Quais os nossos valores?

Câncer - por que a luta ainda é tão difícil ?

A cura do câncer é uma das maiores aspirações da humanidade. Quanto mais a ciência aprende sobre a doença, no entanto, menos realista esse objetivo parece. Sabe-se hoje que câncer é um nome genérico para mais de 200 doenças diferentes, com formas de disseminação peculiares e diversos graus de agressividade. É improvável que surja uma solução única, capaz de eliminar todas as formas do mal. Ele é um inimigo antigo - em 1600 a.C., a luta contra um tumor de mama ficou registrada num papiro egípcio. A partir do século XIX, a ciência conseguiu reunir um arsenal capaz de fazer frente a ele. Os médicos o atacam com emissões de raios X, com coquetéis de drogas, com bisturis e agulhas. Ainda assim, o câncer resiste. No Brasil, a mortalidade por câncer aumenta, em vez de recuar. Em 2008, pelo menos 466 mil casos novos surgirão no país. E 141 mil famílias deverão sofrer a perda de um parente. A multiplicação de descobertas sobre a doença enche a sociedade de esperanças. E há mesmo o que comemorar. Em alguns tipos de câncer, como o de mama, é possível salvar a maioria das pacientes. Mas receber o diagnóstico é o passaporte para uma realidade duríssima. O combate exige persistência, disposição, recursos - como revela a luta do vice-presidente, José Alencar. O rosto pálido e o incômodo provocado pelo corte cirúrgico de 40 centímetros no abdome eram, há duas semanas, os únicos sinais evidentes da mais recente batalha de Alencar contra o câncer. Quando me recebeu em seu apartamento, em São Paulo, ele era o mesmo de sempre. Expedito, objetivo, otimista. Não parecia ter enfrentado dias antes uma complicada operação de seis horas para extirpar três novos tumores. Eram do tipo sarcoma, câncer que ocorre em tecidos como músculo, gordura, nervos. Estavam alojados numa membrana perto das alças intestinais. É a sétima vez em dois anos que Alencar enfrenta esse tipo de tumor. Dois dias depois de deixar o hospital, Alencar governava o país de seu ensolarado escritório residencial. O presidente Lula estava em Nova York. O vice decidiu não se licenciar do cargo. De casa, sancionou algumas leis. Uma delas é a que proibiu letras miúdas em contratos. "Sancionei com grande satisfação. Agora, só com corpo 12". Com uma simplicidade cativante, o vice-presidente adoçou meu café e me serviu. Dona Mariza estava às voltas com a máquina de lavar. As empregadas já haviam saído porque logo o casal fecharia a casa e voaria para Brasília. Nos pensamentos de Alencar, a doença está em segundo plano. Mas está lá. O primeiro sarcoma foi extraído numa cirurgia realizada em julho de 2006. A análise do tumor revelou que não fora possível retirá-lo completamente. Haviam sobrado células malignas às margens dele. Após alguns meses indetectável, o câncer sempre reaparece. Alencar já tentou de tudo, inclusive o que há de mais moderno: sucessivas cirurgias, quimioterapia, radiofreqüência (um método para destruir o tumor por meio de uma fonte de calor), novas drogas. De alguma forma, esses recursos contribuíram para retardar a progressão da doença. Mas não há garantia de cura. "Perguntei ao médico qual é minha chance de ficar curado. Ele disse que é de 50%. Isso para mim é uma beleza", afirma. Prever quanto tempo um paciente de câncer vai viver é uma das tarefas mais inglórias da medicina. É possível estimar a sobrevida média com base no acompanhamento de determinado número de casos. Estatísticas, porém, são freqüentemente contrariadas por histórias individuais de sucesso ou insucesso. A longa convivência de Alencar com o câncer parece tê-lo deixado mais confiante. Ele luta contra a doença desde 1997, quando descobriu um tumor no rim direito. Nos anos seguintes, teve câncer no estômago e na próstata. Livrou-se de todos eles enquanto construiu uma carreira política. Elegeu-se senador em 1998, chegou à Vice-Presidência quatro anos depois e reelegeu-se em 2006. Para vencer o sarcoma recorrente, Alencar diz estar disposto a enfrentar outras cirurgias, quimioterapia e o que mais for necessário. "O inimigo é poderoso. É preciso enfrentá-lo com grossos calibres", diz. É difícil apontar outros brasileiros com câncer que tenham recebido tantos cuidados médicos e tratamentos modernos quanto ele. Alencar tem acesso a tudo. É um