A fábula dos porcos assados.

               “Certa vez , aconteceu um incêndio no bosque onde se encontravam alguns porcos . Estes foram assados pelo incêndio. Os homens acostumados a comer carne crua, experimentaram e os acharam deliciosos. Iguaria de Deuses. Logo, todas as vezes que queriam comer porcos assados, soltavam uns porcos e incendiavam o bosque, o modelo foi crescendo, e milhões de pessoas estavam envolvidos no sistema… até que todo país estava envolvido no modelo. Mas, o que eu quero contar é o que aconteceu quando tentaram mudar o SISTEMA para implantar um novo. Fazia tempo que algumas coisas não iam bem: às vezes, os animais ficavam queimados ou parcialmente crus; outras, de tal maneira queimados, que era impossível utilizá-los. Como era um procedimento montado em grande escala, preocupava muito a todos porque, se o SISTEMA falhava, as perdas ocasionadas eram igualmente grandes. Milhões eram os que se alimentavam de carne assada e também muitos milhões eram os que tinham ocupação nessa tarefa. Portanto, o SISTEMA simplesmente não devia falhar. Mas, curiosamente, à medida que se fazia em maiores escalas, mais parecia falhar e maiores perdas pareciam causar. Em razão das deficiências, aumentavam as queixas. Já era um clamor geral a necessidade de reformar profundamente o SISTEMA. O MODELO estava com problemas. Tanto assim que, todos os anos, realizavam-se congressos, seminários, conferências e jornadas para achar a solução. Mas parece que não acertavam o melhoramento do mecanismo, porque, no ano seguinte, repetiam-se os congressos, os seminários, as conferências e as jornadas. E assim sempre. As causas do fracasso do SISTEMA, segundo os especialistas, deviam se atribuir à indisciplina dos porcos que não permaneciam onde deviam; ou à inconstante natureza do fogo, tão difícil de controlar; ou às árvores excessivamente verdes; ou à umidade da terra; ou ao serviço de informações meteorológicas, que não acertava o lugar, o momento e quantidade de chuvas; ou … As causas eram, como se vê, difíceis de determinar porque, na verdade, o sistema para assar porcos era muito complexo. Fora montada uma grande estrutura: uma grande maquinaria com inúmeras variáveis fora institucionalizada. Havia indivíduos dedicados a acender os incendiadores que, ao mesmo tempo, eram especialistas de setores (incendiadores da zona norte, da zona oeste, etc; incendiadores noturnos, diurnos com especialização matutina e vespertina; incendiadores de verão, de inverno, com disputa jurídica sobre o outono e a primavera). Havia especialistas em vento: os anemotécnicos. Havia um diretor geral de assamentos e alimentação assada; um diretor de técnicas ígneas (com seu conselho geral de assessores); um administrador geral de florestação; uma comissão de treinamento profissional em porcologia; um instituto superior de cultura e técnicas alimentícias (ISCUTA) e o BRODRIO (Bureau Orientador de Reformas Igneooperativas). O BRODRIO era tão grande que tinha inspetor de reformas para cada 7000 porcos, aproximadamente. E era precisamente o BRODRIO que propiciava anualmente os congressos, os seminários, as conferências e as jornadas. Mas isso só parecia servir para incrementar o BRODRO em burocracia. Tinha-se projetado e encontrava-se em pleno crescimento a formulação de novos bosques e selvas, seguindo as últimas indicações técnicas (em regiões escolhidas, segundo determinadas orientações, onde os ventos não sopravam mais que três horas seguidas e onde era reduzida a percentagem de umidade). Havia milhões de pessoas trabalhando na preparação dos bosques que logo teriam que ser incendiados. Havia especialistas na Europa e nos Estados Unidos, estudando a importação de melhores madeiras, árvores e sementes e de melhores e mais potentes fogos; estudando idéias operativas (por exemplo, como fazer buracos para que neles caíssem os porcos antes do incêndio, mecanismos para deixá-los sair no momento oportuno, técnicos em sua alimentação, etc.. As soluções que os congressos sugeriam eram, por exemplo, aplicar triangularmente o fogo após a Va-1 pela velocidade do vento sul; soltar os porcos 15 minutos antes que o fogo-promédio da floresta alcançasse 97 graus; outros diziam que era necessário pôr grandes ventiladores que serviam para orientar a direção do fogo e assim por diante. E não é preciso falar que poucos especialistas estavam de acordo entre si e que cada um tinha investigações e dados para provar suas afirmações. Um dia, um incendiador categoria SO/DMNCH (isto é, um acendedor de bosques especialista sudoeste, diurno, matutino com licenciatura em verão chuvoso) chamado João Bom Senso, falou que o problema era muito fácil de resolver. Tudo consistia, segundo ele, primeiramente em matar o porco escolhido, limpando e cortando adequadamente o animal e colocando-o, posteriormente, numa jaula metálica ou armação sobre umas brasas, até que o efeito do calor, e não das chamas, o assasse ao ponto. Ciente, o Diretor Geral do Assamento mandou chamá-lo e perguntou que coisas esquisitas andava falando por aí e depois de ouvi-lo, disse-lhe:

- O que o senhor fala está bem, mas somente na teoria. Não vai dar certo na prática. Pior ainda, é impraticável. Vamos ver o que o senhor faria com os anemotécnicos, no caso de se adaptar o que sugere?

- Não sei, respondeu João.

- Onde vai pôr os acendedores das diversas especialidades?

- Não sei.

- E os especialistas em sementes, em madeiras ?

- Não sei.

- E os indivíduos que foram para o estrangeiro para se especializar durante anos e cuja formação custou tanto ao país. Vou pô-los para limpar porquinhos?

- Não sei.

- E os que têm se especializado todo esses anos em participar de congressos, seminários e jornadas para a Reforma e Melhoramentos do Sistema? Se o que você fala resolve tudo, o que faço com eles?

- Não sei.

- O senhor percebe agora que a sua solução não é de que nós necessitamos? O senhor acredita que, se tudo fosse tão simples, os nossos especialistas não teriam achado a solução antes? Veja só! Que autores falam nisso? Que autoridade pode avaliar sua sugestão? O senhor, por certo, imagina que eu não posso dizer aos engenheiros em anemotécnica que é questão de pôr brasinhas sem chamas! O que faço com os bosques já preparados, a ponto de serem queimados, que somente possuem madeira apta para o fogo-em-conjunto, cujas árvores não produzem frutos, cuja falta de folhas faz com que não prestem para dar sombra? O que faço? Diga-me!

- Não sei.

- O que faço com a Comissão Redatora de Programas Assados , com seus Departamentos de Classificação e de Seleção de Porcos, com a Arquitetura Funcional de Estábulos, Estatísticas, População, etc.?

- Não sei.

- Diga-me: O engenheiro em Porcopirotécnica, o Sr. J.C. da Figuração, não é uma extraordinária personalidade científica?

- Sim, parece que sim.

- Bem, o simples fato de possuir valiosos e extraordinários engenheiros em Porcopirotécnica indica que o sistema é bom. E o que faço com indivíduos tão valiosos?

- Não sei.

- Viu? O senhor tem que trazer solução para certos problemas, por exemplo, como fazer melhores anemotécnicos, como conseguir mais rapidamente acendedores do oeste (que é nossa maior dificuldade!). Tem que melhorar o que temos e não mudá-lo. Traga-me uma proposta para que nossos bolsistas na Europa custem menos ou mostre-me como fazer uma boa revista para a análise profunda do problema da Reforma do Assamento.. Isto é o que necessitamos. Isto é o que o País necessita. Ao senhor falta-lhe sensatez, Bom Senso! Diga-me por exemplo, o que faremos com o meu bom amigo (e parente), o presidente da Comissão para o Estudo de Aproveitamento Integral dos Resíduos dos Ex-Bosques?

- Realmente, eu estou perplexo! falou João.

