cada tipo de nação ou região. Portanto, os medicamentos essenciais que deveriam estar disponíveis para os países como Rwanda não são os mesmos que deveriam estar disponíveis na Finlândia. Necessidades de saúde estão associadas, basicamente ao ranking de patologias que formam a carga de enfermidade, tanto associada à mortalidade como a morbidade, atribuível a cada país. É por este motivo que a OMS elabora, desde 1977, uma lista de medicamentos essenciais, a qual é constantemente atualizada através de consultas aos países membros. A primeira lista continha cerca de 200 medicamentos e a atualmente vigente conta com cerca de 310. No entanto, pouco tem avançado, em termos práticos, a possibilidade de alcançar a disponibilidade e acesso a estes medicamentos na maioria dos países. Entre os ODM, podemos encontrar cinco metas específicas associadas ao setor saúde: a meta 2 (associada à redução da fome e da desnutrição); a meta 5 (associada à redução da mortalidade de crianças menores de 5 anos); a meta 6 (associada à redução da mortalidade materna); a meta 7 (associada à redução da incidência de HIV-AIDS) e a meta 8 (associada a redução de malária e outras doenças transmissíveis). Ao nivel global, se tem defendido que estas metas deveriam ser àquelas para as quais se deveria priorizar a produção de medicamentos essenciais. Esse tem sido o entendimento que se tem levado a cabo nos acordos comerciais associados à produção de medicamentos, onde as empresas farmacêuticas, organismos internacionais e mega-entidades filantrópicas privadas como a Fundação GATES tem buscado meios para tornar acessível o acesso aos medicamentos essenciais associados ao alcance destas metas. Se observarmos quanto os ODM representam da carga de doença (medida em anos de vida saudáveis – AVISA - perdidos) de cada Região Mundial vamos descobrir que existe uma grande discrepância entre as metas do milênio e as prioridades de saúde de cada Região. Enquanto as metas de saúde associadas aos ODM representam mais de 95% da carga de doença (AVISA perdidos) da África Sub-sahariana, eles representam somente 6% da carga de doença dos países de industrialização avançada, 11% da do Leste Europeu e Ásia Central e 17% nos países da América Latina e Caribe, respectivamente.Portanto, os medicamentos essenciais para a África Sub-Sahariana, onde a mortalidade infantil, a desnutrição e as doenças infecciosas respondem pelo grande déficit de AVISA, não deveriam ser os mesmos para cobrir as necessidades da América Latina e Caribe, onde a maioria dos AVISA perdidos se associa a doenças crônicas e a causas externas, e onde os mais pobres morrem precocemente pela falta de acesso aos medicamentos caros para o tratamento de fatores de risco como pressão arterial, colesterol elevado ou diabetes.

Uma versão completa deste artigo, com dados e evidências sobre os medicamentos essenciais na Região, pode ser encontrada na Revista Saúde em Debate, No. 72, junho-abril de 2006, Ed. CEBES. Abaixo pode ser encontrado o link da Revista

http://www.cebes.org.br/media/File/publicacoes/Rev%20Saude%20Debate/Saude%20em%20Debate_n72.pdf

Os ODM foram estabelecidos através de acordos entre os países em diversas reuniões internacionais, realizadas entre 1996 e 2002. A Declaração do Milênio das Organização das Nações Unidas (ONU), realizada em setembro de 2000, consensuada por 189 países, pactuou um conjunto de 8 objetivos, desdobrados em 18 metas que seriam essenciais para a redução das disparidades globais e aceleração do desenvolvimento dos países mais pobres e deveriam ser atingidas até o ano 2015. Estas metas foram rediscutidas na Conferencia de Monterrey, em março de 2002, onde se consensuou a responsabilidade dos países ricos em mobilizar recursos para o desenvolvimento e na Conferência de Johannesburg, realizada em setembro de 2002, onde se enfatizou o compromisso global com a redução da pobreza.[2] Um interessante exemplo foi dado pela Organização Panamericana de Saúde que, nos anos 80, definiu como lema para a América Latina, a meta “Saúde para todos no ano 2000”. Ao participar de uma reunião nesta mesma entidade no ano 2000, fui testemunha ocular de um interessante discurso, quando, ao deparar-se com a realidade dos indicadores de saúde regionais, as autoridades presentes redefiniram a meta como “Saúde para todos no prazo mais curto possível”.[3] WHO (2002), “The Selection and Use of Essential Medicines”. Report of the WHO Expert Committee, including the 12th Model List of Essential Medicines. WHO Technical Report Series No.914.

Barack Obama e a Reforma de Saúde Norte Americana

André Medici1.

Um país que não recebe o que gasta em saúde.