milionário que nasceu pobre na Zona da Mata mineira e, com muito trabalho, fundou a Coteminas, um dos maiores grupos têxteis do país. Tem todo o direito de gastar quanto quiser na tentativa de se livrar da doença. É difícil, até para a família, calcular quanto já foi gasto em 11 anos de luta contra o câncer. Segundo o vice-presidente, a maior parte das despesas é coberta pelo seguro-saúde Amil, que custa R$ 4.100 mensais ao casal Alencar e Mariza. O plano de saúde paga quase todos os remédios e o atendimento no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. Despesas extras são pagas pela família. Uma delas foi a cirurgia para extração de um dos sarcomas realizada em novembro de 2006 no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. Custou US$ 88 mil. O plano de saúde reembolsou metade do valor. Freqüentemente Alencar é surpreendido por gentilezas que talvez não recebesse caso não fosse vice-presidente. Em outubro de 2007, o médico Murray Brennan, considerado o maior especialista do mundo em cirurgias de sarcoma, que já o havia operado em Nova York, veio ao Brasil atendê-lo no Sírio-Libanês. Estava em Dubai, nos Emirados Árabes, e veio a São Paulo com as despesas pagas pela família. Depois da operação, Alencar quis pagar pelo procedimento. Brennan não aceitou receber pagamento. Disse que gostaria de levar para o neto de 8 anos uma camisa da Seleção Brasileira autografada por um craque. Alencar telefonou para Ricardo Teixeira, da Confederação Brasileira de Futebol, e ele providenciou uma camisa autografada por vários jogadores. Enquanto me contava essa história, o vice-presidente chorou. "Até hoje não sei por que o doutor Brennan não cobrou. Acho que foi uma demonstração de apreço muito grande pelo meu país", disse, enquanto enxugava o rosto num lenço branco. A mesma atenção especial Alencar recebeu quando precisou do remédio Yondelis, importado da Espanha, em julho. Trata-se de um quimioterápico novo. Cada aplicação custa cerca de R$ 12 mil. O vice-presidente pediu a um funcionário da embaixada brasileira em Madri que comprasse o remédio. O fabricante não aceitou pagamento e ainda mandou duas cientistas a São Paulo para acompanhar as aplicações. A droga não deteve a doença. Um novo tumor apareceu. Se nem uma pessoa com tantos recursos como o vice-presidente consegue se livrar da doença, que dizer dos outros milhares de pacientes? As histórias de sofrimento despertam um sentimento de insatisfação. Embora a ciência do câncer tenha avançado muito nas últimas quatro décadas, o conhecimento não tem levado ao surgimento de tratamentos eficazes na velocidade que a sociedade espera e necessita. Nos Estados Unidos, essa sensação desencadeou a criação de um movimento que pretende repensar o combate à doença. Desde que o presidente americano Richard Nixon declarou guerra ao câncer, em 1971, o governo dos Estados Unidos, fundações privadas e empresas gastaram cerca de US$ 200 bilhões em busca de curas. O dinheiro produziu cerca de 1,5 milhão de artigos científicos e permitiu o surgimento de tratamentos mais poderosos e ao mesmo tempo mais toleráveis em termos de reações adversas. Os pacientes vivem mais e com maior qualidade de vida. Em inúmeros casos, porém, nem os recursos mais avançados impedem que eles morram de câncer pouco tempo depois. Em algumas formas da doença, os índices de cura continuam muito baixos. O câncer de pulmão, provocado pelo cigarro em nove de cada dez casos, é o mais comum no mundo e um dos mais letais. Cerca de 10% dos pacientes estão vivos cinco anos depois do diagnóstico. No caso de tumores cerebrais, também há pouca coisa a oferecer. O tratamento-padrão é composto de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Como é difícil debelar o câncer com esses métodos, há várias alternativas em teste, como radiocirurgia, novas drogas e vacinas para estimular o sistema imune a lutar contra a doença. A maioria dos pacientes, no entanto, vive poucos meses depois do diagnóstico. O câncer de pâncreas é outro desafio. Não existe um exame específico para detecção precoce. Por isso, apenas 7% dos casos são descobertos no início. A quimioterapia e a radioterapia não costumam surtir o efeito desejado. Há pouco conhecimento sobre os mecanismos que levam a esse tipo de câncer. Por isso, até as drogas mais modernas têm se