- Bem, agora que conhece bem o problema, não diga por aí que o senhor conserta tudo. Agora o senhor vê que o problema é mais sério e não tão simples como o senhor imaginava. Tanto os de baixo como os de fora dizem: “Eu conserto tudo”. Mas tem que estar dentro para conhecer os problemas e saber das dificuldades. Agora, entre nós, recomendo-lhe que não insista com sua idéia, porque isso poderia trazer problemas para o senhor no seu cargo. Não por mim! Eu falo pelo seu próprio bem, porque o senhor sabe que pode encontrar outro superior menos compreensivo. O senhor sabe como são às vezes, não é?

João Bom Senso, coitado, não falou um “A”. Sem despedir-se, meio assustado e meio atordoado, com a sensação de estar caminhando de cabeça para baixo, saiu e nunca mais ninguém o viu. Não se sabe para onde foi. Por isso é que falam que, nessas tarefas de reforma de melhoria de sistema, falta o “Bom Senso”.

(Artigo originalmente publicado em Juicio a La Escuela Cirigliano, Forcade Tilich Editorial Humanitas – Buenos Aires, 1976).

Impactos Econômicos da Epidemia de Câncer

André Cezar Medici
Kaizo Iwakami Beltrão

Introdução

Em artigo postado neste blog em 28 de fevereiro deste ano, iniciamos com Kaizô Beltrão, uma análise de aspectos sociais, demográficos e econômicos do câncer, começando com uma avaliação da epidemiologia e distribuição do câncer, ao nível mundial, com ênfase na América Latina. Representando em 2004 cerca de 13% das mortes anuais, o câncer respondia por 15% dos anos de vida saudáveis perdidos (AVISA) nos países ricos e 6% dos AVISA nos países da América Latina e Caribe (ALC).

Mas quanto custam estes anos de vida perdidos para a sociedade mundial? É muito difícil saber, dado que as informações existentes são precárias e existem muitos aspectos a considerar. Podemos dizer que os custos associados ao câncer tem efeitos: a) na economia; b) nos sistemas de saúde e c) na vida das famílias e nos indivíduos.

Esquema Conceitual para Avaliar os Impáctos Econômicos do Câncer

Os efeitos da epidemia de câncer na economia se expressam:

Na redução da oferta de trabalho, dado que, embora a doença tenha maior incidência entre a população de terceira idade, muitos a adquirem quando ainda fazem parte da população economicamente ativa. Dessa forma, o câncer tira da atividade econômica temporariamente (quando existe uma plena recuperação) ou definitivamente (quando leva à morte ou a incapacidade permanente) uma quantidade expressiva de homens e mulheres à cada ano.

· Na redução da produtividade do trabalho, dado que, mesmo retornando à atividade econômica, muitos dos que contraem a doença reduzem sua produtividade em função de interrupções para o tratamento ou de sequelas que não permitem recuperar plenamente sua anterior capacidade laboral

· No aumento dos custos para o empregador, dado que a incidência crescente de câncer leva ao aumento da sinistralidade da população economicamente ativa elevando o preço médio dos prêmios dos seguros de saúde pagos pelas empresas, assim como ao pagamento dos dias parados de seus empregados necessários ao tratamento da enfermidade;

· Na redução das taxas de retorno do capital humano, dado que os eventuais investimentos realizados em treinamento e capacitação de trabalhadores que vem a ser portadores de câncer, se perde ao não se materializar plenamente na realização de um trabalho mais qualificado ou com maior valor agregado;

· Na redução da arrecadação tributária, dado que na medida em que portadores de câncer deixam de trabalhar ou reduzem sua carga de trabalho pelos efeitos da doença, se reduz a magnitude do produto tributável das empresas, o mesmo acontecendo na arrecadação de imposto de renda da pessoa física, quando os trabalhadores passam a receber ou a deduzir do imposto a pagar as despesas médicas em função da doença;

· No aumento dos gastos públicos agregados com saúde, dado que boa parte do tratamento de câncer se realiza através dos sistemas públicos de saúde, que são financiados com recursos fiscais.

No aumento dos gastos públicos agregados com benefícios previdenciáriops, dado que, em países como o Brasil, por exemplo, o período da licença saúde após os 15 dias cobertos pelo empregador, bem como as aposentadorias por invalidez são financiados pelos sistemas previdenciários, com similaridades nos sistemas de pensão de outros países.

Além dos efeitos econômicos, vale a pena mencionar os efeitos da doença no sistema de saúde, entre os quais vale a pena destacar:

·
O aumento do consumo de serviços de saúde, dado que o câncer é altamente intensivo no uso de força de trabalho de saúde, no consumo de exames de diagnóstico, de medicamentos, de tratamentos prolongados e intervenções cirúrgicas, sem contar o aumento dos gastos com prevenção da doença que passam a ser feitos como forma de evitar maior morbidade ou mortalidade para aqueles cânceres que são preveníveis;

Os altos custos de tratamento por caso, os quais elevam os gastos públicos, os custos médios por paciente e o valor dos prêmios dos seguros privados e acabam por limitar o espaço para o tratamento de outras doenças também frequentes nos serviços de saúde públicos ou privados;

A baixa efetividade dos tratamentos, dado que na maioria dos casos de câncer os efeitos na redução da mortalidade tem sido marginais e os resultados são mais paliativos do que efetivos na recuperação dos pacientes. Mesmo nos casos onde se prolonga a vida do paciente, em sua maioria é difícil evitar as recidivas e a mortalidade;

· Exige adaptações nos serviços de saúde, como uso de salas especiais para tratamento de quimio ou radioterapia, equipamentos mais sofisticados de diagnóstico, etc., que elevam os investimentos dos serviços de saúde com efeitos não proporcionais na melhoria de sua efetividade.

Por fim, vale mencionar os efeitos do câncer na vida cotidiana das famílias e dos indivíduos onde se destaca basicamente:

A redução do bem-estar individual e familiar, dado que, além do sofrimento pessoal ou familiar, todos passam a ter que adaptar suas vidas as rotinas de tratamento dos pacientes;

O aumento da incapacidade física, levando o portador da doença a uma maior dependência do auxílio de familiares para o desempenho de suas rotinas, muitas vêzes até as mais básicas e simples;

O empobrecimento individual ou familiar, provocado pela perda de renda dos portadores (quando economicamente ativos) e dos familiares, que tem que limitar suas atividades de traballho para auxiliar os parentes enfermos, além do alto custo dos medicamentos, transporte e tratamentos paliativos, muitas vêzes não cobertos pelos serviços públicos ou pelos planos de seguro de saúde. Tais circunstâncias podem levar as famílias à perda de patrimônio, que tem que ser liquefeito para pagar os gastos, ou ao endividamento.

A redução de oportunidades do indivíduo ou da familia, dado que o tempo dedicado pela família ao tratamento, passa a tirar o tempo para a educação, lazer, cultura, busca de oportunidades melhores de trabalho e outras atividades que poderiam aumentar o capital intelectual e social das famílias

Em outras palavras, para avaliar os efeitos econômicos globais do câncer (e também de outras doenças) na sociedade, teriamos que considerar como ele afeta a atividade laboral da população economicamente ativa, como ele aumenta os custos de oportunidade dos gastos públicos, das empresas e das famílias, como ele afeta o futuro das famílias que sofrem o efeito da doença (especialmente das crianças ou jóvens em idade escolar), e suas condições de sobrevivência (perdas patrimoniais, endividamento, etc.), além dos custos dos AVISA perdidos pela morte ou tratamento.