Os Estados Unidos é um país sui-generis em seus gastos em saúde. E não é de hoje. Em 1960, quando os países da (atual) OCDE gastavam em torno de 4% do PIB com saúde, os Estados Unidos gastava 5%. Em 2007, a média da OCDE já havia chegado aos 9% mas os Estados Unidos estavam nos 16%. Por outro lado, enquanto os demais países mencionados alcançaram a cobertura universal de saúde para sua população, cerca de 16% dos norte-americanos (46 milhões de pessoas) se declaravam sem cobertura naquele mesmo ano e a cobertura não tem aumentado nos últimos quinze anos. Olhando mais de perto, de um conjunto de seis países da OCDE que inclui os Estados Unidos, verifica-se que os norte-americanos, gastando em saúde uma média percapita de US$6,102 dolares anuais, dos quais US$878 somente em medicamentos , sofriam com o pior desempenho nos indicadores de qualidade, acesso, eficiência, equidade, além de vidas mais curtas e menos produtivas, quando comparado com países que gastavam entre US$ 2,083 (Nova Zelândia) e US$ 3,165 (Canadá) per capita-ano em saúde. Mesmo pagando mais por saúde, os norte-americanos tinham pior acesso. Em 2008, os pacientes crônicos dos Estados Unidos compartilhavam com os canadenses o fato de que somente 26% conseguiam marcar consultas para o mesmo dia, porcentagem que variava entre 60% e 36% na Holanda, Nova Zelândia, Alemanha, França e Austria. Considerando o mesmo conjunto de países, os norte-americanos tinham mais dificuldades em conseguir atendimento noturno ou nos fins de semana e foram os que declararam maiores problemas associados a coordenação do cuidado, a erros em conduta médica e a problemas na administração de medicamentos aos pacientes. Somente 28% dos médicos tinham fichas clínicas eletrônicas de seus pacientes, comparados com percentagens superiores a 80% na Holanda, Nova Zelândia, Inglaterra e Austria. Em suma, 54% dos norte-americanos com doenças crônicas declararam ter problemas de acesso aos cuidados médicos em função dos altos custos e limitações administrativas, percentagem que não ultrapassava os 30% nos outros países mencionados da OCDE. Como resultado, além de gastar muito e ser pior atendido, o norte-americano morre um pouco mais cedo do que seus pares nos países da OCDE. A esperança de vida ao nascer nos Estados Unidos em 2006 era de 78,1 anos, comparada com 78,9 em média nos demais países da OCDE . Paises como Australia, Canada, França, Islandia, Itália, Japão, Nova Zelândia, Noruega, Espanha, Suécia e Suiça tinham neste mesmo ano esperança de vida ao nascer superior aos 80 anos. A taxa de mortalidade infantil também é maior nos Estados Unidos do que ná média dos países da OCDE (6,7 por mil comparada com 5,1 por mil). As taxas de mortalidade por causas que poderiam ser postergadas por melhores cuidados a saúde alcançaram 110 por 100 mil habitantes nos Estados Unidos, valores superiores aos encontrados em pelo menos 14 países da OCDE . Os Estados Unidos Unidos gasta 49% dos dispêndios mundiais de saúde, mas sua população é somente 5% da população mundial e mesmo assim, esse atendimento está atrelado a todos os problemas anteriormente mencionados. Entre os países da OCDE, é o que apresenta a maior participação do gasto privado e do gasto familiar sobre o total das despesas de saúde. A queda de cobertura de saúde se explica por uma série de motivos:

a) sendo o seguro de saúde voluntário para a maioria da população norte-americana, há aumentado o número de pessoas sem capacidade financeira de ter acesso aos planos de saúde cujo custo aumenta a cada ano em proporções superiores à inflação;

b) o número de empresas que ofertam benefícios de saúde aos seus empregados tem diminutido com o tempo;

c) os mercados individuais de planos de saúde limitam a cobertura de condições pré-existentes e as operadoras de planos de saúde podem rejeitar pacientes com base em seus riscos individuais.

Como resultado, os seguros de saúde se tornaram muito caros aos indivíduos (e também as pequenas e medias empresas) e 62% das bancarrotas familiares em 2007 estiveram associadas a custos relacionados à saúde nos Estados Unidos. Entre os fatores que estão associados aos altos custos da saúde nos Estados Unidos se pode enumerar:

(a) altos custos administrativos (7,4% comparados aos 4,4% na média da OCDE );

(b) altos salários e remunerações dos médicos;

(c) alta utilização de profissionais e procedimentos especializados ou de cuidado intensivo como porcentagem dos serviços de saúde prestados e;

(d) baixo uso de processos redutores de custo ou compartilhadores de risco como os pagamentos por capitação.

2.O que pode ensinar a experiência internacional?

O grande desafio dos Estados Unidos é alcançar maior cobertura e qualidade com menos gasto. Tal situação vem despertando discussões em muitos países. Uns chegam a dizer que podem ensinar aos americanos a sair do atoleiro e outros culpam, uma vez mais, o capitalismo selvagem e o modelo privatizante pelo fracasso na saúde norte-americana. Mas a realidade está muito longe disso. Do ponto de vista econômico, a saúde é um setor singular e desde os escritos do premio nóbel Keneth Arrow nos anos sessenta, economistas da saúde vem destacando as peculiariadades econômicas deste setor que o fazem diferir dos demais. Os gastos em saúde são relativamente inelásticos e os custos do setor crescem basicamente em função de fatores externos (nível de renda e envelhecimento populacional) e internos (uso de tecnologia médica e modelos de gestão) ao setor. Por todos esses motivos, alguns páises aprenderam que sem regulação adequada não há chances de aumentar a eficiência econômica do setor saúde. Esta regulação é cada vez mais complexa e deve atuar não apenas no sentido de reduzir falhas de mercado, mas também evitar importantes falhas de Estado, decorrentes do monopólio da provisão pública. Neste contexto, vale a pena separar o que os demais países eventualmente teriam a ensinar aos Estados Unidos, segundo seu grau de desenvolvimentoa)