mostrado pouco eficazes. Embora seja encorajador contar histórias de sobreviventes do câncer - e dos progressos que tornaram isso possível -, não se deve perder de vista o outro lado dessa equação: muita gente ainda morre de câncer. Chances de sobreviver A cada ano, ocorre uma morte a cada três novos casos de câncer no Brasil. Alguns tumores são mais agressivos e difíceis de tratar • Pulmão - 1 morte a cada 1,5 caso • Esôfago - 1 morte - a cada 1,5 caso • Estômago - 1 morte a cada 1,8 caso • Leucemia - 1 morte a cada 1,8 caso • Colorretal - 1 morte a cada 2,6 casos • Pele (do tipo melanoma) - 1 morte a cada 4,3 casos • Mama - 1 morte a cada 4,5 casos • Próstata - 1 morte a cada 4,6 casos • Pele (do tipo não-melanoma) - 1 morte a cada 77,8 casos Nos Estados Unidos, o câncer firmou-se como a primeira causa de morte, ultrapassando as doenças cardiovasculares. Neste ano, 565 mil americanos deverão ser mortos pela doença. Os casos de câncer (mais comuns em idades avançadas) aumentam porque a população está tendo a chance de envelhecer, em vez de morrer precocemente de males do coração ou de doenças infecciosas. De certa forma, essa é uma boa notícia. Não é aceitável, porém, que a mortalidade continue tão elevada mesmo com tanto investimento em pesquisa, diagnóstico e tratamento. Em 1975, morriam de câncer 199 pessoas a cada 100 mil habitantes nos Estados Unidos. Em 2005, a taxa havia caído para 184 mortes por 100 mil. Quando analisamos especificamente alguns tipos de câncer, a situação piorou. A taxa de mortalidade por câncer de pulmão, por exemplo, subiu de 43 para 53 por 100 mil pessoas entre 1975 e 2005. No Brasil, o câncer é a segunda causa de morte (atrás das doenças cardiovasculares). Ao contrário do que aconteceu nos Estados Unidos, a média de mortalidade por câncer (considerando-se todos os tipos) cresceu no país. Em 1979, 86 homens a cada 100 mil morriam de câncer. Em 2005, houve 108 mortes a cada 100 mil pessoas do sexo masculino (26% a mais). Entre as mulheres, o índice era de 63 por 100 mil em 1979. Subiu para 76 em 2005 (20% a mais). O que explica os números brasileiros? A mortalidade por câncer aumenta porque há pouca atenção às medidas de prevenção, falta diagnóstico precoce e acesso a tratamentos adequados. "Há muitas falhas no sistema de saúde. Quando o cidadão não consegue fazer um exame simples na unidade mais básica, perde a chance de descobrir o câncer precocemente e se tratar", diz Luiz Antonio Santini, diretor-geral do Instituto Nacional do Câncer. "Isso vai sair caro para o sistema e trazer um enorme prejuízo para a pessoa". Além de garantir o básico - diagnóstico e tratamento no caso de tumores contra os quais já existem recursos eficazes -, é possível fazer com que a ciência ande mais rápido e salve quem atualmente tem poucas esperanças? O que fazer para que o conhecimento adquirido na bancada dos laboratórios se transforme rapidamente em soluções aplicáveis à beira do leito? Para alguns críticos do funcionamento-padrão da maioria dos projetos, é preciso arriscar mais. As principais pesquisas sobre câncer são financiadas nos Estados Unidos pelo National Cancer Institute (NCI). O órgão é estruturado para agir com muita cautela. A verba da instituição para pesquisa ficou estacionada em US$ 4,8 bilhões nos últimos três anos. "Quando o dinheiro é escasso, tudo se torna mais conservador", afirma Curtis Harris, pesquisador do NCI. A colaboração entre os cientistas fica prejudicada porque os pesquisadores guardam seus trabalhos em segredo enquanto entram na longa fila do financiamento. Uma nova forma de fazer pesquisa está sendo proposta por grupos organizados de pacientes e empresários que apóiam a causa do câncer. Um deles é o movimento Stand Up to Cancer (SU2C). Em português, algo como Enfrente o Câncer. Trata-se de um grupo fundado por executivos de Hollywood e apoiado pelas principais empresas de mídia. No início de setembro, o grupo organizou um programa de TV para arrecadar dinheiro para pesquisa. Num único dia, chegou-se à soma de US$ 100 milhões. A idéia é financiar apenas projetos que poderão render tratamentos dentro de um período de tempo definido. Os projetos serão selecionados por um comitê dirigido pelo Nobel de Medicina Philip Sharp, do Massachusetts Institute of Technology (MIT). Cerca de 20% dos fundos irão para projetos muito inovadores e de alto risco. Um dos inspiradores da SU2C foi Judah Folkman, morto no início do ano. Folkman afirmava que a criação de novos vasos sanguíneos (angiogênese) ao redor do tumor era o que o alimentava e fazia crescer. Para matar o câncer seria necessário evitar a formação desses novos vasos. A teoria dele foi vista com descrédito durante décadas. Recentemente, a idéia foi reabilitada e tornou-se a base da droga Avastin, usada principalmente contra o câncer colorretal. O grupo quer evitar que outros Folkmans deixem de inovar por falta de dinheiro.
