A ordenação da formação de recursos humanos e a universalilzação do acesso às ações e serviços de saúde no SUS.

Lenir Santos[1]

Luiz Odorico Monteiro de Andrade[2]

A Constituição universalizou o acesso às ações e serviços de saúde, o que significa estruturar e manter um sistema de saúde para 190 milhões de pessoas. Ao mesmo tempo, permitiu à iniciativa privada atuar na assistência à saúde. Lado a lado, na mesma sociedade, convivem serviços privados e um sistema público com serviços públicos garantidos de forma universal e gratuita.

Essa convivência tem trazido para o SUS um grave problema que ele não pode mais olvidar: a formação dos profissionais de saúde. Uma formação que deve estar a serviço do SUS, preferencialmente, tendo em vista ser ele o sistema que deve garantir serviços de saúde a um coletivo de 190 milhões de pessoas.

Contudo, passados 25 anos, desde a Constituição de 88, a formação dos profissionais de saúde se volta para garantir mão de obra especializada para o serviço privado de saúde que hoje garante assistência à saúde (e não saúde em seu sentido lato) aos beneficiários de planos de saúde, mantendo o paradigma da medicina liberal privada, hegemônica desde a década de 30. O modelo liberal privado não pode continuar a competir no campo da formação com o sistema público, tendo em vista ser atribuição do SUS essa ordenação.

Países que optaram por garantir saúde de forma universal ao seu cidadão, como Inglaterra, Canadá, França, Itália, Espanha, romperam com essa hegemonia e atuaram em vários campos como o da ordenação da formação dos profissionais de saúde e na sua “universalização” para o sistema público, no sentido de que devem estar à disposição do sistema nacional, preferencialmente, e em alguns países, obrigatoriamente.

Hoje, no nosso país, é fato incontroverso a falta de profissionais de saúde para o SUS: a dificuldade de fixação de médicos e outros profissionais de saúde nos municípios; a escassez de determinadas especialidades essenciais para o SUS, como é o caso de psiquiatras para os CAPs – Centros de Atenção Psicossocial –; a falta de generalistas para atender à saúde da família, essencial para a atenção básica.

A formação dos profissionais de saúde não é determinada pelas necessidades do SUS, mas sim pelas necessidades do setor privado que deve atuar de forma complementar, enquanto o SUS é universal, para toda a população brasileira. Essa inversão de valores e interesses é altamente deletéria para a organização, estruturação e funcionamento do SUS, que passa a ser uma universalização incompleta no sentido de o público não ter mudado o paradigma da formação profissional.

A atribuição conferida pela Constituição ao SUS de ordenar a formação de recursos humanos, consequente com os seus deveres, não foi regulamentada em sua completude. A Lei 8.080 se referiu à ordenação da formação profissional de modo muito vago. Assim, impõe-se regulamentar de uma vez por todas essa disposição constitucional e legal para que o SUS possa se apropriar dessa formação a seu favor.

Não há como organizar um sistema de saúde que é universal sem se apropriar da formação de pessoal para atender esse sistema. E essa consequência já se faz presente de forma comprometedora para o SUS: não há como esconder a falta de médicos, dentre outros profissionais, na saúde pública. Esse problema aparece em todas as discussões com gestores de saúde. Da falta de médicos à falta de especialidades, sem se falar das atribuições conferidas a cada categoria profissional, que precisam ser revistas a favor do SUS e das mudanças impostas pelas tecnologias em saúde.

O Poder Executivo Federal precisa regulamentar essa norma legal, obrigando todos os setores públicos, do MEC aos conselhos de fiscalização da profissão, a observarem as imposições feitas pelo Ministério da Saúde, periodicamente, no tocante às necessidades de saúde do SUS.

O MS deve ser o órgão que tem o dever de levantar a situação nacional do SUS e o poder de determinar as diretrizes a serem observadas na formação de pessoal para a saúde pelos órgãos competentes. As bolsas de residências médicas devem ser definidas em cotas que atendam às realidades do SUS; o exercício obrigatório em serviços de saúde deve se tornar uma realidade, tanto quanto os serviços de saúde como campo de formação.

Urge, pois, seja regulamentada a Lei 8.080 no tocante à formação de pessoal para que esta esteja a favor do SUS, não podendo manter-se a serviço do setor privado e das tecnologias em saúde. É preciso “universalizar” os profissionais de saúde para o SUS, sob pena de a universalização do acesso se ver altamente prejudicada.

 

[1]Doutora em saúde pública pela UNICAMP, especialista em direito sanitário pela USP, coordenadora do curso de especialização em direito sanitário IDISA- HOSPITAL SIRIO LIBANÊS.

[2]Médico, Professor da UFC-Universidade Federal do Ceará, Doutor em Saúde Pública e Secretário de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde.

Recomendações para o encerramento da Gestão em Saúde

 

No momento em que se aproxima o fim da gestão, os secretários municipais de saúde precisam estar atentos às obrigações que deverão ser cumpridas antes de sua saída. É importante revisar sua gestão e verificar se estão devidamente registrados todos os atos administrativos desenvolvidos durante o respectivo mandato.A relação de documentos a serem apresentados ao novo governo terá a mesma finalidade de uma prestação de contas de sua estão, além de servir de subsídio para o novo secretário orientar sua atuação na área da saúde.

Desse modo, pretende-se neste documento apresentar as principais ações que deverão ser providenciadas pelo gestor neste período de finalização de mandato.I – TRANSIÇÃO
O final do mandato da Administração Pública Municipal deve ser precedido de uma transição, geralmente conduzida por comissões com representantes indicados pelo novo prefeito e pelo seu antecessor.
Inexiste legislação federal tornando obrigatória a criação de equipe ou comissão de transição nos Municípios, devendo ser consultada a eventual existência de norma estadual ou municipal. No entanto, entendemos ser bastante salutar tal medida.

Para os efeitos de transição o Gestor da Saúde e sua equipe deverão considerar que precisam ser disponibilizadas ao novo gestor todas as informações imprescindíveis para que ele prepare a execução do seu projeto.

II – PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE

O Plano Municipal de Saúde, além de ser uma exigência legal, é um instrumento fundamental para a consolidação do SUS, visto que, por meio dele, busca-se explicitar o caminho a ser seguido pela Secretaria de Saúde para atingir a sua missão. Assim, eleapresenta a orientação política sobre o que deverá ser feito na área da Saúde durante o período de quatro anos, a partir da explicitação de diretrizes, objetivos, ações, indicadores e metas.É importantíssimo que o novo gestor receba o Plano de Saúde, até porque é ele que estará em vigor no primeiro ano da nova gestão.

III – LEGISLAÇÃO

O Gestor deverá apresentar todos os instrumentos legais referentes à saúde:i. Lei Orgânica (Seção Saúde)ii. Código Sanitário (caso existir)iii. Lei de Criação do Fundo Municipal de Saúde com o respectivo cartão deRegistro no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicasiv. Lei de Criação do Conselho Municipal de Saúdev. Lei de Diretrizes Orçamentárias (2012-2013)vi. Lei Orçamentária Anual (2012-2013)vii. Regimento Interno da Secretaria Municipal de Saúde (caso existir)viii. Projetos de Lei em tramitação na Câmara Municipal (caso existir)

IV – RELATÓRIO ANUAL DE GESTÃO

O Relatório Anual de Gestão (RAG), nos termos do art 36, • 1º, da LC 141, deverá ser apresentado até o dia 30 de março do ano seguinte ao da execução financeira. Nessa data a Secretaria de Saúde já estará sob a gestão de um novo secretário. No entanto, o gestor atual deverá deixar organizadas todas as informações necessárias à elaboração do RAG, que são:

a) montante e fonte dos recursos aplicados no período;
b) auditorias realizadas ou em fase de execução no período e suas recomendações e determinações;
c) oferta e produção de serviços públicos na rede assistencial própria, contratada e conveniada, cotejando esses dados com os indicadores de saúde da população em seu âmbito de atuação.

Destaque-se que eventuais despesas inscritas em restos a pagar a serem liquidadas no exercício seguinte deverão contar com disponibilidade de caixa para a sua cobertura, conforme previsto na Lei de Responsabilidade Fiscal.

Por fim, cumpre informar que foi pactuado, em 15/12/2011, na Comissão Intergestores Tripartite - CIT, o uso do Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão (SARGSUS), instituindo a obrigatoriedade deste como ferramenta eletrônica de elaboração do Relatório Anual de Gestão - RAG, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Desse modo, se você ainda não alimentou o SARGSUS com o Relatório Anual de Gestão do ano de 2011 deverá fazê-lo até oencerramento de sua gestão (A inserção das informações referentes ao ano de 2012 só poderão ser inseridas em 2013, pois o SARGSUS está sendo reformulado pelo Ministério da Saúde e a nova versão só estará pronta em 2013.)