Os Países Desenvolvidos

Os países europeus, o Japão, a Austrália, o Canadá e a Nova Zelândia, não costumam dizer aos norte-americanos o que fazer. Na verdade, seus sistemas de saúde tem sido aprimorados também pela importação de inovações geradas pela experiência norte-americana de gestão em saúde (como os Grupos Relacionados de Diagnótico – DRG - e a separação da gestão de saúde da provisão de serviços), de modo a permitir que seus modelos estatizantes corrijam suas falhas de Estado através de mais concorrência regulada. Estes países (talvez com exceção do Canadá), depois de verem seus modelos de welfare state patinarem no gigantismo estatal, aprenderam que a gestão empresarial tem suas vantagens e procuraram dosar seus objetivos de cobertura universal, equidade e oferta pública com os incentivos e a gestão moderna de mercado. Do ponto de vista da regulação, os países desenvolvidos tem usado os incentivos de mercado e a concorrência administrada para evitar as falhas de Estado no setor saúde. Apreenderam como usar o pooling de risco e os incentivos para controlar custos e preços e negociar melhor as compras públicas de serviços com distintos provedores. Trabalham de forma mais estruturada com os sistemas de tecnologia de informação para racionalizar o uso de pessoal, materiais e recursos de infra-estrutura clínica. Os países europeus, por exemplo, tem como critério básico a regulação do mercado de seguro de forma a assegurar uma concorrência administrada e ajustada ao risco. Muitos fazem com que a cobertura seja compulsória e não voluntária e provêem subsídios para aqueles que não podem pagar por um plano de seguros. Os países desenvolvidos, onde uma importante excessão é os Estados Unidos, tem tido melhores resultados em utilizar a saúde pública, a atenção primária e modelos de promoção e prevenção como forma de evitar gastos catastróficos em doenças crônicas. Promovem com mais eficiência mudanças no comportamento de risco de suas populações, incentivando-as a praticarem hábitos mais saudáveis, a reduzir o sedentarismo e vários outros fatores que levam ao aumento dos custos de atenção médica. Países como o Chile, por exemplo, após a ditadura, conseguiram estabelecer uma opção pública de cobertura para planos de saúde e regulação adequada para evitar descremes e recusas de cobertura por parte dos planos de saúde. A maioria dos países desenvolvidos também tem utilizado modelos de atenção médica mais integrados, através de redes de saúde, como mostra o exemplo de médicos de família na Inglaterra e o uso frequente de regulação nas redes de saúde, facilitada pelas tecnologias de informação e pela regulação e controle dos processos de referência e contra-referência em saúde. Por fim, mas não em menor importância, os países desenvolvidos tem avançado muito no uso da epidemiologia e na percepção dos usuários sobre seu estado de saúde na definição de prioridades sanitárias, a partir dos estudos de carga de doença. Ao definir prioridades de saúde, definem também os protocolos, as linhas de cuidado e os mecanismos de entrega destes serviços, estudam seus custos básicos e estabelecem mecanismos de compra pública ou privada de serviços que se baseiam nestes parâmetros. Muitos destes estudos, processos e formas de integração do cuidado médico, ainda que tenham sido desenvolvidos e testados por instituições e universidades norte-americanas, não se encontram difundidos naquele país e lá são aplicados pontualmente e de forma voluntária (como pode ser visto na exitosa experiência da Kaiser Permanente na California). Nos demais países desenvolvidos, onde a regulação pública do setor está mais presente e fortalecida, este desenvolvimento tem sido acelerado nos últimos anos.

b)Os Países em Desenvolvimento

Alguns países em desenvolvimento, orgulhosos de seus modelos, dizem que podem ensinar aos norte-americanos o que fazer, mas na verdade, o sucesso destes países está condicionado à passagem de situações sem cobertura para uma oferta razoável de serviços básicos de saúde. Seu desafio, portanto, não foi reduzir custos com melhorias na cobertura e qualidade, mas ao contrário, aumentar gastos para cobrir uma população amplamente carente de serviços. Grande parte da luta dos chamados “movimentos sanitários” dos países desenvolvidos está em aumentar e não reduzir gastos em saúde. Os países em desenvolvimento, especialmente na América Latina, apresentaram grandes avanços em aumentar a cobertura, reduzir a mortalidade materno-infantil, estruturar modelos de atenção primária e equipes interdisciplinares de saúde e, através disso, melhorar o quadro da atenção básica nos últimos vinte anos. Mas seus indicadores de saúde (com algumas exceções como o Chile) ainda estão muito aquém da realidade dos países desenvolvidos. O desafio da qualidade e o fosso de desigualdade no acesso ainda são maiores na América Latina do que nos Estados Unidos. Os modelos inovadores de gestão pública, iniciados ha pouco tempo, e que conseguem baratear e melhorar a qualidade da oferta pública de serviços de saúde (como é o caso das Organizações Sociais ou Fundações Estatais no Brasil), são ameaçados ou entorpecidos pela atuação da justiça e dos movimentos sindicais dos profissionais de saúde que atuam contra os interesses da população mais pobre. Estes, em nome de lutar contra o fantasma da privatização da saúde, acabam privatizando de fato os recursos públicos nas mãos do corporativismo dos profissionais de saúde, levando o sistema público a trabalhar menos e beneficiar os que tem mais acesso à informação. Acabam defendendo (mesmo implicitamente) o uso das instituições públicas de administração direta em favor do interesse privado destes grupos, e não em favor das necessidades públicas dos grupos mais carentes da população. Algumas estratégias exitosas de atenção primária e visitação em saúde em áreas remotas e modelos de asseguramento mais regulados utilizados nos países em desenvolvimento, podem se constituir em experiências transferíveis para os Estados Unidos, permitindo uma maior cobertura e uma melhor regulação da oferta. No entanto, dadas as diferenças epidemiológicas entre os Estados Unidos e estes países, temas como qualidade e capacitação teriam que ser retrabalhados no contexto norte-americano para que estas experiências visessem a apresentar bons resultados.