Por que a mortalidade não cai no Brasil • O envelhecimento da população produz mais casos de câncer • Os brasileiros dão pouca atenção à prevenção • O cigarro provoca 30% das mortes • Alimentação saudável, atividade física e proteção solar reduzem o risco • O diagnóstico precoce ocorre na minoria dos casos • A espera por uma mamografia no SUS pode levar meses • O acesso ao tratamento é desigual no país • Cerca de 90 mil pacientes não conseguirão fazer radioterapia em 2008 • As drogas modernas raramente são oferecidas pelo SUS O SU2C não é o único grupo independente que decidiu propor uma nova forma de fazer pesquisa. A Fundação para a Pesquisa do Mieloma Múltiplo financia trabalhos conduzidos cooperativamente por vários grupos. Em quatro anos, surgiram quatro novas drogas contra a doença, um câncer raro que afeta a medula. A instituição está desenvolvendo outras 30 drogas, metade delas já em fase de estudos clínicos. É compreensível que as pessoas - doentes ou parentes de doentes - tenham urgência de resultados, mas não é justo culpar a ciência pelo fato de ainda não ter surgido a cura do câncer. "Um tumor é mais inteligente que cem cientistas brilhantes", diz Otis Brawley, da American Cancer Society. A pesquisa precisa melhorar. Mas não significa que esteja no caminho errado. "Idéias absolutamente originais não aparecem com freqüência. A maioria dos projetos é baseada em dados preliminares. É assim que a ciência caminha", diz Luiz Fernando Lima Reis, diretor do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. Vem ganhando força, por exemplo, uma hipótese antiga sobre o papel das células-tronco no desenvolvimento do câncer. Elas são responsáveis pela formação de todos os tecidos do organismo. Ao se dividir, cada célula-tronco dá origem a duas novas células. Uma é a do tecido necessário para determinado órgão. A segunda é uma nova célula-tronco. A malformação dessas células durante a divisão parece originar o câncer. Se a hipótese for confirmada, poderão surgir drogas capazes de matar a célula matriz e assim impedir a formação de descendentes malignas. Apesar da expectativa por mais recursos contra o câncer, é inegável que avanços importantes foram conquistados nas últimas décadas. Eles reduziram o sofrimento dos pacientes e salvaram muita gente. Devem ser lembrados e servir de inspiração para a melhoria das tantas carências que ainda temos. O combate à leucemia infantil e outros cânceres hematológicos avançou extraordinariamente. Nos anos 60, as crianças sobreviviam poucos meses. Hoje, mais de 70% dos casos são curáveis. Apenas 10% das crianças com tumores cerebrais sobreviviam na década de 70. Atualmente o índice é de 45%. O câncer de mama deixou de ser sinônimo de mutilação e morte. A maioria das pacientes pode ser salva quando o tumor é descoberto precocemente. O maior pesadelo masculino - o câncer de próstata - também pôde ser amenizado. Cirurgias modernas, tratamento com hormônios e métodos como a braquiterapia (implante de sementes radioativas que destroem as células malignas) elevaram as chances de cura e reduziram o risco de efeitos colaterais devastadores como impotência e incontinência urinária. A quimioterapia complementar, depois da cirurgia, permitiu ampliar as chances de cura do câncer de pulmão, embora ele continue sendo um dos maiores desafios dos oncologistas. Histórias de sucesso começam a se tornar menos raras. É o caso do ex-ministro da Justiça Márcio Thomaz Bastos. Dias atrás um empresário foi ao escritório dele e estranhou a presença de pedreiros reformando o imóvel novo. Não era uma reforma, era uma ampliação. Thomaz Bastos comprara o escritório vizinho, para dobrar o tamanho do seu. "Dobrar o escritório aos 73 anos?", perguntou o