Portanto, poderíamos classificar todos estes custos em 3 categorias básicas:

Custos Diretos, associados aqueles incorridos pelas empresas, indivíduos, famílias ou empresas em processos de prevenção, diagnóstico e tratamento, incluindo o transporte de pacientes, hospitalização e ambulatório, reabilitação, promoção para a comunidade, exames e medicamentos;

Custos Indiretos, como perdas de capital humano pela mortalidade e pela morbidade prematuras e seus efeitos no produto agregado e sua distribuição entre governo (receitas fiscais), empresas (lucros ou dividendos) e familias (rendas derivadas do trabalho);

Custos Intangíveis, os quais se expressariam nas dimensões não econômicas da doença associadas a dor, ansiedade e sofrimento, as quais seriam difíceis de atribuir uma expressão monetária.

Algumas estimativas dos custos indiretos associados ao câncer, ao nivel global

Infelizmente, não existem estudos globais que possam mapear todas as dimensões associadas ao custo do câncer anteriormente mencionadas, mas existem, no entanto, algumas possibilidades de estimar as perdas econômicas como parte dos custos indiretos do câncer. A American Cancer Society e Livestrong publicaram em 2011 um estudo sobre as perdas econômicas globais associadas ao câncer (1). Este estudo, baseado nas projeções de carga de doença da OMS para 2008, não incluiu os custos diretos, mas somente os custos indiretos. Para tal, foi utilizado o custo associado a 17 tipos de câncer por AVISA perdido, de acordo com o nível de desenvolvimento que o Banco Mundial caracteriza as Regiões (países de alta renda, países de renda média alta, países de renda média baixa e países de baixa renda).

O Estudo também permitiu comparar as perdas econômicas associados ao câncer com otros 14 tipos de doenças, permitindo um ranking das doenças que representam as maiores perdas econômicas em termos de custos indiretos. De acordo aos resultados, estima-se que o câncer, representa perdas econômicas de quase 900 bilhões de dólares anuais, sendo a doença que acarreta maiores custos indiretos ao nível mundial em 2008 (ver gráfico 1). Seguem-se em ordem de perdas econômicas, as doenças cardíacas, os acidentes cérebro-vasculares e a diabetes.

Gráfico 1 – As 15 doenças que representam as maiores perdas econômicas (Em US$ Bilhões), ao nivel mundial, de acordo com as projeções da OMS por carga de doença - 2008

As perdas econômicas (custos indiretos) associadas ao câncer representavam em média 1,5% do PIB mundial em 2008, mas poderiam alcançar 1,7% em países como os Estados Unidos e até 3% em países como a Hungria.

A metodologia para calcular as perdas econômicas por AVISA, associa-se ao valor econômico atribuido à vida de um indivíduo, de acordo com o seu produto per-capita médio anualmente gerado. Nesse sentido, ainda que existam muitos casos de câncer em países de menor nivel de desenvolvimento, as perdas econômicas são menores dado que a produtividade econômica dos trabalhadores (produto per-capita gerado) é menor nestes países do que nos de alta renda.

De acordo com os resultados do estudo, os três tipos de câncer que levaram a maiores perdas econômicas em 2008 são os cânceres de pulmão (US$ 188 bilhões), do cólon-reto (US$ 99 bilhões) e de mama (US$ 88 bilhões). Estes três tipos de câncer representam 34% dos AVISA perdidos e 42% das perdas econômicas associdas aos 17 tipos de câncer investigados, ao nivel mundial. A tabela 1 mostra os custos econômicos estimados destes tres tipos de câncer, destacando os países de renda alta e de renda média alta (onde se inclui o Brasil).

Tabela 1: Perdas econômicas (custos indiretos) dos três tipos de câncer com maior volume de perdas econômicas de acordo com o nivel de renda dos países (2008), em US$ bilhões.

Verifica-se que, entre os países de alta renda, os perdas econômicas associadas a estes três tipos de câncer são bem maiores do que entre os países de renda média alta, de renda média baixa e de renda baixa, o que se explica basicamente pelos diferencias de produtividade e de renda do trabalho entre estes países e também pela incidência de câncer que é bem mais elevada entre os países de alta renda (2).

A tabela também mostra que, no caso dos países de renda média alta, não existem diferenças tão significativas entre as perdas econômicas entre os três tipos de câncer e que, com o aumento da incidência de fatores de risco associados a obesidade, os cânceres cólon-retal e de mama passaram a aumentar sua incidência entre estes países.

Já no caso dos países de renda média baixa e de renda baixa, as perdas associadas ao câncer de pulmão e bronquios são significamente maiores do que dos outros dois tipos de câncer, dada a maior mortalidade deste tipo de câncer entre pessoas economicamente ativas, por um lado; e a menor mortalidade de câncer de reto e colon que se associa a pessoas com maior nivel de renda. Também se destaca um menor nivel, não de frequência, mas de perdas econômicas câncer se mama.

Tendências mundiais

Em 2008, a GLOBOCAN estimava a existência de 12,7 milhões de pessoas portadoras de câncer no mundo, dos quais 35% se concentravam na Ásia do Leste (onde se inclui a China e Japão), 18% na Europa Ocidental, 13% na América do Norte, 11% na Asia Central e do Sul (onde se inclui a India) e 8% nos países do Leste Europeu. Os demais 22% dos casos se distribuiam entre a África, os Países da América Latina e Caribe (excetuando-se México) e a Oceania.

De acordo com os dados disponíveis, a incidência de câncer tenderá a aumentar, especialmente nos países em desenvolvimento. Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), indicam que o número de casos de câncer passará de 12,7 milhões em 2008 para 22,2 milhões em 2030, dos quais cerca de quatro quintos ocorrerão em países em desenvolvimento, comparados a já elevada cifra de 2008 onde os países em desenvolvimento respondem por 70% dos novos casos. O número de mortes pela doença deverá passar de 7.6 milhões em 2008 para 13,1 milhões, de acordo com estimativas para 2030.

Nos países desenvolvidos, embora não se tenham estudos para todos, pode se dizer que as taxas de incidência para alguns tipos de câncer estão se reduzindo. No caso dos Estados Unidos, por exemplo, estudos da American Cancer Society (3) mostram que as taxas masculinas de câncer de pulmão e brônquios que chegaram a quase 90 por 100 mil ao redor de 1990, estão próximas de 60 por 100 mil em 2008. Tendências similares, a mais longo prazo, se verificam nos cânceres de estômago, próstata e cólon-retal. Estas tendências se associam à redução dos fatores de risco, tais como o tabaco no caso do câncer de pulmão. Alguns tipos de câncer, no entanto, ainda que tenham taxas de incidência menores, tem apresentado tendência a estabilidade ou ao aumento, como é o caso dos cânceres de pâncreas, figado e da leucemia.

Tendências recentes, de acordo com o mesmo estudo, mostram reduções recentes na incidência feminina de câncer de estomago, colon-retal e mama entre as mulheres norte-americanas, mas um aumento, seguido de estabilidade, do câncer de pulmão e brônquios, dado que o aumento da frequência de mulheres fumantes começou mais tarde que entre os homens e os efeitos da campanha anti-tabaco ainda não se faziam sentir fortemente no grupo feminino até 2008. Assim, o câncer de pulmão, ainda que tenha uma tendência a longo prazo à redução, é a forma mais frequente desta doença entre a população norte-americana em ambos os sexos.

No entanto, nos países em desenvolvimento, as taxas de incidência de câncer estão aumentando e em poucos anos ultrapassarão aquelas que hoje prevalecem nos países de alta renda. O Brasil, por exemplo, em 2008 já estava entre os países com taxas mais altas do mundo em câncer de estômago e exôfago entre os homens. O Quadro 1 mostra, na comparação de diversos países ao nivel mundial, qual é a situação do Brasil nos níveis relativos de estimativa de alguns tipos de câncer em 2008. Verifica-se que no Brasil os níveis relativos de incidência masculinos são maiores que os femininos nos cânceres que incidem para ambos os sexos.