3.A reforma proposta pelo Presidente Barak Obama

O Presidente Barack Obama não tem sido o primeiro a propor uma grande reforma no sistema de saúde norte-americano. Outros presidentes norte-americanos já o fizeram, incluindo mais recentemente Bill Clinton. O Plano Clinton, entre as iniciativas anteriores de reforma de saúde, foi o que chegou mais perto de um processo efetivo de atacar os desafios da inequidade e falta de acesso à saúde nos Estados Unidos, mas as resistências de vários setores da sociedade não permitiram que o plano sobrevivesse. No entanto, ele foi o embrião de várias iniciativas de reforma e extensão de cobertura iniciadas ao nível dos Estados norte-americanos, destacando-se a de Massachussets – a primeira iniciativa estadual a propor um plano de cobertura universal de saúde com responsabilidade mútua do Estado, dos empregadores e das famílias. Estas reformas estaduais, nos últimos anos tem cimentado o consenso, ainda que de forma parcial de que algo deveria ser feito e algumas experiências exitosas – tanto no setor público como no setor privado – tem sido capazes de demonstrar caminhos que poderiam ser traçados para lograr maior cobertura e qualidade a custos menores. A atual proposta de reforma de saúde norte-americana tem sido apresentada no debate público pela necessidade de enfrentar cinco desafios:

(a) extensão de cobertura para todos;

(b) organização do cuidado em torno do paciente;

(c) incentivos financeiros para reduzir custos;

(d) atenção médica eficiente e de qualidade;

(e) regulação pública e integração entre os sistemas públicos e privados

a)Extenção de cobertura acessível para todos

O desafio neste caso é extender (de forma mandatória) a cobertura para todos, incluindo os 46 milhões de norte-americanos que não tem um seguro de saúde. Para que este desafio seja solucionado, algumas medidas estão sendo propostas pelo Governo e discutidas pelo Senado Norte-Americano. Abaixo se descreve o resumo das propostas vigentes até outubro do presente ano. • Quanto aos indivíduos, incentivos fiscais, como deduções de até US$750 por pessoa coberta no imposto de renda seriam aplicáveis. Ao mesmo tempo, multas individuais de até US$750 por pessoa também seriam aplicáveis no caso de não haver cobertura, excluindo aqueles que por falta de renda não tivessem condições de pagar por um seguro;• Quanto as empresas, a proposta original apresentada pelo Governo diz que aquelas com mais de 50 empregados, terão que pagar, a partir de 2013, uma multa por trabalhador não coberto por plano de seguro de saúde. As pequenas empresas (com menos de 50 empregados) receberão incentivos (deduções) fiscais para afiliar seus trabalhadores a planos de saúde. O Senado propôs, como alternativa, que empresas com mais de 25 empregados pagariam 60% do valor do prêmio por empregado e que as multas por trabalhador de tempo parcial não coberto seriam de somente US$375 por empregado por ano. As pequenas empresas, ao invés de ter deduções fiscais receberiam subsídios públicos para afiliar seus empregados.• Quanto ao Mercado de Seguro Saúde, seriam aplicados processos regulatórios para disciplinar os planos privados e oferecer novas opções, extendidos também ao setor público e às cooperativas. Os planos deverão ter um conjunto mínimo de benefícios que serão reembolsados por valores entre 70% e 95% dos seus custos atuariais estimados. Os planos deverão ser diferenciados por grupos de idade (três a quatro grupos, incluindo na proposta do Senado, uma apólice especial para jóvens adultos) e deverão ter portabilidade, de modo a permitir opções de troca de operadoras de planos pelos pacientes sem perdas de direitos de cobertura. • Quanto ao Estado, seria oferecida uma opção pública, isto é, a criação de uma agência governamental que ofereceria planos de saúde, tendo a capacidade de captar aquelas pessoas não incluidas ou aceitas nos planos privados de saúde, porque não podem pagar ou porque, dado seu nível de risco, seriam recusadas pelas operadoras. Esta agência não subsidiaria o preço dos planos, mas buscaria eficiência e evitaria abusos praticados pelos planos na busca por pacientes que representam lucro fácil pelas operadoras, por terem menor risco. Assim como o Medicare, esta agência não proveria diretamente serviços de saúde, mas contrataria provedores privados. Isto poderia evitar que parte dos 46 milhões de pessoas sem cobertura tivessem alguma opção para seus problemas específicos de saúde, mesmo que rechaçados por operadoras existentes no mercado privado .b)Organização do Cuidado em Torno ao Paciente

A proposta neste caso consiste em criar estímulos para aumentar as medidas de cuidados de prevenção e comportamento saudável dos pacientes e estimular os serviços de atenção básica. No primeiro caso, o Governo Federal propõe o desenvolvimento de uma estratégia nacional de promoção e prevenção em saúde, investindo e dando recursos de doação para o apoio a programas preventivos junto às comunidades, assim como incentivos financeiros aos indivíduos e planos de saúde para o cumprimento de estratégias de promoção e prevenção. Alguns elementos da proposta são:

(a) eliminar o co-financiamento do usuário para as ações de promoção e prevenção comprovadamente necessárias em programas públicos como o Medicare ,

(b) estimular a mesma prática em planos privados de saúde e

(c) criar rotinas incentivadas de visitas anuais para prevenção e avaliação de risco de saúde.