cliente. Resposta de Thomaz Bastos: "Nasci de novo. Para mim, a vida começou depois dos 70". A notícia do câncer no pulmão surpreendeu Thomaz Bastos em maio do ano passado, 40 dias depois de sua saída do governo Lula, e acabou com o sonho de uma vida preguiçosa que pretendia levar. "Meu plano era vadiar: ficar mais tempo na praia, trabalhar pouco". Quando recebeu o diagnóstico, a primeira reação foi de raiva. Segundo Drauzio Varella, seu médico, a culpa foi dos mais de 20 anos de cigarro. Uma cirurgia extirpou-lhe a metade superior do pulmão esquerdo. Ele enfrentou 16 sessões de quimioterapia. "Tomava aquele veneno uma semana sim, duas não". Recebeu alta no fim do ano passado. Emagreceu 6 quilos, usa carro o mínimo possível e fez cirurgia para corrigir o astigmatismo que o acompanhava desde os 15 anos de idade - hoje precisa de óculos só para ler. Abandonou a idéia de pendurar a toga. "Agora eu quero trabalhar muito, ganhar dinheiro, pegar grandes causas", diz. "É por isso que estou dobrando o escritório e comprei uma cobertura de 700 metros quadrados que só ficará pronta daqui a quatro anos. Meus planos são todos de longo prazo". Thomaz Bastos tornou-se um antitabagista ferrenho. O comportamento individual tem uma enorme importância na luta global contra o câncer. Não adianta esperar milagres da ciência se cada cidadão não fizer o que está a seu alcance para prevenir a doença. A maior parte dos casos é evitável. Não fumar e evitar o fumo passivo é a melhor medida para reduzir o risco de câncer (confira o que você pode fazer para prevenir a doença na página seguinte). Quando viaja pelo Brasil, freqüentemente o vice-presidente, José Alencar, é abordado por cidadãos que cobram melhorias no atendimento ao câncer. Alencar conhece os problemas, mas não tem soluções prontas. Pediu ao ministro da Saúde, José Gomes Temporão, que estudasse a possibilidade de oferecer em cada capital um equipamento PET, aquele que faz um escaneamento completo do corpo e detecta alterações metabólicas que podem ser indícios de câncer. Embora seja sofisticado, o equipamento falha em 30% dos casos. Não parece ser a solução para um país cheio de carências básicas no atendimento ao câncer. Converse com qualquer médico e ele vai contar histórias de quem esperou meses por uma endoscopia e, quando conseguiu realizar o exame, tinha um câncer avançado no estômago. Ou de mulheres que só conseguiram fazer uma mamografia depois que o tumor já era grande o suficiente para ser notado até mesmo sem o exame. A classe média, atendida por planos de saúde menos abrangentes que o do vice-presidente, até consegue realizar os exames num prazo adequado. Quando precisa de tratamento, porém, a situação se complica. A maioria dos planos de saúde não paga as formas mais modernas de radioterapia nem quimioterapia oral. Muitas das drogas mais novas, no entanto, são em forma de comprimido. O custo do tratamento pode chegar a R$ 50 mil por mês e elas não são oferecidas pelo SUS. As economias de uma vida inteira, os imóveis que seriam herdados pelos filhos desaparecem em poucos meses. É por isso que cada vez mais doentes exigem na Justiça que o Estado arque com o tratamento. Mesmo quando não há nenhuma indicação de que o remédio solicitado fará efeito naquele paciente. Às vezes, o doente morre alguns dias depois de o Estado ter arcado com gastos enormes e a Secretaria de Saúde deixa de usar o dinheiro de uma forma mais inteligente. "Está muito difícil praticar oncologia no Brasil", diz André Murad, professor da Universidade Federal de Minas Gerais. Ele diz entender que o SUS não possa pagar tratamentos experimentais ou drogas caríssimas que prolongam a vida por poucas semanas. "Mas o SUS não está oferecendo nem mesmo remédios que comprovadamente aumentam a sobrevida dos pacientes". Não há comprovação de que a droga oral que o vice-presidente José Alencar vai começar a tomar funcione em casos como o dele. O remédio foi desenvolvido para bloquear a formação de vasos sanguíneos que alimentam os tumores (a idéia essencial de Folkman). Diante da falta de opções, Alencar está disposto a correr o risco. Diz não ter medo da morte. "Ninguém sabe o que é a morte. E se for uma coisa boa? E se eu puder encontrar meus pais?" Alencar é uma pessoa notável. Como tantos brasileiros, torço por ele. Fonte: Revista Época