V – PESSOAL

Necessário também demonstrar o quadro de pessoal de toda a Secretaria Municipal de Saúde, a saber:

i. Quadro de cargos em comissão e funções gratificadas;
ii. Quadro de cargos de provimento efetivo;
iii. Relação de contratados por prazo determinado;
iv. Relação dos servidores cedidos;
v. Demonstrativo da situação das folhas de pagamento;
vi. Demonstrativo do recolhimento de encargos sociais e demais obrigações patronais;

VI – DEMONSTRATIVO DE APLICAÇÃO DE RECURSOS PRÓPRIOS EM AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE CONFORME A LEI COMPLEMENTAR Nº 141

A demonstração de cumprimento do percentual de aplicação das receitas próprias em ações e serviços de saúde ocorre por meio da alimentação do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde, que no caso dos municípios, é de aplicação mínima de 15% de suas receitas, salvo se a Lei Orgânica estabelecer percentual maior. O SIOPS é o sistema informatizado de acesso público, gerido pelo Ministério da Saúde, para o registro eletrônico centralizado das informações de saúde referentes aos orçamentos públicos dos Municípios, Estados e União.

O preenchimento do citado sistema deverá ser feito até 30 dias após o encerramento do exercício financeiro. Desse modo, é importante que as informações necessárias à alimentação do SIOPS e consequente comprovação de que o município aplicou o percentual mínimo exigido para a área da saúde, estejam organizadas ao fim da gestão.

Além disso, é por meio da alimentação do SIOPS que se emite o Relatório Resumido de Execução Orçamentária – RREO da função saúde, que visa aferir a aplicação do limite mínimo estabelecido pela EC 29/2000, e regulamentado pela LC 141/2012.

VII – CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE

Além da apresentação da Lei de Criação do Conselho Municipal de Saúde, o gestor também deverá apresentar a relação nominal dos conselheiros municipais de saúde, informando também qual segmento eles representam, bem como copias das atas de reunião do referido conselho para fins de comprovação de funcionamento do mesmo.

Vale lembrar que a Lei Complementar n. 141 define que a União e os Estados poderão restringir repasses de recursos nos casos em que o conselho municipal de saúde não estiver em funcionamento e que a Lei 8.142/90 determina que a representação dos usuáriosnos Conselhos de Saúde será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos (profissionais de saúde, governo e prestadores de serviço).

VIII – FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE

O gestor da saúde, na qualidade de ordenador de despesa, deverá apresentar relação de todas as contas bancárias do Fundo Municipal de Saúde, constando saldos, relação de dívidas, programação de receitas e dos restos a pagar sujeitos ao art. 42 e parágrafo único da Lei de Responsabilidade Fiscal (LC 101/2000).

No mesmo intuito do que ocorre quanto aos conselhos de saúde, a Lei Complementar n. 141 também prevê que a União e os Estados também poderão restringir repasses de recursos nos casos em que o fundo municipal de saúde não estiver funcionando.

XI – CONTRATOS E CONVÊNIOS

O Gestor deverá relacionar todos os Convênios, Contratos e respectivos Termos Aditivos firmados pela Secretaria Municipal de Saúde, contendo, no que couberem, as seguintes informações:

i. Nome do concedente;
ii. Objeto;
iii. Valores total, parcial e por rubrica;
iv. Parcelas recebidas e a receber;
v. Cronograma de execução;
vi. Prazo de vigência inicial e final;
vii. Fase de prestações de contas.

X – AUDITORIAS

O Gestor deve relacionar todas as auditorias em curso na saúde sob a responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde ou deflagradas por outros órgãos (DENASUS, SES, CGU etc.) e ainda eventuais procedimentos fiscalizatórios a cargo de órgãos de classes (CRM, COREN, CRF, etc.).

Naqueles casos em que o município celebrou o Termo de Ajuste Sanitário (TAS), conforme a Portaria GM/MS n. 2046, de 03 de setembro de 2009, o gestor também deverá apresentar copia do documento com os respectivos comprovantes de cumprimento dasobrigações.

XI– LICITAÇÕES

Importante também que seja informado ao novo gestor todos os processos licitatórios da área da saúde em curso e o atual estágio de cada processo (habilitação, recebimento de propostas, habilitação, etc.).

XII – PROCESSOS JUDICIAIS

Não é incomum que os municípios estejam cumprindo decisões judiciais que determinam o fornecimento de medicamentos, procedimentos e outros produtos ou serviços de saúde. Caso a Secretaria Municipal esteja fornecendo medicamentos ou outros itens de forma contínua em razão de determinação judicial é necessário que ele informe quem são osusuários e quais produtos estão sendo fornecidos para que não haja descontinuidade no tratamento desses usuários.

XIII - BENS PATRIMONIAIS

O Gestor deverá informar/apresentar o inventário atualizado dos bens patrimoniais da Secretaria Municipal de Saúde.

XIV - ALMOXARIFADO

O Gestor deverá informar/apresentar a relação de todos os materiais existentes no almoxarifado, com as seguintes informações:

i. Descrição dos materiais, com as respectivas unidades;
ii. Quantidades em estoque e valores unitário e total
iii. Projeção de duração de estoque, com vistas ao planejamento de processo de compras.

XV – CONSIDERAÇÕES FINAIS

Alguns dos documentos elencados acima também deverão estar presentes em relatórios de outras áreas, porém isto não impede que o secretário municipal de saúde faça o seu próprio relatório.Orientamos que o secretário faça a entrega formal de seu relatório, sendo o mesmo devidamente protocalado, devendo manter ainda para si uma copia integral para subsidiá-loem eventuais demandas ou questionamentos futuros.

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Financiamento da Saúde: O SUS e as serpentes que já saíram dos ovos.

 

Em artigo, o diretor do Cebes e médico do ICICT/Fiocruz, José Noronha, fala sobre o financiamento da saúde e retoma o momento histórico da Constituição de 88, onde foram fixadas fontes específicas de financiamento sob a forma de contribuições definidas. Seu olhar sob a história aponta que o SUS pode estar gravemente ameaçado: “Insidiosamente, parecem querer transformar o setor público num retorno a tempos mais que pretéritos, em guardião da saúde dos pobres. Mais grave: continuar cobrindo procedimentos e medicamentos caros ainda não incorporados ao rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde e subsidiando por mecanismos de despesas tributárias e elisões fiscais camufladas o setor privado.

Por José Noronha

 

A Constituição de 1988 ao consagrar a Saúde como direito de todos e dever do Estado, incluindo-a, junto com a Previdência e Assistência Social dentro da Seguridade Social, fixou, de maneira clara, fontes específicas de financiamento sob a forma de contribuições definidas. Tiveram os constituintes convicção e clareza para estabelecer, nas disposições transitórias, que a parte a ser atribuída à Saúde deveria ser de 30% da receita daquelas. Entretanto, diante da falta de regulamentação, dois anos depois, em 1990, aquele percentual deixou de ser cumprido e, em 1993, rompeu-se a solidariedade das contribuições previdenciárias com a saúde. A criação da CPMF, teoricamente criada para suprir o financiamento da saúde, pouco adiantou porque junto com ela foi criado o chamado, à época, Fundo Social de Emergência (correspondente hoje à DRU – Desvinculação das Receitas da União) que gravou de maneira significativa os recursos para a Seguridade Social.

A celebrada Emenda Constitucional 29 se configurou como um recuo em relação à PEC169 de 1993 de Eduardo Jorge e Waldir Pires que fixavam um percentual de 30% da receita da Seguridade Social e 10% da receita de impostos para a Saúde. A EC-29, se fixou percentuais para Estados e Municípios, apenas estabilizou a participação da União, ajustando-a apenas à variação nominal do PIB e não à receita das contribuições da Seguridade Social.

Uma questão de extrema gravidade diz respeito à proporção da riqueza nacional que é apropriada para gastos com ações e serviços de saúde. Os dados da última Conta Satélite da Saúde do IBGE revelou que esses gastos atingiram 8,7% de nosso Produto Interno Bruto em 2009. Esta proporção já é bastante generosa, sobretudo quando sabemos que gastos com educação, saneamento, alimentação, segurança pública e geração de empregos apresentam com frequência maiores impactos sobre as condições de vida e saúde das pessoas. Como esse gasto é majoritariamente privado (55,2%), é imperioso que se aumentem os gastos públicos com os cuidados de saúde. Se fosse mantida a proporção da participação para gastos em saúde das receitas da seguridade social prevista na derrotada PEC 169, e excluída a gravação da receita de impostos, mesmo depois da extinção da CPMF como fonte de financiamento, o orçamento do Ministério da Saúde teria passado dos 61,1 bilhões de reais executados, para 137,6 bilhões em 2010, o que certamente minimizaria muito os problemas de atendimento e cobertura assistencial que persistem em larga escala . Isto equivaleria aproximadamente uma elevação dos gastos em saúde em 2,1% do PIB, elevando o gasto total para 10,5% do PIB.