Quadro 1 – Niveis de Incidência Relativa de Alguns Tipos de Câncer no Brasil comparados com os Demais Países do Mundo: 2008

Segundo a OMS, cerca de 30% das mortes por câncer poderiam ser evitadas se fossem controlados cinco fatorea de risco: a) obesidade, b) baixo grau de consumo de frutas e vegetais, c) falta de atividade física regular, d) uso do tabaco e e) uso do alcool em larga escala. Somente ao tabaco se pode atribuir 22% das mortes globais por câncer e 71% das mortes associadas ao câncer de brônquios e pulmão. O câncer causado por infecções virais, como as HBV-HPV entre as mulheres respondem por 20% das mortes por câncer em países de renda baixa e de renda média baixa. Mas eliminar estes fatores de risco não parece ser fácil na maioria dos países em desenvolvimento.

Por todos estes motivos, a velocidade de aumento dos gastos com câncer, ao nivel mundial e regional, irá depender de vários fatores, cabendo destacar: a) o processo de transição demográfica, especialmente nos países em desenvolvimento, que acarretará em maior número de pessoas adultas e idosas sujeitas a incidência desta enfermidade; b) a capacidade de aumentar os processos de detecção precoce e prevenção, a qual até hoje somente tem avançado para alguns tipos de câncer e c) os custos médios associados ao tratamento e prevenção, em função de medicamentos e da natureza das intervenções clínicas ou cirúrgicas disponíveis.

Notas

1. Ver www.câncer.org/acs/groups/content/@internationalaffairs/documents/document/acspc-026203.pdf

2 2. Entre os outros conjuntos de países, somente aqueles da Europa do Leste e Ásia Central, considerados como de renda média alta, tinham em 2008 uma incidência estimada de câncer similar aos dos países de alta renda (em torno de 18,5 AVISA perdidos por 1000 habitantes). Na América Latina, a incidência estimada era de 10,7 AVISA perdidos por 1000 habitantes).

3 3. American Cancer Society (2012), Surveillance Research.

A Crônica da morte imprevista.

Após fazer a leitura da "Chronicle of an unforetold death" (Crônica da morte imprevista), publicada por Neil Holtzman (1), viúvo da pesquisadora e professora Bárbara Starfield (2), o epidemiologista Heleno R Corrêa Filho, com indignação, faz uma comparação entre as situações nacionais e nos EUA em saúde. Holtzman denuncia, em sua crônica, o sistema de saúde americano e o responsabiliza pela perda da companheira Barbara Starfield, referencia internacional em estudos relacionados aos sistemas de saúde, particularmente em Saúde da Família e Cuidados Primários de Saúde. Não se trataria apenas de uma crônica, segundo Corrêa Filho, mas "de uma necropsia de nossos sistemas de saúde, onde o SUS é como uma flor que tenta crescer no pântano, escrita a partir de um país que espalha o pântano por todos os cantos onde os marines e os espiões da CIA colocam os pés".

Por Heleno R Corrêa Filho

Recebi a Crônica publicada pelo viúvo de Bárbara Starfield e fui tocado pela proximidade da pessoa e da ideia. O discurso do médico pediatra e sanitarista fala da perda da companheira e comove pela detecção de que o serviço de saúde pública nos EUA não funciona como sistema. O depoimento do marido dela é mais que uma crônica. É uma necropsia de nossos sistemas de saúde, onde o SUS é como uma flor que tenta crescer no pântano, escrita a partir de um país que espalha o pântano por todos os cantos onde os marines e os espiões da CIA colocam os pés.

O artigo de Neil Holtzman descreve em termos médico-sanitários como funciona nos EUA o neoliberalismo do estado mínimo na saúde. Nem se pode falar em sistema de saúde. Os hospitais e clínicas subnotificam eventos graves que passam despercebidos; não se realiza investigação post-mortem de rotina com necropsias; não existem prontuários unificados entre clínicos de primeira linha e especialistas de segundo nível; não são notificados efeitos colaterais de drogas de uso contínuo como o clopidogrel (anticoagulante); é precária a obtenção de informações além daquelas provenientes dos ensaios clínicos controlados (RTC) para liberar medicamentos o que compromete a avaliação posterior do uso comercial massivo favorecendo vieses potenciais no interesse das companhias farmacêuticas. Poderia a morte de Bárbara ter sido evitada pelo sistema uma vez que ela mesma era também uma médica especialista em RTCs e políticas públicas?

O viúvo dela escreve como pediatra, e certamente tem formação de saúde pública. A importância dessa "Crônica da morte imprevista" escrita em raiva e sofrimento profundo ou "anger and sorrow" como ele mesmo diz está acima de nossos sentimentos comuns pela equidade nos serviços. Merece ser lida não como crônica médica perspicaz, mas como lição humana que transcende países, sistemas econômicos e mesmo culturas.

Conheci Barbara nos anos 85-87 na Johns Hopkins School of Public Health (*) quando ela foi minha professora em um dos cursos que fiz em International Health e outro em Ensaios Clínicos Controlados (RTCs) ministrado por Curtis Meinert. Era uma pesquisadora sênior em todos os sentidos e exalava o odor de consciência sobre algo mais que não costuma circular pelos corredores daquela escola. Dada a barreira cultural e de idiomas eu não podia naquela época avaliar a importância que ela teria para a luta pela equidade em saúde em todo o mundo, pelos cuidados primários em saúde, mesmo vivendo em um país desigual onde a saúde coletiva jamais será considerada importante, onde o custo da saúde é capitalistamente desigual e iníquo. Uma pessoa que naquele ambiente tem a visão que ela teve tem importância mundial.

Digo isso por que recebemos uma vez a lição dada por nosso colega à época, Christian Köjeede, à beira do Lago Michigan, de que se alguém está circulando pelo porão daquela escola de saúde pública num país como aquele, mesmo que esteja vestindo uniforme e quepe da Navy, já é um indivíduo acima dos1% que têm a melhor consciência social e de mundo. Levamos muito tempo para aprender a respeitar isso, vivendo nosso mundo de estereótipos.

Quebrando um dos estereótipos, o da sanitarista norte-americana, sei por que li apesar de não ter presenciado, sobre uma cena protagonizada por Bárbara Starfield no Brasil em que ao ministrar conferência na USP ela teria se dirigido ao auditório com presença maciça de sanitaristas que prestigiam o SUS. Perguntou quantos dos presentes pagavam planos particulares suplementares de saúde. Ao levantar constrangido de muitos braços ela disse que enquanto nosso país fosse assim ela não acreditaria que o SUS poderia sobreviver e literalmente calou a plateia. Calou como fez o histórico atacante uruguaio que calou quarenta mil torcedores brasileiros que esperavam que o Brasil vencesse a copa de 1950 no Maracanã.

Quando comentei isso despertei outra provocação de um colega de lutas sanitárias alertando para não passar no discurso uma simplificação reducionista que mata as utopias e os pensamentos avançados acusando os que lutam agora de ceder de antemão pagando o privado quando deveriam defender o público. O amigo me diz, solidário, embora não lhe tenha pedido permissão para citá-lo nominalmente:

"É preciso cuidado com essa história de pagar ou não convenio... À custa desse tipo de pergunta, o liberalismo toma conta de nossos discursos e as utopias engolem métodos complexos de pensamento. Nada mais conveniente do que a expressão de um tempo hegemonicamente liberal para pensarmos como liberais. Desamarrarmo-nos desse tipo de utopias é fundamental para retomarmos as lutas.Estou aberto ao debate".

Assim fui eu também provocado de maneira instigante primeiro pelo desafio deixado por Bárbara Starfield e depois pelo novo desafio do colega que apelava para não matar as utopias. Concluí que deveria fazer um mergulho e chafurdar na lama do SUS do DF para pensar os planos suplementares de saúde.

Eu sou um cidadão que paga UNIMED. Não tenho a dúvida entre discurso e prática. A UNIMED em Brasília é fracionada em quatro subgrupos de UNIMED sendo três com o adjetivo "Nacional" com origens em Rio, SP, e Porto Alegre, competindo entre si como qualquer grupo privado não solidário.