A agonia da saúde

Por Edmundo Machado *

Vivemos um momento de grande expectativa e cobrança da sociedade sobre a atividade médica em nosso país, que ainda não superou alguns problemas estruturais básicos. Fomos capazes de criar, gerir e manter um país continental de uma riqueza e potenciais invejáveis, mas não fomos ainda capazes de integrá-lo em uma cidadania plena para todos os seus cidadãos. No entanto, criamos um sistema público único de saúde de concepção modelar e não fomos capazes de dotá-lo e atualizá-lo, ao longo do tempo, de um plano de financiamento que garantisse a sua prestação de serviços a 145 milhões de brasileiros usuários. Desenvolvemos centros de excelência médica comparáveis aos melhores do mundo em algumas metrópoles brasileiras, mas não fomos capazes de assegurar um atendimento mínimo de dignidade e de respeito à cidadania da grande maioria dos pacientes usuários de mais de 6.000 hospitais brasileiros. Formamos mais de 10.000 médicos por ano e somos incapazes de distribuí-los pela maioria de nosso território continental, por não termos desenvolvido uma política salarial pública adequada. Algumas escolas médicas são exemplares, mas não fomos capazes de conter a proliferação desenfreada de escolas médicas - o maior número do mundo - que lançam no mercado grande contingente de médicos despreparados técnica e, sobretudo, eticamente para o desempenho dessa atividade abençoada que é ser médico, criando sérios problemas para as nossas entidades médicas, entre as quais nos incluímos com a Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM). Fomos capazes de criar praticamente todas as sociedades cirúrgicas, de todas as especialidades, mas não fomos capazes de unir nossa imensa força política de persuasão que poderia mudar a face do atendimento público de saúde no Brasil, porque ainda privilegiamos a querela, a disputa de pequenas vantagens, irrisórias e insignificantes, em detrimento de uma identificação de objetivos comuns que resultaria em atendimento melhor de nossa população. Ultrapassamos um PIB de cerca de 1 trilhão de dólares, mas não fomos capazes de atingir uma aplicação mínima de recursos por habitante (menos de 300 dólares por habitante, quando a Organização Mundial de Saúde considera adequado cerca de 500 dólares por habitante). Os hospitais públicos estão superlotados e, entretanto, em regime falimentar e de grande sucateamento, sendo fácil imaginar que essa deterioração irá exigir um grande esforço e aporte de recursos para ser recuperada. Um grande exemplo desta afirmativa é o que vem presentemente ocorrendo no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, hospital voltado para o atendimento de alta complexidade no Rio de Janeiro e que perdeu a sua capacidade financeira com repercussão imediata no atendimento dos pacientes e nos programas de treinamento de cirurgia avançada. Contudo, a constatação dessa realidade não constitui uma afirmativa pessimista. A mudança depende de cada um de nós
(*) Edmundo Machado Ferraz é presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Artigo publicado no jornal O Globo, na edição do dia 06/10/08.