Apesar das manifestações de segmentos da imprensa e setores conservadores em relação ao peso da carga tributária, há margens para seu manejo, sobretudo em montante tão reduzido. Em primeiro lugar, o Brasil exibiu uma carga tributária bruta de 34,4% de seu Produto Interno Bruto em 2010, posicionando-o em 31º lugar entre os países, distantes daqueles mais justos socialmente – por exemplo, Dinamarca, 49%, Suécia, 48%, Bélgica 46,5%, França, 44,6%, Alemanha, 40,6% e Reino Unido, 38,9%.

A incidência de carga tributária no Brasil atinge exageradamente a folha de salários e sobre o consumo e poupa a tributação da renda, e por conta da predominância dos tributos indiretos, atinge com mais intensidade os decis de renda familiar mais baixa. A progressividade que poderia ser obtida através dos impostos sobre a renda é bastante limitada no Brasil pelo pequeno número de alíquotas (4) e pelo percentual de incidência da alíquota máxima (27,5%).

Ainda há gastos que dizem respeito à justiça tributária e que não são contabilizados no gasto total com saúde. São conhecidos como subsídios ou renúncia fiscal, isenções e abatimentos. Um dos tipos de subsídio são as desonerações fiscais, que são os gastos públicos indiretos, assim denominados por serem contabilizados como gastos públicos sem terem sido realizados pelo Estado, mas por ente privado, como os gastos que permitem dedução do valor do tributo a pagar por empresas e famílias, ou mesmo descontos tributários, sob o argumento de beneficiar determinados setores. O fato é que este tipo de gasto diminui o montante arrecadado pelo Estado, ou seja, reduz a carga tributária e, portanto, o que seria a receita pública caso não existisse. Portanto deveria ser profundamente analisado para avaliar se o benefício gerado corresponde ao recurso que se perde.

Outra análise do financiamento do setor de saúde trata do sobrepeso que o gasto com saúde realizado pelas famílias tem sobre suas rendas. Esse tipo de gasto com saúde é conhecido como gasto privado direto ou desembolso com saúde, e é comumente voltado para compra de medicamentos, consultas, exames, internações e tratamento. Os dados da POF/IBGE mostram que o gasto privado direto com saúde representou quase 6% do orçamento familiar, sendo o quarto item entre os maiores gastos, após habitação, alimentação e transporte.

A estrutura do sistema de saúde brasileiro apresenta muitas e antigas sobreposições público-privadas, em que a segmentação do sistema se dá de forma institucionalizada, onde muitas vezes a interferência do setor privado sobre o interesse público se dá na contramão da universalidade e da equidade no atendimento, com decisões governamentais que promovem incentivos diretos e indiretos para o desenvolvimento do mercado privado de saúde, tanto no aspecto da prestação de serviços quanto no da gestão privada da assistência, paralela à ampliação da cobertura pública.

Mais do que nunca, são necessários atores estratégicos para o sucesso na implantação de uma política de saúde que faça cumprir a universalidade e equidade inscritas no texto constitucional. Mas os potenciais atores estratégicos para esse processo não vêm sendo, há tempo, nem a classe trabalhadora organizada (que demanda planos privados e os trata como objeto de negociação trabalhista pelos sindicatos junto às grandes empresas industriais), nem os profissionais de saúde (que buscam aumentar a produção destinada ao demandante que paga o maior preço, portanto não o SUS, mas os planos privados).

Os próprios servidores públicos, tanto civis como militares e seus dependentes, têm uma assistência exclusiva para eles, em grande parte financiada com recursos públicos, que se constitui um desvio para qualquer melhora do SUS, pois enquanto estiverem protegidos de outra forma que o SUS, toda sua atuação em prol deste sistema se daria por ideologia, compaixão ou amor ao trabalho, mas não por ser o sistema que queiram usar para si ou para os seus. Esses atores fazem parte da nossa sociedade, cuja ambiguidade em relação à universalidade na proteção social nada mais é que o espelho da segmentação da sociedade brasileira.
Para começar a modificar essa situação, um ponto central está em simultaneamente avançar na redução da injustiça fiscal e propiciar o aumento de recursos públicos para o financiamento das ações e serviços de saúde e regular de forma mais efetiva as relações entre o SUS e o segmento de serviços privados, em particular o de seguros e planos de saúde.

Na promoção de maior justiça fiscal, há propostas direcionadas a um aumento do número de alíquotas do IRPF, com a criação de alíquotas de tributação mais elevadas coerentes com o padrão internacional, bem como a limitação das isenções à saúde para cobertura de danos catastróficos. Talvez a imposição de um teto, à semelhança da dedução dos gastos com educação fosse uma solução de transição aceitável.

Também é relevante discutir-se a questão do “rendimento do trabalho com outras vestes”, que constitui uma fonte importante de elisão fiscal por parte das empresas. Os planos de saúde coletivos correspondem a esses casos e constituem-se em uma fonte importante de salário indireto. Pode ser necessário como ocorre em muitos países, imputar essas rendas à renda tributável ou criar um imposto específico para tributar esse tipo de renda.

Outras sugestões de caráter mais geral devem são examinadas como a progressividade na taxação do lucro presumido (maior aproximação entre o IRPF e o IRPJ) e na tributação da renda do capital.

Em relação ao maior aporte de recursos pela administração pública, avançamos na definição do que sejam gastos em saúde, parte da regulamentação da Emenda Constitucional n.º 29, aprovada pelo Congresso Nacional, embora não tenhamos sido vitoriosos na fixação da alíquota quanto à dedicação de uma proporção da receita para a Saúde.

Continua, portanto, o desafio em repor os compromissos da União no financiamento setorial. Do debate recorrente sobre a criação de tributo adicional com destinação específica ou a vinculação, à semelhança dos estados e municípios, de uma parcela da receita da União para as ações e serviços de saúde, o movimento agora é por esta última opção. Entretanto não devemos desconsiderar, diante da recomendação do Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social de se cumprir o mandamento constitucional da integridade da Seguridade Social, em 2011, com a garantia da vinculação de fontes e diversidade de fontes, que este poderia ser o caminho mais curto e melhor, com aumento progressivo de sua destinação para a saúde, através da redução dos gravames sobre as contribuições da seguridade da desvinculação das receitas da União para atingir os trinta por cento originais.

Outras iniciativas de aumentar o aporte público de recursos deveriam ser consideradas. Por exemplo, poder-se-ia cogitar da criação de um imposto sobre os prêmios de planos de saúde acima de um determinado valor. Estimando-se que cerca de quatro milhões de pessoas estariam pagando prêmios anuais da ordem de seis mil reais por ano, teríamos recursos da ordem de 24 bilhões de reais para serem tributados. Uma alíquota de 5% injetaria 1,2 bilhões nos sistema público.

Na busca de um aumento da eficiência dos gastos, outra dimensão importante a ser enfrentada refere-se à necessária integração das redes assistenciais e dos próprios modelos assistenciais. Torna-se imprescindível que não haja diferenciação na qualidade do atendimento às necessidades de cuidados da população coberta por planos de saúde e a não coberta, que o acesso, presteza e uso sejam definidos pelas necessidades dos usuários e não pela sua capacidade de pagamento. Também, que a lógica organizacional dos prestadores seja integrada de forma a evitar duplicação e desperdício. Por toda a parte há um debate crescente para o estabelecimento de redes assistenciais integradas, tanto a nível horizontal em um espaço territorial definido, como vertical entre os diversos níveis de complexidade dos serviços prestados. A utilização universal de identificadores únicos para serviços de saúde, como deveria ser a implantação do cartão nacional de saúde, facilitaria essa integração e contribuiria para simultaneamente aumentar a eficiência dos gastos e a qualidade dos cuidados prestados. Simplificaria para os prestadores os mecanismos burocráticos de compensação financeira pelos serviços prestados e lhes facilitaria a não discriminação por capacidade de pagamento. O Ministério da Saúde e a Agencia Nacional de Saúde Suplementar deverão estar atentos para desempenhar papéis integradores mais intensos para darem conta desses desafios.

É preciso reconhecer, mais que nunca, que o SUS está gravemente ameaçado. Insidiosamente, parecem querer transformar o setor público, num retorno a tempos mais que pretéritos, em guardião da saúde dos pobres, deficientes e, nos tempos de hoje, dos idosos e aposentados. Mais grave, continuar cobrindo procedimentos e medicamentos caros ainda não incorporados ao rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde e subsidiando por mecanismos de despesas tributárias e elisões fiscais camufladas o setor privado. Rejeitamos firmemente no Movimento da Reforma Sanitária a segmentação de “clientelas” e as nefandas propostas de “seguro popular” que recomeçam a aparecer em segmentos de setores reformistas. As serpentes já saíram dos ovos e circulam à solta. Devemos unir nossas forças e aumentar nossas armas antes que seja tarde demais!