Defendo o SUS, mas em Brasília se eu não pagar hoje um plano suplementar privado acontecerá comigo e minha família o que aconteceu com o ex-secretário executivo do Ministério do Planejamento Orçamento e Gestão. Morreu sem atendimento na porta de um hospital privado. Era negro, intelectual de renome, ético, formado nas políticas de base, modesto embora alguns digam autoritário, não arrotava poder, e tinha um plano público de atendimento em co-pagamento subsidiado pelo patrão federal chamado GEAP - que é uma antiga Gerência Executiva de Assistência Previdenciária do funcionalismo público federal transformada em Fundação.

A Geap é um plano patronal subsidiado do governo federal desde 1945 que não desapareceu junto com o IPASE nem foi engolido pelo SUS. Foi só moída pela jiboia dos planos privados que lhe tiraram o fôlego financeiro enquanto os preços hospitalares subiram nos últimos 40 anos. Sem hospital próprio, o GEAP serve a funcionários públicos das gerações mais velhas e optantes novatos de salários mais baixos que descontam 4% adicional no salário. Como o SUS a GEAP contrata seus "serviços complementares" privados pagando por procedimentos. É lógico que paga tabelado e os hospitais pressionam a clientela para não usar nenhum serviço ambulatorial ou de internação. Em maior ou menor medida a GEAP é o que são todos os planos privados das UNIMEDS e demais convênios.

A luta em Brasília é pré 1988. Aqui estamos ainda nas AIS e não chegamos ao SUDS. A cidade inteira do "Plano Piloto" com 600 mil habitantes tem ao todo QUATRO centros de saúde mal equipados de gente, sem planejamento, sem atendimento universal, e que usam a "adscrição de clientela" pedindo contas de luz para evitar atender moradores de cidades satélites que tentem "invadir a praia" da tranquilidade da classe média na tentativa de buscar assistência em um prédio que não está caindo aos pedaços. Os demais Dois milhões de habitantes moram em áreas das cidades satélites onde os CS são um para cada cem a duzentos mil habitantes, deteriorados, e tendendo a serem substituídos pela nova marca das UPAS, sem nenhuma extensão forte de cuidados primários de saúde.

A Saúde Pública em Brasília é um faroeste caboclo de arremedo do SUS, sem responsabilização, sem vínculo, sem prática das leis sanitárias, sem compromisso de cobertura, sem referencia e contra referencia, sem capacitação continuada de gestores. Os coordenadores de unidade não colocam em prática o que certamente aprenderam nos cursos sobre responsabilidade sanitária. Trancam-se lá dentro e se recusam a dialogar com conselhos locais ou comunitários. Não dividem a gestão com grupos locais nem criam núcleos comunitários de poder. Por outro lado a Classe média tradicional e "apolítica" que se preza também não se organiza. Pensa que tem poder de compra. Olhando isso Bárbara Starfield tinha toda razão.

A marca de assistência pública à saúde no DF é atendimento de hospitalar e de emergência. São três hospitais públicos sendo dois semiespecializados e um quarternário de referencia para MG-Goiás-Bahia, e Brasília. Existe um quarto hospital militar que vem estendendo serviços para convênios civis ainda muito restritos. São mais de VINTE hospitais privados, a maioria de qualidade péssima a pior, pendurados como bombas nas pontas das asas de um avião bombardeiro - o avião do desenho urbanístico do Plano Piloto de Niemeyer e Lúcio Costa. O Governo do DF está asfixiado pela Lei de Responsabilidade Fiscal. Não contrata servidores suficientes para saúde, educação e segurança. O governador e os cidadãos do DF são vítimas dos policiais civis e da PM, que têm organização e conduta mafiosa com vínculos políticos no entulho autoritário da ditadura e na nova corrupção como Cachoeira e Roriz, e querem ganhar mais que todos os outros funcionários do país. Pior que Brasília só RJ e Maceió.

Todo secretário de saúde de Brasília é quase sempre egresso de um dos hospitais privados que tem interesse em não deixar o SUS funcionar. Quando o Secretário não é o próprio dono de hospital os patrões colocam um gestor na FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO DF que controla tudo por que não tem controle social nem presta contas de metas de saúde. Só presta contas financeiras ao TCU-DF onde tá tudo dominado desde o grupo do Roriz. Nada mudou no TCU-DF em quarenta anos. Persegue quem paga políticas públicas justas e aprova contas de quem rouba.

O antigo governador petista Cristovam Buarque chegou a implantar um arremedo de PSF, e foi também quem implantou o respeito às faixas de pedestre. O sucessor Roriz demoliu em três meses o que Cristovam levou quatro anos para implantar. Demitiu todos os Agentes Comunitários de Saúde que embora concursados tivessem contrato CLT. Na prática todos foram substituídos por cabos eleitorais do dono da bezerrinha de três milhões de reais.

Antes e depois disso aqui em Brasília não adianta dar o “carteiraço” de médico e pedir para falar com o plantonista. Nessa terra todo mundo "se acha" e o cidadão comum não tem vez. Vejam que Ana Costa, sanitarista, ginecologista, homeopata e Presidente do CEBES teve que levar a filha com leucemia para ser tratada em hospital privado senão esperaria quatro meses na fila. Leiam a entrevista dela no Blog do CEBES Nacional ou no Página12. Na entrevista Ana descreve o que acontece nas cidades onde não permitem que o SUS possa nascer. Teve que recorrer ao serviço suplementar. Pior que o SUS de Brasília só os do Rio e de Maceió e a classe média não se dá conta morando na única cidade brasileira onde um aceno de braços pode fazer com que motoristas parem seus carros para o pedestre atravessar a rua. Meu cachorrinho já aprendeu. Abana o rabinho na faixa, espera que os carros parem e me puxa pela coleira atravessando depressa. Será com essa cultura que vamos implantar o SUS que queremos?

Sou meio prático, meio maniqueísta, e também meio trouxa, por que não conseguirei ir pagando a UNIMED até a velhice. É só o tempo de aprender o caminho do hospital do SUS onde irei morrer desassistido se a coisa não mudar. Acho que os cidadãos de menos de 50 anos de idade que moram em cidades como Brasília devem pagar um plano suplementar de saúde até passar dos sessenta e recalcular o que sobra da aposentadoria. Quem viaja, quem pretende engravidar, quem precisará de uma cirurgia simples de urgência, quem ainda joga futebol e pode quebrar uma clavícula e um braço, também deve pagar se puder. No dia em que a cidadania do trânsito atingir a cidadania da Saúde em Brasília aí acredito que o país vira. No resto temos que continuar fazendo um barulho danado e organizar, organizar, organizar...e de volta recomeçar a organizar.

Desejo boa leitura do artigo de Holtzman (fazer download logo abaixo):

Heleno R Corrêa Filho é epidemiologista - Professor Associado de Colaborador - UNICAMP

Referencias:
1. Holtzman NA. Chronicle of an Unforetold Death. Arch Intern Med. [Essay - Health Care Reform]. 2012 Jul 9;9 (July):1-4.
2. Bárbara Starfield, professora na Universidade Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e diretora do Primary Care Policy Center, foi impulsionadora dos Cuidados de Saúde Primários a nível internacional e morreu no dia 10 de junho de 2011, supostamente devido a um problema coronário, enquanto nadava na piscina de sua residência, em Califórnia.

Download do arquivo "Artigo - Neil Holtzman (Barbara Starfield)"

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NOTA DO “FÓRUM 30 HORAS JÁ” SOBRE OS ACONTECIMENTOS RECENTES

1. As Entidades Nacionais que representam os profissionais de Enfermagem manifestam sua profunda insatisfação com o posicionamento do Governo Federal, que atuou na Câmara Federal para impedir a votação do PL 2295/2000 que regulamenta a Jornada de Trabalho da Enfermagem em 30hs/semanais.