No caso dos serviços de atenção básica, a proposta é aumentar o valor da remuneração dos médicos de atenção primária no Medicare em proporções superiores que as remunerações recebidas pelos especialistas. Dado que grandes volumes de serviços curativos a pacientes crônicos idosos representam gastos crescentes no Medicare, essa proposta estimularia maior promoção e prevenção de modo a reduzir o gasto no programa público mais caro de saúde norte-americano. Algumas das emendas propostas pelo Senado são a criação de bonus aos médicos de atenção primária em até 10% sobre os valores faturados durante os cinco primeiros anos da reforma, ao lado de cortes nos pagamentos aos demais serviços médicos especializados em 0,5%.

c)Incentivos Financeiros para Reduzir Custos

Nesta área, as propostas do Governo e as emendas do Senado vem trabalhado em projetos pilotos de pagamento de provedores inovadores. As inovações no sistema de pagamento aparecem através de propostas de clínicas de familia (medical homes), organizações de prestadores mais transparentes (accountable care organizations) e hospitais de contra-referencia e atenção pós-agudos (bundled hospital and post acute care). Estas inovações permitem testar formas mais baratas e integradas de pagamento a provedores que, uma vez que se provem funcionais, seriam aplicadas em massa em sistemas públicos como o medicare e medicaid. Para aumentar os incentivos a estas experiências, o governo poderia estabelecer fundos especiais (grants) para seu financiamento.

d)Atenção Médica Eficiente e de Qualidade

As propostas relacionadas a este campo estariam estruturadas como melhorias na produtividade do sistema, análises comparativas de efetividade clínica e melhoria da qualidade dos serviços.• Melhorias na produtividade poderiam surgir alinhando incentivos financeiros aos procedimentos mais custo-efetivos, atualizando permanentemente protocolos médicos e sistemas de pagamento prospectivo de acordo com estes princípios e compondo a cesta de procedimentos recomendados por estes critérios;• Análises Comparativas de Efetividade seriam possibilitadas através da criação de Centros de Pesquisa que permitissem avaliar os resultados clínicos de diferentes tipos de intervenções em saúde, permitindo a seleção daqueles que comprovadamente demonstrassem melhores resultados por custo incorrido.• Melhorias na Qualidade dos Serviços seriam alcançadas através da criação do Centro para Melhoria da Qualidade (Center for Quality Improvement) de forma a identificar, desenvolver, avaliar, disseminar e implementar as melhores práticas clínicas, estudar e definir as prioridades nacionais em saúde para melhorar o desempenho das instituições de saúde e definir indicadores e medidas de qualidade em saúde. Para tal, também se discutem fundos públicos para apoiar experiências inovadoras para melhorar a eficiência dos serviços. A proposta ainda contempla o estabelecimento de uma estratégia nacional, regulada pelo Estado, para o desenvolvimento da qualidade em saúde.e)Regulação Pública e Integração entre os Sistemas Públicos e Privados

O Mix público-privado de serviços de saúde nos Estados Unidos existe desde o momento em que programas públicos como o Medicare e Medicaid passaram a utilizar, nos anos oitenta, planos privados de saúde, em alguns contextos, para executar os serviços, seja através da contratação por risco (capitação) seja através da compra direta (fee for service).No entanto, o Plano Obama vai um pouco mais além desse processo, quando estabelece regulações nos mercados de saúde, define novos estandares de serviços, obriga planos de saúde e provedores de serviços a divulgar resultados e performance. O Plano Obama também cria a opção pública de seguro como forma de balizar o mercado de acordo com as expectativas do Governo e forçar as empresas privadas a terem um desempenho próximo ao que se estabelece no novo arcabouço de regulação do sistema.4.Impactos financeiros e perspectivas de aprovaçãoEmbora a reforma ainda não tenha sido definida a totalidade dos elementos que irão compor a Reforma de saúde proposta pelo Presidente Obama e muitas mudanças ainda podem vir a modificar o atual desenho do projeto, estudos preliminares estimam que a Reforma permitiria reduzir o número de pessoas sem cobertura de 50 para 17 milhões entre 2012 e 2019. Também se espera uma redução no rítmo de crescimento dos custos per-capita do sistema. Sem as reformas, os gastos totais em saúde norte-americanos, estimados em US$2,5 trilhões em 2009, poderiam variar entre US$4,4 e US$ 5,0 trilhões em 2020 (baseado em tendências de crescimento anual de 4,4% a 6,5% ao ano), o que implicaria um incremento anual de despesas em saúde entre US$ 173 e U$227 bilhões, representando mais de 20% do PIB em 2020.Com as reformas, num cenário otimista, os gastos em saúde nos Estados Unidos a valores médios poderiam reduzir-se em US$ 81 bilhões entre 2009 e 2020 (US$7 bilhões por ano) ou aumentar apenas US$239 bilhões no mesmo período (US$ 22 bilhões por ano) . Com isto, o gasto per-capita em saúde poderia estagnar-se ou até mesmo reduzir-se, considerando-se como cenário de base uma moderada recuperação da economia norte-americana no mesmo período. Mais importante do que isso, seria o fato de que, ao lado da redução dos gastos, haveria uma melhoria da saúde da população, aumentando a cobertura, a qualidade, a satisfação e os resultados sanitários e re-colocando o país nos trilhos de um rápido aumento da expectativa de vida, como vem ocorrendo em outros países da OCDE.No entanto, existem muitas resistências da sociedade norte-americana às reformas de saúde:a. Resistência da população (ou parte substancial da classe média) que acredita num modêlo onde a liberdade de escolha é um valor inquestionável e que estaria disposta a pagar mais para mantê-la. Reformas de saúde costumam limitar a liberdade dos clientes em escolher profissionais e unidades de saúde de sua preferência;

b. Resistência dos médicos e outros profissionais liberais em saúde que preferem um modelo que não padronize seu saber e que lhe dê também liberdade para ofertar tratamentos alternativos e diferenciados, cobrando livremente por isto. A força e o poder corporativo da classe médica norte-americana faz com que estes manejem muito bem a autonomia de sua profissão fazendo com que linhas de cuidados, protocolos, DRGs e avaliações clínicas estejam longe de suas aspirações, especialmente na costa leste do país;

c. Resistência das empresas médicas, por motivos similares aos dos médicos, e também pela necessidade de atuar livremente no mercado de venda de serviços, tendo a liberdade de recusar contratos com seguradoras de saúde ou mesmo com corporações;