Perfil do Secretário Municipal de Saúde

 

Gilson Carvalho [1]

1.INTRODUÇÃO

 

O Sistema Único de Saúde -SUS vai, aos pouquinhos, sendo implantado e implementado no Brasil. É um sistema criado de forma ascendente com participação de cidadãos técnicos e de cidadãos, membros da sociedade. Sozinhos ou organizados em associações, movimentos, grupos de estudo. Foram trinta anos de construção anterior à CF de 1988 com um esforço mais intenso, nos anteriores dez últimos nos. Agora, no pós constitucional já são mais de duas décadas para poder tirar do papel e consolidar o SUS.

Promulgada a Constituição, dois anos se passaram até ser aprovada a Lei Orgânica da Saúde (Leis 8080 e8142) que a regulamentou. Depois, através de emenda constitucional, leis, decretos e portarias, está sendo forjada a operacionalização do SUS. É um trabalho árduo que tem que vencer inúmeras resistências explícitas e sutis de governos e de técnicos, muito transitoriamente nos governos centrais. Estes, muitas vezes, se esquecem de sua situação de contínuo sufoco na planície deonde vieram e para onde voltarão.

O Art. 198 da CF determina que o SUS seja organizado dentro da diretriz da DESCENTRALIZAÇÃO e da DIREÇÃO ÚNICA, em cada esfera de governo. Não pode assim existir mais múltiplos gestores. Houve tempo em que, numa mesma cidade, existiam órgãos e dirigentes federais do MS, da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), do MPAS (INAMPS) de outros Ministérios, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Uma impropriedade administrativa, mais capaz de perder recursos na duplicação de meios, que otimizá-los.

Nestes anos de implantação e implementação do SUS tenho visto situações as mais diversas. Secretários de saúde profissionais de saúde como médicos, enfermeiros, odontólogos, fisioterapeutas etc. e profissionais de outras áreas, que não saúde, como advogados, administradores, economistas etc. Vi, entre estes e aqueles, os ótimos, os bons, os sofríveis e os maus secretários. Tenho certeza de que estas características não estejam diretamente ligadas à formação profissional de cada um, mas sim ao compromisso com o ser humano e a sociedade. É evidente que uma Secretaria de Saúde deva ter profissionais de saúde em sua equipe dirigente, em áreas técnicas específicas, como por exemplo a de responsável técnico – diretor clínico dos serviços de saúde. Mas, não consigo ter a mínima restrição à presença, na direção máxima da saúde, de profissionais de qualquer outra área, como já aconteceu no próprio Ministério da Saúde.

Poderíamos resumir as competências e habilidades do Secretário de Saúde em três grandes campos que se completam. O político, o técnico e o humano. Dizemos que os três são apenasdimensões de todo ser humano, em qualquer das áreas onde exerça função.

2. COMPETÊNCIA POLÍTICA ESPERADA DE UM SECRETÁRIO DE SAÚDE

A competência política, em geral, é vista e reservada para quem ocupa cargos dentro dos governos e/ou milita na política partidária. Lamentavelmente usamos esta expressão restritiva quando todos nós devemos ser, pensar e agir como seres políticos envolvidos em todas as questões que dizem respeito à polis onde vivemos, nos sustentamos e sustentamos os demais.

Esta visão tem nos faltado. Muitos Secretários de Saúde ( e de outras áreas também), ao assumirem esta função, acham que só aí e nestas circunstâncias passam a participar davida política. Viram políticos só até o dia em que se demitirem ou forem demitidos. Entendem a política como, exclusivamente, a política de seu partido e seu prefeito.

Seria tão bom que a gente se imbuísse de que, quando, transitoriamente, ocuparmos cargos públicos devemos aproveitar este momento para fazermos o máximo para nós cidadãos, condição permanente de cada um de nós. É nossa grande oportunidade de, ao estarmos no poder, em destaque, servir o melhor possível nossa essência cidadã.

Estranho quando ouço de pessoas, até de nível universitário e de pós, que elas não são políticas, mas técnicas!!! Como se pudéssemos olvidar o papel político de todos nossos pensamentos, falas e atos, quando exercemos qualquer das posições “técnicas”na sociedade.

3.COMPETÊNCIAS TÉCNICAS ESPERADAS DE UM SECRETÁRIO DE SAÚDE

3.2 ALFABETIZAÇÃO FUNCIONAL E NÃO APENAS LEITURA E ESCRITA

Pode parecer menosprezo ouprovocação, mas, como milito Brasil, tenho visto Secretários de Saúde excelentes seres humanos, preocupados com o bem estar dos cidadãos, pés-de-boi em seu trabalho, mas, totalmente, despreparados tecnicamente. A primeira técnica imprescindível é a questão da escrita e principalmente da leitura não apenas mecânica mas que leve à visão analítica e crítica. Infelizmente a saúde não pode prescindir do mínimo de conhecimentotécnico de seus dirigentes, secretários ou diretores de saúde. Existe necessidade diária de leitura e entendimento de normas técnicas. Depois, de sua execução e cobrança permanentes.

 

3.2 CONHECER, QUERER E CUMPRIR A LEGISLAÇÃO DA SAÚDE

 

Já escrevi, anteriormente, que os Secretários devam conhecer minimamente a CF e as leis de saúde nacionais, estaduais e municipais. Há muito descumprimento da lei por desconhecimento da equipe dirigente dos serviços de saúde. Repito aqui o kit mínimo de legislação que se deve ter à mão para consulta permanente: CF, Leis 8080 (orgânica da saúde), 8142(orgânica da saúde), 8689 (extinção do INAMPS e criação do SNA), Lei Complementar 141 (financiamento), Decretos 1232 (fundo de saúde), 1651(auditoria), 7508(regula a 8080) e 7825 (regula a 141). Conhecer a legislação operacional (portarias) de saúde consultando, por exemplo o GuiaDazzi de Legislação em Saúde Pública cujas versões são atualizadas a cada semana (solicitar inclusão: dazzi@mpes.gov.br). Lei Orgânica Municipal – Lei do Fundo de Saúde e do Conselho de Saúde – alguma outra Lei Municipal referente à saúde - Plano Plurianual de Saúde e Programação Anual de Saúde de 2012 e 2013 – Relatório Anual de Gestão de 2011 e Relatórios Quadrimestrais de 2012.

 

Muitos Secretários podem incorrer em erros, até mesmo gravíssimos, não por má fé, mas por desconhecimento dos preceitos legais. Temos que evitar que isto ocorra.

3.3 DEFENDER A INTEGRALIDADE, UNIVERSALIDADE E EQUIDADE

Existem três palavrinhas mágicas onde se fixa a essência do SUS: integralidade, o tudo; universalidade, o para todos e equidade, igualdade justa dando mais a quem mais precisa.

Tem-se que buscar um Secretário que tenha esta visão da integralidade. Não posso ter nem aquele que se debruça exclusivamente sobre a atenção básica, nem aquele que foca só nos cuidados especializados e hospitalares. Faz mal à saúde tanto ofoco exclusivamente basista, como o hospitalocêntrico. É necessário o equilíbrio entre estas duas abordagens. É de clareza meridiana que se eu focar a ação nos primeiros cuidados (atenção básica) irá diminuir a busca de especialistas e internações. Mas, de outro lado, tenho que oferecer cuidados especializados ambulatoriais ou hospitalares complementares aos que os necessitem, oriundos ou não da atenção básica. O equilíbrio da integralidade é o preceito constitucional: ações preventivas sem prejuízo das assistenciais. Outra é a universalidade como direito de todos. Existem Secretários e Prefeitos cobrando ou propondo cobrar dos que podem pagar algum valor por mínimo que seja ou negando a eles o acesso a exames, internações e o mais comum, a medicamentos. Não podemos reforçar a idéia de um SUS pobre para os pobres. O SUS é de todos. Temos que fazer equidade que é a igualdade justa, onde se dá precedência aos mais necessitados em saúde. Não confundir esta necessidade com a financeira (pobreza), ainda que a ela possa se juntar e somar. Tem precedência quem tiver maior problema de saúde, não os mais pobres!

Não deve ser Secretário quem não assumir este papel técnico de busca da integralidade. Chega de dicotomia entre a abordagem básica e a especializada e hospitalar!Todos dois tipos de profissionais, exclusivamente basistas ou hospitalocêntricos, não estariam preparados para assumir a Secretaria de Saúde.

3.4 FAZER AÇÕES DE PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE

OSecretário de Saúde deve ter um perfil que entenda estes três componentes da atenção à saúde: PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO.

A demanda em cima do Prefeito e do Secretário de Saúde será sempre pelas ações de recuperação da saúde que é tratar quem já está doente. Se se fixar exclusivamente neste polo, toda atenção e recursos serão apenas a ele dedicados, como ocorre na maioria dos governos.