2. A Presidenta da República, Sra. Dilma Rousseff, e o Ministro da Saúde, Sr. Alexandre Padilha, assumiram um compromisso público, em Carta Assinada por ocasião do Processo Eleitoral de 2010, de defender a aprovação do PL 2295/2000, no entanto, nestes dois anos, e na votação do dia 27/06/2012, assumiram a posição dos que tratam a saúde como mercadoria e que querem lucrar com a exploração dos trabalhadores de Enfermagem, que já estão em situação de extremo desgaste.

3.As Entidades Nacionais contestam, publicamente, os dados apresentados na mídia impressa e televisiva sobre a necessidade de novos investimentos no valor R$ 7 bilhões que seriam gerados com a aprovação do PL 2295/2000. Este valor é apresentado pelo setor privado e não condiz com a realidade.

4. Estudo técnico elaborado pelo Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (DIEESE), de 2011, utilizando dados oficiais (RAIS do Ministério do Trabalho e Emprego), mostra que o incremento na massa salarial do setor saúde é muito pequeno, APENAS 1,33%, correspondendo a R$ 3,7 bilhões.

5. Segundo o estudo do DIEESE (2011), a jornada de 30hs representa a abertura de 194.857 novos postos de trabalho para os profissionais de Enfermagem, correspondendo a 26,64% do número de ocupações para estes profissionais. Contudo, a necessidade real de novos empregos e o impacto financeiro são ainda menores, uma vez que muitos locais já adotam jornada de 30hs semanais, por acordos institucionais.

6. Cerca de 10 estados da federação, mais de 100 municípios brasileiros, bem como diversas instituições de boa qualidade já executam jornada de30 horas, inclusive com decretos municipais e/ou Leis estaduais e municipais aprovadas. Somente em 2012, mais dois grandes municípios brasileiros, como Curitiba/PR e Rio de Janeiro/RJ, aprovaram Leis
regulamentando tal jornada.

7. Outro estudo feito pelas Entidades de Enfermagem com dados oficiais do IBGE (Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária de 2009) também mostrou que o impacto financeiro das 30 horas seria pequeno: Para Hospitais Públicos um impacto de R$ 559 milhões/ano e para os Hospitais Privados R$ 966 milhões/ano.

8. É importante frisar que o impacto financeiro sobre o orçamento da União é praticamente nulo, uma vez que o governo federal paga somente os profissionais de enfermagem lotados nos Hospitais Universitários e, cerca de 50% destes já executam jornada de 30 horas por meio de acordos internos.

9. O PL 2295/2000 não é uma novidade, nem tem cunho eleitoreiro, como tem sido noticiado em alguns veículos de comunicação. O projeto já tramita há 13 anos no Congresso Nacional. Sua aprovação é uma necessidade para assegurar a qualidade da assistência e para a segurança de profissionais e usuários dos serviços de saúde, sem nenhuma intenção de derrubar ou sustentar qualquer governo em particular.

10. A jornada de 30 horas para a Enfermagem também é uma questão de justiça, pois muitos outros profissionais de saúde já obtiveram jornada regulamentada: Médicos (20hrs, desde 1961); Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais (30hrs, desde 1994), Assistentes Sociais (30 hrs, desde 2010).

Vale ressaltar que o trabalho das profissões com jornada regulamentada não possuem as mesmas características do trabalho da Enfermagem, que é marcado pela presença continua e ininterrupta na prestação de cuidados diretos ao paciente/usuários dos serviços.

11. Os profissionais de Enfermagem são responsáveis por 60% dasações de saúde, atuam as 24 horas dos 365 dias do ano e, dentre as profissões
da saúde, é aquela que convive permanentemente com a dor e o sofrimento. É a
profissão que tem maior desgaste e a que mais adoece (acidentes de trabalho,
LER/DORT e transtornos psíquicos).

12. A saúde constitui-se na maior queixa dos brasileiros/as. A
melhoria da saúde no Brasil exige mais recursos financeiros. O gasto público em
saúde (IBGE, 2012) é de apenas 44% dos gastos totais do país, enquanto nos
países da OCDE, a média é de mais de 70%. Melhores condições de trabalho para a
Enfermagem, maior grupo do setor, é medida necessária e estrutural para uma
mudança positiva na crise atual da saúde no país.

13. A jornada de 30 horas, para trabalhos como o da Enfermagem,
é um preceito Constitucional. A Constituição Brasileira (1988), artigo 7º,
inciso XIV, estabelece “a jornada de seis horas para o trabalho realizado em
turnos ininterruptos de revezamento, salvo negociação coletiva”.

14. O fato da Enfermagem ter enorme participação nas ações de
saúde deve ser motivo para valorização e não para ações discriminatórias.

DIANTE DO EXPOSTO, O FORUM DELIBEROU PELA CONTINUIDADE DA
LUTA, HAVENDO NECESSIDADE DE OPERACIONALIZAR AS SEGUINTES ESTRATÉGIAS:

1.Intensificar a mobilização da Enfermagem (discutindo por local de trabalho e em assembléias promovidas pelas entidades sindicais) para a organização de uma paralisação nacional no dia 14 de agosto de 2012, quando o Congresso Nacional retorna os trabalhos, após o recesso de julho;

2. Preparar-se para mais um grande ato público em Brasília no dia 21 de agosto, com maior representação da categoria;

3. Usar todos os espaços de divulgação, tanto por meio de ferramentas de redes sociais, quanto por meio da imprensa escrita e irradiada (rádio e televisão) para pressionar o governo federal a cumprir com os termos firmados nas cartas assinadas pela então candidata à Presidência da República, Dilma Rousseff, e o seu coordenador de campanha, Alexandre Padilha, bem como aqueles pactuados na 14ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em dezembro de 2011, em Brasília.

4.Intensificar o contato com os líderes partidários e com os parlamentares, em todos os estados, pressionando para que retomem o acordo político em favor da votação do PL2295/2000 e que, uma vez colocado em pauta, os parlamentares votem favorável à Enfermagem.

5. As entidades que compõem o Fórum orientam o conjunto dos profissionais de enfermagem – cerca de 1,7 milhões - que NÃO votem em candidatos que são contra as 30 horas. Nas eleições municipais, votem somente em quem defende a enfermagem, a saúde e os preceitos constitucionais.

6. Como forma de protesto ao tratamento indigno que vem sendo dispensado à nossa categoria, recomendamos o uso de camiseta preta com a logo das 30 horas, naqueles locais de trabalho que não requerem a roupa branca como uniforme.

7. Aos Fóruns Estaduais, orienta-se que acompanhem a Agenda da Presidente da República e do Ministro da Saúde nos municípios, quando da inauguração de obras públicas, para que haja sempre a presença organizada de manifestantes da Enfermagem com faixas e camisetas das 30 horas, gritando palavras de ordem.

8. Somos que atuam como professores e cuidadores; somos esposas (os), mães e pais, resultando em um número de eleitores que pode ser multiplicado em pelo menos cinco vezes.

O SUS E A SOCIEDADE
PRECISAM E DEPENDEM DA ENFERMAGEM. SEM ENFERMAGEM NÃO HÁ SAÚDE.

Brasília, 4 de Julho de 2012.

Solange Caetano

Presidente da Federação Nacional dos Enfermeiros – FNE

Ivone Evangelista Cabral

Presidente da Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn

Márcia Cristina Krempel

Presidente do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN

José Antonio da Costa

Presidente da Associação Nacional dos Auxiliares e Técnicos de Enfermagem – ANATEN

José Lião de Almeida

Presidente da Confederação Nacional dos Trabalhadores em Saúde – CNTS

Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem

Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social da CUT - CNTSS

Como funciona a máquina da desigualdade no Brasil

Tania Bacelar: 2/7/2012

A máquina da desigualdade
Concentração dos meios de produção, orientação do mercado para a exportação e o consumo de luxo, atuação oligopolizadora do Estado, mentalidade senhorial das classes altas: esses quatro fatores estão na raiz dos abismos sociais e regionais. Mas há sinais promissores de mudanças


O Brasil aparece no cenário internacional como um exemplo de país capaz de realizar grandes avanços econômicos – colocando-se entre as mais importantes bases produtivas do mundo em desenvolvimento – sem deixar de ser uma sociedade fraturada, marcada por enormes diferenças de padrões de vida e de oportunidades entre seus habitantes. Ao mesmo tempo, esse país continental e magnificamente diversificado exibe acentuadas desigualdades entre suas regiões, expondo hiatos inaceitáveis.