A Constituição vive no fio da navalha

Enquanto muita gente faz festa para os 20 anos da Constituição, comemorados hoje, o professor de Economia Eduardo Fagnani, da Unicamp, prefere fazer um alerta: "Aquele foi um grande momento. A Constituição trouxe grandes avanços, ela é um marco civilizatório na história do País. Mas vive no fio da navalha, permanentemente ameaçada pelos que querem eliminar as garantias sociais." A frase diz tudo: Fagnani é um adversário declarado do neoliberalismo. Para ele, a Constituição brasileira "nasceu na contramão do mundo, em 1988. A agenda do País era a da redemocratização, enquanto a do mundo lá fora era a do neoliberalismo, do Estado mínimo. Isso gerou uma tensão que nunca se resolveu. O desafio maior que temos pela frente é a manutenção daqueles avanços conquistados." Entre preocupado e esperançoso, o professor - que fez sua tese de doutorado investigando políticas sociais das quatro décadas entre os anos 70 e 2002 - coordena a partir de amanhã, na Unicamp, o seminário A Luta pelos Direitos Sociais - 20 anos da Constituição Cidadã. É uma promoção com a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com debates nas duas universidades. Na Unicamp, desta segunda-feira até a quinta, dia 09/10. Na UFRJ, entre os dias 20 e 22 de outubro. Nesta entrevista ao Estado, ele explica: "Queremos uma reflexão partida dos próprios atores da época." O Estado de S.Paulo: Os outros fazem festa para a Constituição e o sr. se diz preocupado. Por quê? Eduardo Fagnani: Porque nossa Constituição nasceu na contramão do mundo. Quando o Congresso a aprovou, já corria forte lá fora a onda neoliberal, puxada por Ronald Reagan e Margaret Thatcher. Caía o Muro de Berlim, acabava a bipolaridade. Mas o Brasil estava saindo de uma ditadura militar, sua agenda era a da redemocratização. Lá fora era o Estado mínimo e aqui dentro se buscava uma rede de proteção social para os pobres. OESP: E no que deu essa diferença? EF: Ela criou uma tensão que marcou estes 20 anos. As forças liberais, principalmente nos anos 90, pressionaram por mudanças. Desde então, as garantias e avanços de 88 enfrentam ameaças. A Constituição vive no fio da navalha, permanentemente ameaçada pelos que querem eliminar os avanços. OESP: O sr. se refere às críticas de que ela dá direitos demais e o Estado não tem como cumpri-los? EF: Sim, a agenda neoliberal chegou numa onda avassaladora, com a idéia de que a capacidade da economia não dava para garantir todas as conquistas. Isso não é verdade. O problema é que as opções macroeconômicas, a partir de então, levaram a uma estagnação da economia e isso desorganizou o mercado de trabalho. OESP: Muitos dizem que o problema da Constituição é que ela não é cumprida. O sr. pensa assim? EF: Acho que a maior parte das conquistas é cumprida. O Estado Democrático de Direito, a idéia de cidadania. Na lei trabalhista, o direito de greve, a redução da jornada de trabalho, a autonomia sindical, a licença-maternidade. Na Previdência vários avanços, a Previdência Rural. E a noção de nacionalismo, com a defesa dos recursos naturais, entre tantas coisas. OESP: Houve em 88 uma batalha entre a esquerda e o centrão. Pelos avanços que o sr. menciona, a esquerda venceu? EF: Acho que sim, ela ganhou em quase tudo. Só perdeu na questão da reforma agrária e da definição do uso da terra. OESP: Vinte anos passados, qual o balanço e quais os próximos passos? EF: O balanço é que a Constituição trouxe um notável avanço mas é preciso conscientizar as pessoas a defendê-lo, principalmente os jovens, que não viveram aquele período e não sabem de sua importância. Hoje a economia está crescendo, vai tudo bem. Mas se aparecer alguma tensão na economia, a primeira coisa que tentarão fazer é uma reforma que altere as coisas e reduza esses direitos. O desafio maior é preservar o que se alcançou.