A visão técnica da integralidade da resposta envolve a atuação sobre as três fases da ação de saúde. Não se pretende, nem se pode ficar no “preventivez” de só se interessar ou atuar sobre as ações de promoção e proteção, iguais às de prevenção. Também não se pode apenas esperar para tratar doentes. Tem-se que fazer todo o possível para evitar a doença. O aparato industrial e comercial, mais presente nos serviços de maior complexidade, é extremamente voraz e capaz de utilizar todos os recursos e cada vez gerar mais necessidades de consumo. Se não houver esta compreensão da integralidade das três fases da ação, a média e alta complexidade tenderão, inexoravelmente a consumir todos os recursos.

Lembro-me de falar um pouquinho sobre o conceito do que seja promoção de saúde. Trata-se de trabalhar as causas da doença o denominado condicionante e determinante.Esta área tem limites não muito claros o que leva a confusões. Na promoção da saúde o que se considera como ação de saúde e o que é de outras áreas. Como exemplo podemos citar o saneamento básico. Este é um determinante importante das condições de saúde da população, mas uma ação que, apenas muito excepcionalmente, seja de responsabilidade financeira da saúde. O mesmo se diga de esporte e lazer, condicionantes evidentes da saúde, mas de responsabilidade de outras áreas.

Qual o papel da saúde na promoção? Temos um papel preponderante qual seja o de mostrar às pessoas esta correlação entre doenças e agravos e o que seja seu condicionante e determinante. Por exemplo, pouco efeito terá a ingestão de medicamentos para controle do diabetes, sem conseguir incutir a responsabilidade de cada um de nós, das famílias, das empresas e dasociedade sobre dieta e exercício.

Há muita confusão sobre este limite. De um lado aqueles que dizem que nada disto tem a ver com a saúde, o que tem. E outros que extrapolam as competências da saúde querendo que ela financie e cuide integralmente dos condicionantes e determinantes.

Para a saúde primeiro a explicação da relação de causalidade das doenças, antes, durante e depois. Mais à frente a ajuda e apoio às pessoas para que estejamfazendo sua parte.

3.5 GESTÃO DEMOCRÁTICA E PARTICIPATIVA

O Secretário tem que assumir sua função de participar e estimular, promover a participação. De um lado ser o responsável pelo funcionamento do Conselho de Saúde, das relações com os demais seguimentos, em especial profissionais de saúde e comunidade. Não se admite mais o isolamento do governo eleito como plenipotenciário em contínuo conflito com o Conselho de Saúde que é um órgão da Secretaria de Saúde.

Nenhum município, por mais rico que seja, daria conta de oferecer a integralidade dos cuidados em saúde a todos seus cidadãos. Deve, portanto, haver um entrosamento com os dirigentes de outros municípios e com os dirigentes estaduais. Existe um fórum obrigatório inter pares, com os demais Secretários de Saúde de cada Região, através da Comissão Intergestores Regional– CIR. Em outra escala, o colegiado dos municípios com o gestor estadual que decide as questões na Comissão Intergestores Bipartite – CIB. Uma por estado. Nesta reunião representa oficialmente os municípios o Conselho de Secretários Municipais de cada estado– COSEMS. Ainda que haja uma representação oficial, a frequência às reuniões é aberta. Daí pode alguém ser escolhido para a direção do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde e participar em Brasília da Comissão Intergestores Tripartite entre Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde. Os Secretários de Saúde devem estar disponíveis para participar destas reuniões, não como ônus, mas como funçãoprópria de uma Secretaria de Saúde.

Internamente, para dentro da Secretaria sugerimos que haja um colegiado de direção, mesmo que informal, reunindo semanalmente as chefias da Secretaria de Saúde para que as decisões sejam tomadas de forma participativa.

Temos aí no perfil do Secretário o caráter participativo e democrático. O oposto seria ter na direção da Secretaria de Saúde alguém autoritário e plenipotenciário.

3.6 DEDICAÇÃO EM TEMPO INTEGRAL

A saúde tem uma demanda de 24 hs por dia, durante os sete dias da semana. Outras áreas da administração pública têm sua atividade apenas no horário comercial e cinco dias por semana.

A saúde não pode esperar. Estive por 40 anos no serviço público de saúde e algumas vezes ocupando cargos de chefia. Minha experiência é de demanda permanente. A lei de saúde, desde 1990 coloca para todas as instâncias de governo e em todos os recantos a obrigatoriedade da dedicação em tempo integral.

“Lei 8080/90 Art. 28-Os cargos e funções de chefia, direção e assessoramento, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, só poderão ser exercidas em regime de tempo integral.

§ 1° Os servidores que legalmente acumulam dois cargos ou empregos poderão exercer suas atividades em mais de um estabelecimento do Sistema Único de Saúde - SUS.

§ 2° O disposto no parágrafo anterior aplica-se também aos servidores em regime de tempo integral, com exceção dos ocupantes de cargos ou função de chefia, direção ou assessoramento.”

4. COMPETÊNCIA HUMANA ESPERADA DE UM SECRETÁRIO DE SAÚDE

Que perfil humano poderíamos esperar de um Secretário de Saúde? Fiquei pensando em minha ousadia de enveredar por apontar qualidades humanas de um Secretário de Saúde. Pensei muito e decidi-me por ousar fazê-lo.

A primeira lembrança é que a quase totalidade destes atributos são comuns e devidos a todos que trabalhamos com saúde. Nós, normalmente estamos ou podemos estar em polos antagônicos em que a posição de compreensão e tolerância deva ser mais nossa. As pessoas que demandam os serviços de saúde estão fragilizadas por emoções variadas: dor, sofrimento, desesperança, medo, tristeza etc. Nós somos envolvidos, mas ao contrário, já sabendo que este é o nosso lidar. Temos que estar preparados para superá-los com humanidade e principalmente, civilidade.

Nada tão enganoso como aquele aforisma médico de que não podemos nos deixar envolver com os pacientes. Hoje o pensamento é exatamente o contrário quando nossa posição é de participar junto.

Rodei Brasil. Vi aspessoas mais diversas, das profissões mais variadas. Gênios, atitudes e condutas diferentes. Busquei nisto alguns pontos comuns que cito abaixo.

DEDICAÇÃO: Os Secretários de Saúde serão demandados ininterruptamente e tem que oferecer respostas, omais das vezes, rápidas. A dedicação permanente é um dos atributos pessoaisindispensáveis.

PACIÊNCIA: Temos todos sido cada vez menos pacientes uns com os outros. A paciência contínua é exigida de nós. Saber ouvir sempre, mesmo as repetições de quem esteja angustiado em meio ao seu próprio sofrimento ou dos seus.

TOLERÂNCIA: Da mesma maneira temos que ter uma medida muito elástica para a tolerância. Tolerar mais e não ficarmos nos martirizando com o aparente incômodo que os outros nos causam ou por seus achaques ou pela maneira impaciente de manifestá-los. Mais do que tolerar precisamos aceitar os diferentes e a pluralidade dos sujeitos com os quais lidamos como riqueza do nosso trabalho.

COMPAIXÃO: Temos nos tornado cada dia mais dominados pelo tecnicismo e só agora começam a surgir as primeiras reflexões sobre a compaixão como qualidade indispensável ao pessoal da saúde. Compaixão nada mais é do que assumir a posição do sofrer junto enquanto se buscam e se oferecem respostas.

O Brasil no processo de construção de uma reforma sanitária.

Crédito: Arquivo/Abrasco

Os anos noventa foram marcados pela forte presença dos princípios do neoliberalismo nos governos nacionais, com muito prejuízo para as políticas sociais, incluindo a saúde. Na sua avaliação, houve mudança neste panorama na década seguinte?

A promulgação da Constituição de 1988 e posteriormente a Lei n.º 8.080/1990, a chamada "Lei Orgânica da Saúde", reafirmaram os princípios da reforma sanitária democrática debatida nos anos 80, porém sua implantação colidiu com a orientação geral da política econômica e tributária da época.

Durante a década de 90, ocorreu um importante subfinanciamento do setor acompanhado de uma ênfase na descentralização que, à falta de incremento real de recursos, correspondeu fundamentalmente a uma desoneração de obrigações por parte da União. A análise da distribuição da responsabilidade pública do gasto com saúde entre as três esferas de governo, na década de 1990, mostra que a União reduziu substantivamente a proporção de sua participação no aporte de recursos para a saúde, enquanto a proporção dos gastos municipais com saúde mostrou tendência de crescimento, e o crescimento de gastos dos estados, embora menor, também foi significativo, passando de 18% para 24% no mesmo período. Se em 1990, os gastos da União respondiam por 72,7% dos gastos públicos em saúde, em 2000 caem para 59,8%.