d. Resistência das companhias de seguro ou gestão de saúde (HMOs) que não querem se submeter à regulação pública de vários aspectos que afetam negativamente as finanças em saúde, tais como tarifas ou prêmios de seguro, uso de co-pagamentos, uso de pre-existências para limitar o conjunto de serviços ofertados ou mesmo à possibilidade de recusar pacientes quando estes atuariamente não compensam;

e. Resistência das empresas de advocacia de saúde que querem manter um mercado livre de negociação de mandatos judiciais (e sua livre interpretação pela corte) quando pacientes se sentem lezados pelas consequências físicas, morais e psicológicas dos erros médicos. O conjunto dessas resistências vale trilhões de dólares e se torna cada vez mais difícil administrar o orçamento público e as finanças familiares para custear o volume de recursos que elas representam. O resultado tem sido o aumento do deficit público em função do desfinanciamento progressivo de programas públicos como o medicare e o medicaid, mas também o desfinanciamento das famílias e empresas que não conseguem mais custear os planos de saúde, reduzindo a cobertura e a qualidade dos serviços entregues pelos planos de saúde. Mas existem expectativas de que as reformas propostas possam passar no Congresso e, neste momento, vários segmentos conservadores da sociedade norte-americana, inclusive republicanos, já se posicionam favoravelmente. Tal fato se associa ha algumas características especiais da reforma. Ela mantém o espírito de que a saúde dever preservar o pluralismo e a concorrência, bem como a liberdade de escolha num sistema capitalista como o americano. No entanto, ressalta a função do Estado como regulador de um tema onde é notória a assimetria da informação , intensificando o cumprimiento dos direitos humanos básicos e implementando a subsidiaridade aos grupos socialmente mais frágeis. Em seu discurso de posse presidencial, Barack Obama disse que não foi o primeiro presidente norte-americano democrata a tentar uma reforma de saúde, mas afirmou que será o primeiro a não desistir de que essa reforma seja feita durante o seu mandato. O que hoje se espera, não só nos Estados Unidos, como em todo o mundo, é que essa promessa se cumpra. Ao ser cumprida e mostrar bons resultados, quem sabe, se os países em desenvolvimento que ainda mantem a inequidade, seja pelo conservadorismo, seja pela enganação social e pelo ilusionismo fácil do populismo, poderiam renovar seu arsenal de soluções para um sistema de saúde efetivo e adequado às sociedades emergentes do século XXI?

Notas1. Economista Senior do Banco Mundial (LCSHH) em Washington (email amedici@worldbank.org)

2. Os países são Australia, Canada, Alemanha, Nova Zelândia, Inglaterra e Estados Unidos. Os dados foram obtidos no trabalho de K.Davis et alii, “Mirror, mirror on the wall: An International Update on the Comparative Performance of American Health Care”: The Commonwealth Fund, May 2007.

3. Por outro lado, os norte-americanos tem mais rápido acesso a medicamentos de última geração que a população dos demais países da OCDE.

4. O economista e demógrafo Cassio Turra, professor do CEDEPLAR-UFMG, enviou-me a referência de um recente artigo de Preston e Ho que trata do tema da eficiência do sistema de saúde norte-americano em reduzir a mortalidade nos pacientes que não tem comportamento de risco. (Ver http://www.nber.org/papers/w15213). Os autores mostram que, comparativamente a outros paises, o sistema americano tem sido mais eficiente na reducao da mortalidade por causas que tem pouca relação com comportamentos de risco. No entanto, o sistema tem falhado em admitir pacientes que tenham maior risco. Esta posição reduz as chances de pacientes sem cobertura prévia e com pré-existência de doenças crônicas serem admitidos pelos planos de saúde, aumentando sua chance de mortalidade precoce.

5. França, Japão, Australia, Espanha, Italia, Canada, Noruega, Holanda, Suecia, Grecia, Austria, Alemanha, Finlandia, Nova Zelândia, Dinamarca, Inglaterra, Irlanda e Portugal em ordem crescente.

6. Ver E. Docteur et. Alii, “The U.S. Health System: Assessment and Directions for Reform”, OECD Economics Department Working Paper, 2003.

7. Entre os países da OCDE, somente México e Luxemburgo tem custos mais elevados que os Estados Unidos.

8. As taxas adicionais a serem cobradas, na proposta modificada pelo Senado em 22 de Setembro de 2009 se iniciariam com US$ 200 em 2014; US$400 em 2015; US$600 em 2016 até chegar a US$ 750 em 2017

.9. Sobre a experiência chilena e a defesa da opção pública, ver Mesa-Lago, C. ; “Don´t fear health-care lessons: government insurance has worked well in Latin-America”, in Post-Gazette, October 28, 2009 - http://www.post-gazette.com/pg/09301/1008727-09.stm?cmpid=news.xml#ixzz0VLhFBjSF

10. Atualmente, os cidadãos abaixo do nivel de pobreza, beneficiários do Medicaid, não precisam co-pagar ou co-financiar ações preventivas e promocionais, mas a presença destas ações nestes programas não é muito frequente, assim como é baixa a coordenação entre ações públicas do Medicaid com os programas de prevenção de doenças transmissíveis e crônicas do Center for Disease Control (CDC) – orgão responsável pela vigilância epidemiológica e estratégias de saúde pública do governo norte-americano. Programas como o Healthy People (Gente Saudável), implementados pelo CDC deveriam permear os programas ofertados, não somente pelos planos públicos (Medicare e Medicaid), mas também pelos planos privados de saúde.

11. Estimativas preliminares do coordenador da Comissão Financeira do Senado Norte-Americano de 7 de outubro de 2009.

Pense na sua rotina diária......

"Crie filhos em vez de herdeiros."

"Dinheiro só chama dinheiro, não chama para um cineminha, nem para tomar um sorvete."