Esse perfil foi-se estruturando ao longo de séculos e se exacerbou quando, no século XX, o país se urbanizou e industrializou de forma acelerada. Por quê? – devemos nos perguntar. Parecem existir algumas causas fundamentais.

Para explicar a produção (e reprodução) das desigualdades sociais, quatro causas merecem destaque. Primeiro, esse quadro tem a ver com a forma como a população do Brasil tem acesso aos meios de produção. A concentração da riqueza e a dificuldade de acesso aos meios de produção são traços históricos na formação brasileira. A terra, ativo fortemente concentrado em mãos de poucos, é um meio de produção importante em um país que se apresenta ainda hoje como uma das potências agroindustriais do planeta e promete ser, no futuro próximo, um dos líderes mundiais da produção de energia com base na biomassa.

Passando da agricultura para a indústria, verifica-se que o perfil de acesso aos meios de produção necessários à atividade industrial também é muito concentrado. O Brasil está entre os países onde o padrão oligopolizado no setor secundário é dos mais fortes. Dos bens mais simples aos mais complexos, o perfil produtivo brasileiro tem a marca da concentração. Um intenso processo de oligopolização predominou na maioria dos setores industriais, e a ampliação recente do grau de desnacionalização só fortaleceu esse traço. Se a forma de organizar a produção é essa, a apropriação da renda gerada pela atividade industrial só pode ser concentrada.

Produção para o mercado externo e de elite

A segunda grande explicação é a orientação da produção, resultado do modelo de desenvolvimento seguido pelo país. Um modelo orientado para dois grandes mercados: o das elites e classe média alta brasileiras e o externo. O país foi capaz de apresentar grande dinamismo econômico no século XX, demonstrou uma enorme capacidade de dar respostas positivas a importantes desafios, mas confere desproporcional preferência a determinados mercados.

O parque produtor foi montado para esses mercados, que são muito dinâmicos e, por isso, estimulam respostas tão eficientes. Porém, não se conseguiu gerar um parque produtor de bens de consumo de massa, nem sequer se construíram padrões de consumo semelhantes a países com renda e dinamismo muito menores.

Por exemplo, o consumo médio de tecidos (metros por pessoa/ano) é muito pequeno, se comparado a países com níveis de renda semelhantes; o mesmo se repete nos casos de consumo de alimentos, calçados etc. Isso tem um significado: ainda existe um enorme espaço a construir no consumo de massa, que não foi priorizado até bem recentemente.

Esse mercado, no entanto, parece estar sendo descoberto nos anos recentes. Vários fatores vêm-se associando para isso. A inflação sob controle, mantendo o poder de compra dos consumidores, a ampliação significativa de programas de transferência de renda para as camadas mais pobres da sociedade, a adoção de uma política de recuperação do valor real do salário mínimo, ao lado da forte expansão do crédito ao consumidor, são elementos que explicariam a ampliação do consumo da grande massa de brasileiros que vive da renda do trabalho.

Estudos recentes do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) mostram os avanços observados na redução dos desníveis de renda no país. Paes de Barros e outros, no Texto para discussão número 1304, publicado em 2007, estudam a redução do grau de desigualdade na remuneração do trabalho e mesmo na renda per capita, na última década. Segundo esses pesquisadores, exceto no que se refere à segmentação entre os chamados mercados formal e informal, todas as formas de discriminação declinaram no país, embora os diferenciais por gênero e por grau de segmentação formal-informal ainda sejam muito elevados (trabalhadores com idênticas características em postos de trabalho similares apresentam diferencial de 40%).

Por sua vez, Sergei Soares e outros, também do Ipea, no Texto para discussão número 1293, publicado em 2007, mostram com clareza o peso dos programas de transferência de renda na redução da concentração da renda do trabalho nos anos recentes, indicando que o impacto sobre a desigualdade equivale a 21% da queda de 2,7 pontos do índice de Gini calculado para a renda do trabalho gerada no país.

Os dois estudos estariam a sinalizar um novo momento na vida brasileira, com indícios importantes de alteração do velho movimento de reprodução das desigualdades sociais aqui existentes.

Dados de pesquisa do IBGE sobre o comportamento das vendas no comércio varejista (PMC – Pesquisa Mensal do Comércio) mostram duas outras novidades: nos anos recentes, o consumo das camadas mais pobres cresce a taxas chinesas, puxando as vendas no varejo em todo o país, e a liderança nesse comportamento fica com os estados mais pobres do Norte e do Nordeste.

Estaria sendo desmontada uma velha tendência de reproduzir de forma ampliada as desigualdades sociais e regionais ou o movimento ainda não tem força suficiente para tal? Essa questão não encontra resposta clara e consensual, mas os dados são animadores, pelo menos no que se refere à renda do trabalho.

A terceira explicação está, certamente, no papel do Estado brasileiro. Na verdade, ele foi o grande agente promotor do desenvolvimento econômico, com concentração social e regional de renda, no Brasil do século XX. Quem patrocinou a oligopolização da base produtiva do país foi o Estado. Quem estimulou a orientação da oferta de bens para o exterior e para a demanda das classes de renda alta e média foi o Estado.

Aqui, ele não atua contra-arrestando as tendências naturais de uma economia capitalista. Atua consolidando, reforçando, essas tendências. Em livro de 1994, Repensando a dependência, Lídia Goldenstein faz duas observações muito importantes para compreender o papel desempenhado pelo Estado brasileiro na montagem de processos concentradores e geradores de desigualdades.

Ela diz, inicialmente, que aqui atuou um Estado desenvolvimentista – o que é inegável. Ele foi o grande patrocinador da expansão da atividade econômica nos anos recentes. Nesse mesmo período, o Estado de bem-estar social se desenvolvia em outras áreas do mundo. Não foi esta a nossa opção. O Brasil nunca teve um Estado essencialmente provedor de educação, saúde, saneamento básico etc. Mas teve um Estado que construía estradas, montava sistemas de comunicação, estatizava empresas para modernizá-las e ofertar insumos básicos muitas vezes a preços mais baratos que os custos de produção e assim por diante.

O Estado brasileiro foi o grande condutor do que os marxistas chamariam “desenvolvimento das forças produtivas”. Foi esta a tarefa principal que o Estado atribuiu a si próprio, especialmente na passagem do Brasil agrário-exportador para o Brasil urbano-industrial, no século XX. Essa orientação estratégica, aliás, aparece nos lemas dos diversos governos: “Fazer cinqüenta anos em cinco”, de Juscelino Kubitschek, ou “construir o Brasil grande potência”, do período militar. Foram estes os grandes slogans que orientaram a presença do Estado na vida social do país. Por isso mesmo, tem-se um Estado muito ausente no campo social. Todos os meios, toda a energia, estavam concentrados na tarefa de construir a oitava economia industrial do mundo ou o Brasil grande potência.

Além disso, o Estado desenvolvimentista brasileiro tem outra característica: é um Estado desenvolvimentista conservador. Mesmo no mundo capitalista, existiram Estados contemporâneos transformadores. Dois exemplos são muito interessantes. O Japão não é produto das livres forças do mercado, mas de uma articulação exitosa entre o Estado, os grandes grupos e a sociedade, que tinham um projeto a realizar. Qual foi a grande tarefa do Estado japonês? Disseminar o acesso à educação. Não foi o setor privado que fez isso, foi o Estado. O acesso generalizado a esse bem básico, a esse ativo cada vez mais estratégico que é o conhecimento, deu suporte à trajetória exitosa do Japão. O Estado japonês penetrou na sociedade e democratizou o acesso ao conhecimento. O Estado brasileiro nunca fez isso.