Um dos resultados dessa retração da participação federal no financiamento do SUS é um estímulo ao crescimento dos planos e seguros públicos e privados de saúde que cobriam em 1998, vinte e cinco por cento da população brasileira.
No Ato das Disposições Constitucionais Transitórias da Constituição de 1988 (Art. 55) foi fixada em trinta por cento, no mínimo, a proporção do orçamento da Seguridade Social a ser destinada ao setor saúde. Pretendeu-se, a seguir, além de fixar em definitivo aquele percentual da receita das contribuições sociais, vincular parte da receita de estados e municípios à saúde, à semelhança da educação. A Emenda Constitucional n.º 29/2000 manteve a vinculação das receitas de estados e municípios em 12 e 15 por cento respectivamente, mas rompeu com o princípio daquela vinculação, fixando apenas o seu crescimento à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB).

Essa emenda, entretanto, quebrou o princípio de financiamento solidário da seguridade e dificultou acréscimos superiores à variação do PIB, transformando o que deveria ser piso em teto para o aporte de recursos federais para a saúde. Essa não é uma questão menor, pois, desde 1994, com a criação do FSE, já haviam sido subtraídos da Seguridade 20% de sua arrecadação, que se mantiveram permanentes sob a forma de DRU, recursos em quase sua totalidade destinados ao pagamento dos encargos financeiros da União.

A partir do início do século XXI o resultado dessas políticas traduziu-se na composição do gasto em saúde no Brasil. O Brasil já comprometia, em 2007, 8,4% de seu PIB com gastos com ações e serviços de saúde, situando o país nos mesmos patamares de apropriação da riqueza nacional para a saúde de países da OCDE, como o Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Itália (8,7%) e Austrália (8,9%). Evidentemente esta participação no PIB não traduz a mesma magnitude no gasto per capita, que, para 2007, registrava em Paridade de Poder de Compra, US$ 884 para o Brasil, comparados a US$ 2.671, para a Espanha, US$ 2.686 para a Itália, US$ 2.992, para o Reino Unido e US$ 3.357 para a Austrália (OECD, 2009).

Os países que optaram por sistemas universais e equitativos apresentam acentuado predomínio dos gastos públicos. Continuando com 2007 como o ano de referência, e usando alguns exemplos com os dados dos países da OCDE (OECD, 2009), vemos que a participação do gasto público foi de 84,5% na Dinamarca, 81,7% no Reino Unido, 79,0% na França, 76,5% na Itália, 71,8% na Espanha. O Brasil, com 41,7%, alinha-se com os países da OCDE com maior iniqüidade, tanto nas condições de saúde quanto no acesso e uso dos serviços de saúde, os Estados Unidos, 45,4%, e o México, 45,2%.
Outro aspecto diz respeito à repartição do gasto per capita com os cuidados de saúde. Descontados os gastos gerais, não explicitamente seletivos do setor público, como a saúde pública, o programa de imunizações, as ações de vigilância sanitária e com a alta complexidade não coberta privadamente, em torno de 15% do gasto público total, e considerando os dados da PNAD de 2003 e 2008, que identificam 25% da população como estando coberta por planos e seguros de saúde, pode-se estimar, para 2007, que os gastos per capita com atenção à saúde ficaram em R$ 480 para os que têm acesso exclusivamente aos serviços do SUS, contra R$ 1.128 para os que também têm cobertura por planos. Isto representa uma flagrante infração distributiva.

Se este quadro denotava graves distorções, construiu-se uma agenda de financiamento público para a saúde centrada em três eixos: a definição clara do que se constituem despesas em saúde, a cobrança do cumprimento da proporção da receita para cobertura dessas despesas a Estados e Municípios, particularmente aos primeiros, e, em terceiro lugar, o aumento dos recursos da União aplicados em ações e serviços públicos de saúde. Essa luta voltou a ganhar força com a extinção da CPMF. Discutiu-se o retorno dessa contribuição não mais como fonte substitutiva, mas como fonte de recursos adicionais para saúde. Isso tudo como parte do processo de regulamentação da EC/29. Em setembro de 2011, a Câmara Federal reduziu em muito a possibilidade de reinstituição de uma contribuição financeira dedicada exclusivamente à saúde. Este é um dos elementos centrais para a análise de que apesar de avanços significativos do ponto de vista das políticas sociais, ainda há muito que se conquistar para alcançarmos os objetivos traçados no processo de construção de uma reforma sanitária.

Neste período de consolidação dos preceitos constitucionais e da Lei 8080, os obstáculos ligados a matriz de financiamento do sistema de saúde foram centrais para a definição dos avanços possíveis. Quais seriam os principais problemas no que se refere a compatibilidade entre a implantação de um sistema universal, sua sustentabilidade financeira e a política tributária?

Aqui se tem duas ordens de problemas: a primeira na ideia da vinculação de um tributo a uma ação governamental específica. Como foi anteriormente salientado, a Constituição de 1988 buscou vincular solidariamente contribuições à saúde, previdência e assistência social. Essa vinculação foi mantida no texto constitucional quando da criação da CPMF em 1996, apesar das desvinculações impostas para cobertura das despesas financeiras do governo. Portanto, a proposta de obter uma contribuição especifica para um dos componentes da Seguridade Social só viria a agravar a fratura iniciada nos anos 1990, e acentuada quando se vincularam os recursos da folha de pagamento aos benefícios tipicamente previdenciários. Também faz pouco sentido fiscal atribuir uma vinculação entre uma contribuição e uma ação específica em tempos de simplificação tributária.

A segunda ordem de problemas, mais grave, situa-se na proporção da apropriação da riqueza nacional para gastos com ações e serviços de saúde. Oito vírgula quatro por cento do PIB já é uma apropriação generosa, quando sabemos que gastos com educação, saneamento, alimentação, segurança pública e geração de empregos apresentam com frequência maiores impactos sobre as condições de vida e saúde das pessoas (OMS, 2011). Como esse gasto é majoritariamente privado, é imperioso que se aumentem os gastos públicos com os cuidados de saúde. Por exemplo, mantida a proporção da participação para gastos em saúde das receitas da seguridade social prevista na Constituição de 1988 de 30%, mesmo depois da extinção da CPMF como fonte de financiamento, o orçamento do Ministério da Saúde teria passado dos 61,1 bilhões de reais executados, para 137,6 bilhões em 2010, o que certamente minimizaria muito os problemas de atendimento e cobertura assistencial que persistem em larga escala. Isto equivaleria aproximadamente uma elevação dos gastos em saúde em 2,1% do PIB, elevando o gasto total para 10,5% do PIB e a proporção do gasto público de 41,7 para 53,4%.

Apesar das manifestações de segmentos da imprensa e setores conservadores em relação ao peso da carga tributária, há margens para seu manejo, sobretudo em montante tão reduzido. Em primeiro lugar, o Brasil exibiu uma carga tributária bruta de 34,4% de seu Produto Interno Bruto em 2010, posicionando-o em 31º lugar entre os países, distantes daqueles mais justos socialmente – por exemplo, Dinamarca, 49%, Suécia, 48%, Bélgica 46,5%, França, 44,6%, Alemanha, 40,6% e Reino Unido, 38,9%.

A incidência de carga tributária no Brasil atinge exageradamente a folha de salários e sobre o consumo e poupa a tributação da renda, e por conta da predominância dos tributos indiretos, atinge com mais intensidade os decis de renda familiar mais baixa. A progressividade que poderia ser obtida através dos impostos sobre a renda é bastante limitada no Brasil pelo pequeno número de alíquotas e pelo percentual de incidência da alíquota máxima (27,5%).

Ainda há gastos que dizem respeito à justiça tributária e que não são contabilizados no gasto total com saúde. São conhecidos como subsídios ou renúncia fiscal, isenções e abatimentos. Um dos tipos de subsídio são as desonerações fiscais, que são os gastos públicos indiretos, assim denominados por serem contabilizados como gastos públicos sem terem sido realizados pelo Estado, mas por ente privado, como os gastos que permitem dedução do valor do tributo a pagar por empresas e famílias, ou mesmo descontos tributários, sob o argumento de beneficiar determinados setores. O fato é que este tipo de gasto diminui o montante arrecadado pelo Estado, ou seja, reduz a carga tributária e, portanto, o que seria a receita pública caso não existisse. Portanto deveria ser profundamente analisado para avaliar se o benefício gerado corresponde ao recurso que se perde.
A Constituição elevou a saúde à condição de direito social universal. Entretanto, houve grande mudança no cenário político e econômico desde então. Diante disso, o senhor acha que tal condição ainda será possivel?
Os êxitos e desafios que movimentam as novas bases institucionais da gestão e do cuidado à saúde no país impõem uma profunda avaliação do caminho percorrido pela reforma setorial na operacionalização do direito à saúde nos últimos vinte anos, como preparação para um novo investimento político e institucional no desenho de inovações capazes de lidar com os problemas que se acumulam na gestão do Estado Federal Brasileiro nesta década.