"Não deixe que o trabalho sobre sua mesa tampe a vista da janela."

"Não é justo fazer declarações anuais ao Fisco e nenhuma para quem você ama."

"Para cada almoço de negócios, faça um jantar à luz de velas."

"Por que as semanas demoram tanto e os anos passam tão rapidinho?"

"Quantas reuniões foram mesmo esta semana? Reúna os amigos."

"Trabalhe, trabalhe, trabalhe. Mas não se esqueça, vírgulas significam pausas..."
"...e quem sabe assim você seja promovido a melhor (amigo/pai/mãe/filho/ /filha/namorada/namorado/marido/esposa/irmão/irmã... etc.) do mundo!"

"Você pode dar uma festa sem dinheiro.

Mas não sem amigos."

CADERNO DE ANOTAÇÕES - DOUGLAS MACHADO: Investir em primeiros cuidados à saúde ou construir e reabrir hospitais, ampliando número de leitos ?

CADERNO DE ANOTAÇÕES - DOUGLAS MACHADO: Investir em primeiros cuidados à saúde ou construir e reabrir hospitais, ampliando número de leitos ?

Investir em primeiros cuidados à saúde ou construir e reabrir hospitais, ampliando número de leitos ?

Gilson Carvalho[1]

A questão não é tão excludente como possa parecer, pois todos dirão que há necessidade das duas ações. O que precisamos discutir é em que peso, em que lugar, cada uma destas coisas possa ter maior ou menor importância. Vamos a mais este desafio de troca de idéias.

Temos assistido a uma modificação quali e quantitativa no perfil dos leitos hospitalares no mundo inteiro e também no Brasil. A questão é multicausal e multifatorial. Há modificações na quantidade destes leitos por localização física, por equilíbrio econômico-financeiro e pela sua destinação técnica.

Existem fatores que tendem a diminuir internações e, consequentemente, a uma diminuição da necessidade de leitos hospitalares, entre os quais podemos citar: melhora do acesso a atendimento ambulatorial para uma série de doenças simples; redução importante de internações sociais; diminuição da natalidade com redução de número de partos (o SUS já fez 3,5 milhões de partos ano e hoje faz apenas cerca de 2,5 mi, por opção das pessoas!); maior controle de doenças infecto contagiosas como tuberculose, hanseníase, sarampo, poliomielite e mais recentemente a gripe; pequenas e médias cirurgias realizadas no ambulatório e em clínicas; acesso a exames e procedimentos invasivos, hoje feitos ambulatorialmente; clínicas de hemodiálise, quimio e radioterapia; tratamento domiciliar. Sem nos esquecer dos padrões de qualidade hoje exigidos socialmente, padronizados e cobrados pela vigilância sanitária e das obrigações trabalhistas de uma força de trabalho com longa história de precariedade de contrato, sem dos direitos básicos e fundamentais.

Existem fatores que tendem a aumentar as internações e consequentemente a um aumento da necessidade de leitos hospitalares: pacientes com traumatismo (violência e acidentes de trânsito e de trabalho); idosos com doenças crônico-degenerativas (câncer, hipertensão, cardiopatias); para procedimentos reparadores e estéticos, para internações críticas como os cuidados intensivos de UTI.
Parece que entre estes dois grupos de fatores os maiores e mais fortes são aqueles que tendem a diminuir leitos hospitalares. Podem até aumentar as instituições de saúde, mas no global os leitos tendem a ser em menor número. No mundo e já agora nos últimos anos, também no Brasil.

Quanto à localização física destes leitos há uma tendência a que locais em que havia grande concentração deles comecem a diminuir os leitos em operação até levando a que hospitais sejam fechados. De outro lado, onde não havia leitos eles vem sendo criados e aumenta a relação leitos-habitante.

Quanto ao equilíbrio econômico-financeiro ele é fundamental. No sistema público tem-se que estabelecer a viabilidade econômico financeira de construção ou manutenção, mesmo que não se receba por produção.

No sistema privado brasileiro a remuneração, o mais das vezes, é por serviços prestados. Se não há demanda não há possibilidade de que sejam mantidos por muito tempo leitos não utilizados. Internações de problemas mais simples, trazem menos receita e conseqüentemente a tendência é de não serem mantidos.

Tem um fator apontado acima, em que devemos nos deter. Como manter hoje o equilíbrio econômico nos hospitais públicos e privados, com as atuais exigências tanto técnicas quando trabalhistas? Pequenos hospitais mantidos anteriormente com profissionais médicos generalistas que assumiam especialidades variadas sendo ao mesmo tempo clínicos (adultos e crianças), cirurgiões, obstetras e anestesistas hoje são inviáveis. Estes médicos, em cidades do interior, davam cobertura dia e noite e permanentemente, mantendo-se em plantão presencial ou à distância. Existem muitos poucos profissionais com este perfil. Mesmo quando existem, alguns só são aceitos, técnica e socialmente, onde não existe disponibilidade de uma equipe multi-especialidade e multi-profissional. Lembro o papel fundamental destes verdadeiros médicos de família que serviram e servem aos cidadãos neste Brasil afora. Aos remanescentes deles rendo minha profunda e sincera homenagem.

O corpo de enfermagem era composto de atendentes formados em serviço, muitos deles residentes na própria instituição, como agregados. Sua carga horária de trabalho era excessiva, sem nenhum padrão de remuneração de horas extras, trabalho insalubre ou adicional noturno. Sem contar com religiosos que tinham em suas congregações e ordens o mister de cuidar de doentes, bem como o trabalho voluntário ligado a grupos filantropos, religiosos ou não.