Em pleno século XXI, a revolução educacional ainda está por ser feita no Brasil. As elites nacionais não têm essa sensibilidade e o Estado sempre se negou a assumir a tarefa. Ele fez estradas, produziu energia, concedeu subsídios, financiou investimentos, mas não fez a revolução educacional que o Estado capitalista japonês promoveu.

O segundo exemplo é o da Coréia. Lá, o Estado fez a reforma agrária e ela serviu de base para o desenvolvimento industrial. O Estado interferiu nas relações de propriedade, mirando o ativo terra, e atuou para redistribuí-lo. A partir da reforma agrária, estimulou a montagem do parque industrial que depois se internacionalizou. No Brasil, o Estado desenvolvimentista sempre fez o contrário: evitou enfrentar a questão fundiária, herdada de nossa formação colonial. Em todos os pactos políticos dominantes, os oligarcas estiveram presentes e impuseram essa orientação.

A reforma agrária sempre adiada

Não é à toa que, no Brasil, se montou uma fantástica base produtiva industrial e urbana, não se fez a reforma agrária, mas também não houve uma crise agrícola. Este é um país que consegue aumentar significativamente a produção agrícola, colocar cerca de 80% da população nas cidades em menos de meio século e ser um grande produtor de alimentos, sem fazer reforma agrária. Tal façanha foi possível porque a base agropecuária transbordou para o Centro-Oeste. Nessa região, foi preciso construir cidades, levar estradas, montar sistemas inteiros de comunicação e de armazenagem — tudo isso a custo elevado — para não mexer com a estrutura de propriedade nas áreas de ocupação já consolidada.

Eis aí uma marca do Estado brasileiro como agente histórico da produção de desigualdades, tanto sociais quanto regionais.

Em escassos momentos, o Estado desenvolvimentista brasileiro conduziu políticas regionais ativas e contribuiu para amenizar a trajetória da produção e reprodução das desigualdades entre as regiões ou assistiu suas empresas produtivas investirem na desconcentração da base industrial no amplo território do país.

Em crise financeira agônica desde o “choque dos juros” dado pelos Estados Unidos no final dos anos 70, o Estado brasileiro tornou-se deficitário e, endividado, ficou refém de seus credores. Passou, assim, a atuar como agente da concentração da renda nacional, na medida em que serve uma dívida interna que não pára de crescer (embora sua relação com o PIB tenha diminuído nos anos recentes) e cuja rolagem só favorece os rentistas, credores dos títulos que o governo tem de emitir permanentemente.

A quarta grande explicação não é econômica, mas cultural. Trata-se da mentalidade das elites brasileiras. Às vezes, como economista, procuro entender por que um país dinâmico como este tem um salário mínimo tão vergonhoso. Seria possível ter um salário mínimo maior? Do ponto de vista econômico, sim. Nas fases de grande expansão econômica, em especial, a produtividade do trabalho cresceu muito e certamente comportaria um salário mínimo muito maior. Mas a visão dos nossos dirigentes – públicos e privados – não é essa. Quem me deu tal certeza foi um grande psicanalista brasileiro, que disse ter aprendido, no seu consultório, a observar um grande problema da sociedade brasileira: somos herdeiros de quatro séculos de escravidão e menos de um século de libertação. E a visão dos que se situam no comando da sociedade ainda é a da escravidão, na qual o trabalhador é visto como alguém que existe para produzir.

Esta não é a visão das elites de todos os países capitalistas. Em muitos deles, se consegue ver o trabalhador como alguém que vai produzir e consumir. Percebe-se que é bom para o dinamismo econômico se o trabalhador tiver renda para consumir, porque isso amplia a economia de mercado. No Brasil, não. Dificilmente existirá no mundo outro país com margens de lucro tão fantásticas e padrões de remuneração do trabalho tão modestos. Por que a economia do Brasil cresceu tanto ao longo de várias décadas no século XX? Em parte, porque as margens de lucro eram elevadíssimas aqui.

Recentemente, um turista que esteve em Recife, hospedado num hotel quatro estrelas, com quase cem leitos e diária de 95 dólares, perguntou à telefonista quanto ela ganhava. A resposta: salário mínimo. Na outra semana, ele foi à Europa e, coincidentemente, hospedou-se num hotel semelhante, de tamanho análogo e com diária de cem dólares. O faturamento nos dois empreendimentos, a plena capacidade, era, portanto, muito próximo. Mas, nesse segundo caso, a telefonista ganhava muito mais. A margem de lucro associada a tamanha diferença é enorme, mesmo que se considere a existência de diferenciais nos impostos e na taxa média de ocupação. As elevadas margens de lucro estão impregnadas na nossa mentalidade empresarial. A longa experiência do período hiperinflacionário ajudou a consolidar tal distorção.

Uma questão de visão de mundo

Mas o foco da diferença é muito mais profundo: está também na visão de mundo, na percepção que grande parte do empresariado tem de si mesma e do restante da sociedade brasileira. Tal diferença não tem explicação apenas econômica.

Outro exemplo é o de um recifense que fez uma experiência no condomínio onde mora, servido por seis empregados que ganham um salário mínimo por mês. Ele fez as contas e viu que seria possível duplicar o salário dos funcionários se cada morador se dispusesse a pagar um pequeno extra na taxa condominial. Levou essa proposta para a assembléia do condomínio – um prédio de luxo à beira-mar – e foi fragorosamente derrotado. O adicional devia equivaler a um lanche que aqueles moradores fazem quando voltam do cinema. Pois bem, as pessoas não quiseram pagar essa quantia por mês para duplicar o salário dos seus empregados.

A razão deve estar associada à mentalidade dos mais ricos, que é assimilada pela classe média e penetra fundo na sociedade. Essa visão está impregnada no tecido social e é muito difícil mudá-la.

Apesar dessas quatro “máquinas” de produção e reprodução de desigualdades, o Brasil vem mudando, muito lentamente, seu perfil estrutural: uma nação economicamente moderna e uma sociedade socialmente frágil. Os avanços na oferta do ativo conhecimento são lentos, mas a sociedade perece mais convencida de sua importância estratégica.

O auge da concentração regional foi atingido nos anos 70 do século passado. Diversos estudos têm mostrado o aumento do peso econômico de regiões como o Centro-Oeste e Norte. E, nos anos recentes, de baixo crescimento médio da economia do país, o Nordeste conseguiu revelar potenciais importantes e crescentemente valorizados, inclusive por grandes grupos transnacionais.

Embora o padrão herdado de desigualdades sociais e regionais seja muito elevado para se alterar num curto intervalo de tempo, observam-se novas tendências, em geral menos concentradoras. É um bom começo.

Uma observação final aponta para sinais de valorização da magnífica diversidade regional do país. No passado, a enorme concentração econômica domou a diversidade e um certo afã de ser São Paulo tomou conta do país. Nos anos recentes, as deseconomias de aglomeração ficaram evidentes na Grande São Paulo, e o país dá sinais de redescobrir a importância de sua heterogeneidade ambiental, econômica, social e cultural. E começa a pensar nisso como um trunfo. Essa visão pode ajudar a desmontar uma das “máquinas” de geração de desigualdades, tanto sociais como regionais. Políticas regionais de nova geração, embora incipientes, trabalham esse lado positivo da realidade nacional e aprendem a formular propostas em múltiplas escalas, dissecando em cada uma delas as forças concentradoras e homogeneizadoras e as que a elas se contrapõem, contribuindo para a desconcentração e a valorização da rica diversidade do país.
*Tânia Bacelar é economista e socióloga, doutora em Economia, professora da Universidade Federal de Pernambuco e sócia da Ceplan – Consultoria Econômica e Planejamento