São necessários atores estratégicos para o sucesso na implantação de uma política de saúde que faça cumprir a universalidade e equidade inscritas no texto constitucional. Mas os atores estratégicos para este processo não vêm sendo, há tempo, nem a classe trabalhadora organizada (que demanda planos privados e os trata como objeto de negociação trabalhista pelos sindicatos junto às grandes empresas industriais), nem os profissionais de saúde (que buscam aumentar a produção destinada ao demandante que paga o maior preço, portanto não o SUS, mas os planos privados). Os próprios servidores públicos, tanto civis como militares, e seus dependentes têm uma assistência exclusiva para eles e em parte financiada com recursos públicos o que constitui um desvio para qualquer melhora do SUS, pois enquanto estiverem protegidos de outra forma que o SUS, toda sua atuação em prol deste sistema se daria por ideologia, compaixão ou amor ao trabalho, mas não por ser o sistema que queiram usar para si ou para os seus. Esses atores fazem parte da nossa sociedade, cuja ambiguidade em relação à universalidade na proteção social nada mais é que o espelho da segmentação da sociedade brasileira.

A política de saúde deveria ser reorientada para interferir em prol de uma proteção social que defenda os interesses públicos, baseada em princípios solidários. Para isso é preciso uma política que proteja os objetivos do SUS, mesmo que mantenha híbrido o sistema de saúde brasileiro (pois existe espaço para a oferta de forma privada dos serviços que são demandados, mas não oferecidos pelo sistema público e, como nenhum sistema de saúde é capaz de oferecer todo e qualquer procedimento, o mix público-privado é inexorável a todos os sistemas de saúde), mas tornando este sistema mais voltado para responder às necessidades de uma proteção social solidária e menos desigual.

Nesse sentido, considero que o caminho percorrido até agora na construção do SUS, demonstra a vitalidade da proposta e a necessidade de estarmos sempre reavaliando os passos dados, buscando principalmente maior eficiência dos programas implantados, aumentando a integração com outras políticas setoriais obtendo com isso a elevação da intersetorialidade e a efetividade das políticas sociais. Do mesmo modo, trazer a saúde para o centro da discussão sobre o desenvolvimento do país também traz benefícios concretos, pois dessa forma passamos a construir outro olhar para o setor como gerador de emprego e renda, além de tratarmos da necessidade da redução da forte dependência externa com os investimentos no complexo produtivo da saúde. Todas essas contribuições fazem parte do processo de consolidação do direito universal à saúde.

Novos governos municipais e propostas de saúde.

Gilson Carvalho[1]

Mais uma vez estamos colhendo os primeiros frutos das  eleições municipais. A cada dia testando a capacidade do cidadão de aprimorar suas escolhas com clareza e chance de acerto. Em mais um período de transição entre governos novos ou reeleitos, minha proposta é levantar algumas questões da área de saúde para serem discutidas neste período prévio às posses e no de início de governo.

Felizmente, a Constituição Federal de 1988, mudou o status de nós pessoas, de, apenas pedintes da caridade alheia, agora transformados em cidadãos portadores de direito à saúde. Garantiu-se a todos  o Direito à Saúde como Dever do Estado. Foi criado o Sistema Único de Saúde que eleva a saúde à condição de direito universal de cada cidadão. O SUS tem como objetivo: identificar e divulgar os condicionantes e determinantes da saúde; planejar para modificá-los, diminuindo o risco de agravos à saúde; realizar ações e serviços  no campo da promoção da saúde (trabalhar com as causas das doenças), da proteção da saúde (trabalhar com os riscos de adoecer) e recuperação (trabalhar com as pessoas já adoecidas).  Este SUS tem que ser para todos (universalidade) e garantir o tudo em saúde (integralidade) e com igualdade qualificada com a justiça (equidade). É uma obrigação das três esferas de governo e não apenas dos Municípios. União, Estados e Municípios devem cuidar da saúde com igual responsabilidade e com participação financeira trilateral. Os Municípios devem colocar, em saúde, no mínimo 15% de seus impostos, os arrecadados e aqueles de transferências Federal (FPM-ITR) e Estadual (ICMS-IPVA).

Qual a responsabilidade em saúde é de competência municipal? Pela CF os Municípios podem fazer todas as ações de saúde. Entretanto, é claro que este limite da possibilidade, está ligado à capacidade do município que depende se seu porte, de  sua receita etc. Sendo responsabilidade das três esferas de governo deve existir um documento de compromisso entre, União, Estados e Municípios hoje denominado de COAPS – Contrato Organizativo da Ação Pública em Saúde.

Os princípios organizativos do SUS: descentralização com  rede de ações e serviços de saúde regionalizada e hierarquizada, de complexidade crescente.

DIAGNOSTICAR E PLANEJAR SAÚDE JUNTO COM OS CIDADÃOS

O que penso para os municípios para este e outros governos que virão? Sugiro alguns passos que tenho por hábito indicar em minhas conferências e consultorias. Primeiro, fazer um bom diagnóstico dos problemas de saúde enfrentados pela população do município. Este processo deve ser permanente e mais intensivo em época de elaboração dos planos de governo municipal previstos para o próximo ano. Uma pesquisa simples e ampla com apenas três perguntas: 1) quais os maiores problemas de saúde da população; 2) a que causas podem ser atribuídos estes problemas; 3) quais propostas  para resolver estas causas e problemas? Estas três perguntas devem ser feitas a toda a sociedade a começar pelas escolas propondo como tarefa às crianças  para  trazerem a resposta de casa; ONGs, Associações, Clubes de Serviço, Maçonaria, Igrejas (todas denominações), Pastorais, Partidos Políticos, Associações de moradores de Bairro, Clubes, Sindicatos patronais e de trabalhadores, Associação Comercial e Industrial etc. Juntar o máximo de opiniões e sugestões para ajudar a fazer o planejamento de saúde ideal para cada cidade.

Como profissional de saúde há já cinco décadas e com 4 décadas de médico e tendo vivenciado a questão de saúde  nas três esferas de governo, como profissional e gestor,  tenho algumas sugestões a dar.

CUMPRIR A LEGISLAÇÃO DO SUS

O SUS é o maior Sistema de Saúde do Mundo e tem feito muito pelos cidadãos brasileiros nestes mais de 20 anos de existência constitucional. Só quem viveu antes do SUS sabe por quantas passou o brasileiro à cata da caridade e filantropia. Sabemos, entretanto, que existem sérios e vários problemas que precisam ser resolvidos. Em síntese podem ser classificados em problemas de insuficiência e de ineficiência. Existe insuficiência de dinheiro determinante de uma série de outras. Mas existem também problemas de ineficiência levando ao mau uso e uso errado dos poucos recursos existentes. Neste particular, entre os princípios do SUS está a obrigatoriedade da Participação da Comunidade na Saúde através do Conselho e da Conferência de Saúde que devem decidir o que a administração municipal deve fazer. Nada pode ser feito na saúde pública que não esteja no orçamento. Nada pode ir ao orçamento que não esteja no Plano de Saúde e nada pode ir ao Plano, sem a aprovação do Conselho de Saúde. Minha preocupação é sobre o papel que vem desempenhando o este Conselho Municipal de Saúde em cada município em que é obrigatório existir. Realmente ele é representativo da sociedade? Reúne-se periodicamente? Ajuda e aprova o plano de saúde e o relatório de gestão? Acompanha e fiscaliza (preceito constitucional) o Fundo Municipal de Saúde onde deve estar todo o dinheiro da saúde?

INVESTIR NO TRABALHADOR DE SAÚDE

Tenho reafirmado que o “PONTO G DA SAÚDE É A GENTE DA SAÚDE”. Só conseguiremos fazer uma revolução na saúde se investirmos nos trabalhadores da saúde. Nenhum outro investimento será capaz de mudar a saúde para melhor. Melhores prédios e equipamentos, mais remédios e mais exames só são capazes de impactar a saúde se bem utilizados por gente preparada técnica e humanamente, comprometida com a sociedade e assistida em condições de trabalho, salário e educação permanente.

Tenho defendido a aplicação, em todos os serviços de saúde, públicos e privados, da “LEI DO PONTO G DA SAÚDE OU A LEI DOS CINCO Gs EM SAÚDE”: 1) PRIMEIRO G de GENTE com preparo técnico, capacitada a desenvolver as funções nas quais se habilitou; 2) SEGUNDO G de GENTE com preparo humano para cuidar bem das pessoas na relação interpessoal; 3) TERCEIRO G de GENTE comprometida com a sociedade na responsabilidade social que todos seres humanos e cidadãos temos que ter uns com os outros; 4) QUARTO G de GENTE cuidada pelo empregador com condições dignas e humanas de trabalho e salário; 5) QUINTO G de GENTE cuidada pelo empregador com oportunidade garantida de educação permanente.