Os custos hospitalares se multiplicaram, com pessoal, material permanente e de consumo. O principal aumento de custo na saúde é com pessoal (plantão médico presente ou à distância – agora remunerado; equipes de enfermagem em contínuo rodízio etc). Existem outros altos custos com equipamentos, instrumentos, móveis e material médico hospitalar de consumo como os, medicamentos. Outro fator que interfere no equilíbrio econômico é o fato de que a taxa de permanência em internações tende a diminuir. Para menos dias de internação por paciente, abre-se a brecha para que menor número de leitos dê conta de atender a mesma demanda.

Quando os motivos de internação são problemas menos complexos há uma tendência a tratamento ambulatorial onde se expandiu a capacidade de resolvê-los com menos internações sociais. Internou-se muito por determinação social quando os pacientes não dispunham de acesso a medicamentos e exames ambulatoriais e a internação era a garantia de que seriam tratados. O SUS melhorou muito esta capacidade de acompanhamento e garantia de exames e medicamentos, sem precisar internar. Muitas internações para procedimentos invasivos e pequenas e médias cirurgias passaram a ser realizados ambulatorialmente.

Uma questão em destaque são as internações obstétricas, já citadas de relance acima. O SUS já realizou cerca de 3,5 milhões de partos ano. Em 2008 os partos foram apenas cerca de 2,5 milhões. Piora ou melhora? Evidente melhora quando os pais estão tendo chance de definir o número de filhos que desejam e têm acesso a meios de evitá-los como opção madura.

Se tomarmos o número de leitos hospitalares em 1976 era de 4,2 leitos por mil habitantes, e os dados de 2005 mostram 2,4 leitos por mil. É um bom sinal. Não é só no setor público. Os planos e seguros também tendem a diminuir o número de internações.

A razão de se levantar esta discussão é que tenho assistido a vários Prefeitos e Secretários de Saúde Municipais iniciarem a busca de dinheiro (a fundo perdido junto ao Ministério ou por Emendas Parlamentares – fonte inexorável de corrupção financeira e de votos no congresso!) para a construção de hospitais municipais, fruto de uma das promessas de campanha. Os argumentos são muitos: “as pessoas precisam de cuidados hospitalares aqui e não ficar dependendo de hospitais de outras cidades”; “precisamos de leitos para nossas gestantes pois os nenéns acabam nascendo sempre em outra cidade”; etc.
Ao se fazer esta opção de reativar ou construir hospitais tem-se que ter muita clareza de todo o custo de uma futura manutenção de pequenos hospitais. Muitos Prefeitos não fazem este estudo de viabilidade econômica futura. A construção tem um valor até baixo. Reconhecidamente o menor deles. Os equipamentos médico-hospitalares já começam a mostrar custo mais alto de aquisição e de futura manutenção feitos hoje terceirizadamente com firmas especializadas. O maior problema depois é a questão de pessoal. Não existe dificuldade na contratação de pessoal de enfermagem e de outras áreas. Entretanto, levar médicos hoje para o interior, em cidades pequenas, é quase impossível. Lembrar que já faltam pediatras para as atividades ambulatoriais, como tê-los em esquema de plantão permanente para receber os recém-nascidos das maternidade? Como fazer cesarianas, sem anestesistas? Como tê-los, mesmo que seja à distância? O mesmo para obstetras, cirurgiões e clínicos.

Que prefeitos e secretários reflitam muito sobre esta questão. A alegria de cumprir promessa de campanha de fazer ou reativar um hospital de pequeno porte, pode se transformar em quatro anos de pesadelo com o fantasma de ter um hospital parado e impossível de ser posto em funcionamento. Reeleição ou fazer sucessor, nem pensar se este fantasma estiver presente!

Existem outras soluções essenciais para a saúde de uma comunidade que não seja a construção ou reativação de hospitais. É essencial melhorar de fato os primeiros cuidados com saúde. Fazer ações de promoção à saúde (mexer com as causas das doenças para mudar o seu perfil), ações de proteção da saúde (mexer com os riscos de adoecer através de medidas específicas como vacinas, exames preventivos; vigilância à saúde – sanitária e epidemiológica e outras mais).
Outra questão, não menos importante, é garantir a referência dos cidadãos para as ações de maior complexidade que deverão ser feitas por especialistas, por exames mais complexos e por internações hospitalares.

Se problemas e causas são múltiplas, as saídas são da mesma natureza. Tem-se que tomar por princípio básico que não se deva deixar de internar todos aqueles que têm necessidade de serem cuidados hospitalizados. De outro, não se pode deixar que o equilíbrio econômico e financeiro de instituições e profissionais levem a internações e permanências desnecessárias tanto no setor público como privado que recebam por produção.

Ainda que a atividade de saúde seja uma atividade econômica, ela tem um diferencial que deve ser o padrão ético-moral. Se em todas as atividades humanas a ética tenha que imperar, com muito mais determinação ela deve pautar os serviços de saúde.

Acesso a cuidados integrais para os que detém ou não poder econômico deve ser o norteador. E, isto, não precisa ser feito em cada comunidade, mas numa rede regionalizada, hierarquizada de complexidade crescente de ações e serviços de saúde.

Ter a honestidade de assumir a inviabilidade de cumprir promessas inadequadas de campanha ou tentar atender sonhos quiméricos da população saudosista de quando a cidade já teve um hospital. Velhos tempos, velhos custos ... irrepetíveis na realidade atual de saúde!

A missão do setor saúde, público e privado, é ajudar as pessoas a viverem mais e melhor.


[1] Gilson Carvalho - Médico Pediatra e de Saúde Pública - O autor adota a política do copyleft podendo este texto ser divulgado independente de outra autorização. Textos do autor disponíveis no site www.idisa.org.br - Contato: carvalhogilson@uol.com.br.