EDUCAÇÃO EM SAÚDE

A maior ferramenta para melhorar a saúde é a Educação. Educação para a vida de todos nas escolas e nos vários espaços da sociedade. Criei, para facilitar a memorização, a “LEI DOS  5 Es”, como ferramenta para melhorar as condições de saúde da população. “Educação de administradores e políticos, Educação de prestadores de serviços de saúde, Educação dos profissionais de saúde, Educação dos cidadãos usuários, Educação do Ministério Público, do Judiciário, da Mídia etc..” Temos que fazer uma revolução na educação brasileira muita mais ampla do que apenas na saúde.  Aqui, o foco na ligação entre educação e saúde. É o trabalho conjunto da intersetorialidade, prevista nos princípios do SUS. Discutir cidadania e saúde em todos os ambientes e principalmente nas Escolas. Conhecimentos do corpo, das doenças e dos meios de promoção e proteção à saúde. O único meio efetivo de enfrentar determinados problemas de saúde é através da consciência e atitude individual e coletiva: alimentação correta, exercícios físicos, sexualidade, educação para o combate ao dengue, DST-AIDS, alcoolismo e fumo e uso indevido de outras drogas, gravidez indesejada (inclusive na adolescência), cárie dentária, prevenção de acidentes do trânsito, do trabalho etc.

INVESTIMENTO EM “ATENÇÃO PRIMEIRA” À SAÚDE

Os municípios precisam dar destaque aos primeiros cuidados de saúde, a atenção primeira, primária ou básica em saúde que pode mesmo ter o nome de PSF – Programa de Saúde da Família. Investir nestes cuidados primeiros: promoção da saúde, proteção da saúde e recuperação da saúde. Educação, vacinação, acompanhamento de crescimento e desenvolvimento das crianças, pré-natal, acompanhamento de hipertensos, diabéticos e de outras doenças crônicas, atendimento aos problemas agudos de febre, dor, cansaço, machucados. O primeiro contato nos bairros, nas casas das pessoas relacionando meio e saúde, trabalhando a intersetorialidade. Perto delas. Todos os municípios que investiram em cuidados primeiros de saúde, como com o PSF, tiveram evidente melhora na saúde de sua população. Os municípios têm que priorizar os primeiros cuidados com saúde (PSF ou similar), de preferência readequando suas Unidades Básicas de Saúde,  na filosofia e principalmente na prática. Os primeiros cuidados devem ser focados na integralidade da atenção em seus três componentes:  ações de promoção da saúde (mexer com as causas do adoecer), de proteção da saúde (mexer com os riscos de adoecer) e de recuperação da saúde (tratar dos agravos e doenças já instalados).

Destaco a necessidade desta integralidade mexer com as CINCO ZONAS CINZENTAS DA SAÚDE: 1) alimentação; 2) exercícios físicos; 3) sexualidade;  4) saúde mental, incluindo uso indevido de álcool, drogas, fumo;  5) envelhecimento e morte. Chamo estas zonas de cinzentas dada a dificuldade e negação histórica dos serviços de saúde se envolverem de forma integral, comprometido com estas áreas. São nebulosas, cinzentas mesmo e quase se tornam tabu na saúde. Somos mal preparados para entendê-las e menos ainda para abordá-las e fazer a intervenção. Aqui temos que trabalhar sem a arrogância de donos da resposta  pois,  são situações onde a resposta tem que ser multisetorial e multiprofissional. Tem-se que definir competências e responsabilidades para que todos possamos trabalhar a intersetorialidade do saber e ação da educação, cultura, lazer, esporte etc. etc.

Finalmente os primeiros cuidados com saúde têm que ser organizados de maneira a garantir o atendimento integral e permanente. O programático agendado e o emergencial demandado. Não se pode pensar em cuidados primeiros sem dar conta da resposta aos problemas emergentes de saúde dentro do programa de atenção básica ou associado na referência nos horários em que as unidades básicas (PSF ou outras) não estiverem em funcionamento. O Pronto Atendimento às necessidades emergentes não pode continuar como mais uma nebulosa da saúde. Todos sabem que ela existe, que é importante e ninguém busca a resposta. Na Atenção Básica dizendo-se que não se dá conta e tem-se que cuidar dos agendados e dos programas. Na urgência-emergência fazendo-se um atendimento muitas vezes precário e sempre criticando os pacientes que “deveriam ter ido às unidades básicas” ou fazendo insinuação maldosa de incompetência ou descompromisso do pessoal das Unidades Básicas que “não atenderiam ninguém nem resolveriam nada”. Este é mais um dos nós para o qual temos que buscar resposta.

ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE

Não basta fazer os primeiros cuidados de saúde. É necessário ter os demais serviços de referência. O pronto atendimento do pronto socorro, a internação nos problemas simples e de maior complexidade, consultas especializadas, exames e terapias. Identificar em quê, o município é auto-suficiente. Primeiros cuidados, pequenas emergências, algumas especialidades, internações clínicas e cirúrgicas de pequena e média complexidade? Serviços especializados ambulatoriais e hospitalares? Que cuidados só podem ser garantidos na referência de outras cidades segundo o planejamento regional feito junto com ou outros municípios e a Secretaria Estadual de Saúde - COAPS?  Tudo tem que ser visto e garantido. Tanto o atendimento local como o referenciado, incluindo o transporte. Será que esta integralidade está acontecendo dentro e fora do município?

Tem que haver uma integração efetiva e profunda entre Prefeitura e Instituições de Saúde, preferencialmente as filantrópicas, para que seja viabilizada a atenção integral à saúde dos munícipes, todas as vezes que os serviços públicos não forem suficientes. Tem-se que integrar o serviço público com o setor privado. Este, completando o público como previsto na Constituição Federal. Garantir que os cidadãos de nosso município, quando encaminhados a outros serviços e outras cidades tenham tratamento digno e humano: transporte, tempo de espera, idas e vindas etc. Tem-se que aproveitar os recursos de saúde locais instalados em cada município. Valorizar os profissionais com residência na cidade para que aí permaneçam.

GESTÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Tenho convicção que é necessário e urgente melhorar a gestão de saúde pública e privada. A primeira condição é praticar sempre os princípios administrativos da gestão pública, que, segundo a CF, deve estar alicerçada em: publicidade (caráter público), eficiência, moralidade, legalidade e impessoalidade. A eficiência é um dos nós críticos da administração. Uma das saídas passa pela informação-informática. Informatizar o setor saúde para melhorar a  eficiência produzindo e circulando informações essenciais à gestão. Informações de saúde (dados de usuários, doenças prevalentes, riscos de agravos etc. ); atividades administrativas: planejamento, recursos humanos, finanças, transporte, compra e armazenagem de material e medicamentos etc. . Melhorar a gestão de pessoal com contratos legais, sem precarização ou terceirização ilegal. Com educação permanente, sem desvio de funções, com garantias de salários e condições de trabalho e com cobrança de cumprimento contratual de horário e produção. Compromisso dos trabalhadores quanto ao saber técnico, de relação humana e de compromisso com a sociedade. Melhorar o atendimento nas unidades de saúde com humanização e  respeito ao cidadão usuário no tempo mínimo de atendimento às pessoas e na qualidade da atenção. Melhorar a apresentação dos serviços de saúde tanto aquelas do prédio como de móveis e equipamentos que devem estar funcionando bem. Não fazer, nem permitir nenhuma cobrança, total ou complementar, por fora, nem de atendimento de consulta, nem de exames, nem de raio x, por ser totalmente inconstitucional.

MUDAR OS CONDICIONANTES E DETERMINANTES DA SAÚDE ATRAVÉS DO DESENVOLVIMENTO DO MUNICÍPIO

Identificar as janelas de oportunidade abertas em cada tempo e lugar municipal. Desenvolver, sustentavelmente, representa garantir emprego e renda para as pessoas de uma comunidade para que possam ter acesso aos bens imprescindíveis como alimento, casa, vestuário, lazer, educação, cultura, meio ambiente, saneamento colocados na CF e na Lei de Saúde como condicionantes e determinantes da saúde.  De outro lado temos que continuar com capacidade de proteger os mais frágeis socialmente como os idosos, os portadores de deficiência, as crianças e mães e os mais pobres, ainda que lutando para que superem seu estado de pobreza.

Se cada cidade melhorar as condições gerais de seu povo há grande chance dos cidadãos terem mais saúde. Melhor ainda, se estas condições gerais forem completadas por um sistema de saúde que cuide da pessoa como um todo (integralidade vertical) e buscando ações de promoção, proteção e recuperação de saúde (integralidade horizontal).

Mais serviços de saúde. Melhores serviços de saúde.

Mais humanidade na atenção à saúde.

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[1] Gilson Carvalho Médico Pediatra e de Saúde Pública adota o copyleft podendo este texto ser reproduzido independente de autorização e desde que sem fins lucrativos e comerciais carvalhogilson@uol.com.br  outros textos no www.idisa.org.br  em artigos , colaboradores.