Fonte: O Estado de S.Paulo

Sobre o tempo e jabuticabas

Contei meus anos e descobri que terei menos tempo para viver daqui para frente do que já vivi até agora. Sinto-me como aquela menina que ganhou uma bacia de jabuticabas. As primeiras, ela chupou displicente, mas percebendo que faltam poucas, rói o caroço. Já não tenho tempo para lidar com mediocridades. Não quero estar em reuniões onde desfilam egos inflados. Não tolero gabolices. Inquieto-me com invejosos tentando destruir quem eles admiram, cobiçando seus lugares, talentos e sorte. Já não tenho tempo para projetos megalomaníacos. Não participarei de conferências que estabelecem prazos fixos para reverter a miséria do mundo. Não quero que me convidem para eventos de um fim de semana com a proposta de abalar o milênio. Já não tenho tempo para reuniões intermináveis para discutir estatutos, normas, procedimentos e regimentos internos. Já não tenho tempo para administrar melindres de pessoas, que, apesar da idade cronológica, são imaturos. Não quero ver os ponteiros do relógio avançando em reuniões de "confrontação", onde "tiramos fatos a limpo". Detesto fazer acareação de desafetos que brigaram pelo majestoso cargo de secretário geral do coral. Lembrei-me agora de Mário de Andrade que afirmou: "as pessoas não debatem conteúdos, apenas os rótulos". Meu tempo tornou-se escasso para debater rótulos, quero a essência, minha alma tem pressa… Sem muitas jabuticabas na bacia, quero viver ao lado de gente humana, muito humana; que sabe rir de seus tropeços, não se encanta com triunfos, não se considera eleita antes da hora, não foge de sua mortalidade, defende a dignidade dos marginalizados, e deseja tão somente andar ao lado de Deus. Caminhar perto de coisas e pessoas de verdade, desfrutar desse amor absolutamente sem fraudes, nunca será perda de tempo."O essencial faz a vida valer a pena" (Autor desconhecido).

Hora de DECIDIR....e decidir pelos MELHORES !!

Estamos há poucas horas de definirmos o futuro do nosso município, tanto no Poder Executivo como no Poder Legislativo....O ato de apertar aquele botaozinho na urna eletrônica é apenas mecânico, porém as conseqüências duram muitos anos..tanto para nós próprios, como para os demais moradores de Joinville.
Portanto na hora de votar pense não somente em você e nos seus familiares....pense em pelo menos 500 mil pessoas, pense que precisamos melhorar nosso SUS ( Sistema Único de Saúde ), nosso ensino básico, nossas creches, nossas ruas, aumentar o número de empregos.
O futuro prefeito deve cuidar com MUITO carinho do nosso dinheiro que provém dos impostos que pagamos, ser honesto no mínimo e ter experiência em administração pública... e muito mas qualidades.
Nossa Câmara de Vereadores deve apenas LEGISLAR E FISCALIZAR O PODER EXECUTIVO, e não fazer o que vem fazendo há alguns anos.....nada de útil, exceto alguns vereadores....Para isso decidir votar no Mauro Mariani /15 para prefeito e Tânia Eberhardt / 15000 para vereadora....
Conto com você!!
Abraços

Quanto vale um médico ?

Por Renato Azevedo Junior*

Peço a atenção e a paciência do leitor para alguns números, retirados da Tabela de Remuneração dos Servidores Públicos Federais, publicação de março de 2008, do Ministério do Planejamento. Segue abaixo valores de salários iniciais de algumas categorias profissionais, acrescidos, se for o caso, de gratificações: Auditor da Receita Federal = R$ 10.155,32 Procurador da Fazenda Nacional = R$ 11.238,98 Delegado da Polícia Federal = R$ 12.992,70 Médico da Seguridade Social (40 h semanais) = R$ 2.380,54 Ou seja, a diferença salarial inicial entre um Delegado da Polícia Federal e um Médico da Seguridade Social é de 445,80%. No Estado de São Paulo, o salário inicial do Médico por 20 h. semanais é de R$ 1.756,71 (ou R$ 3.513,42 se o médico fizer 40hs) e não pode ser comparado ao salário inicial de um Procurador do Estado que é de R$ 8.161,59. Nas prefeituras do Estado de São Paulo, estado mais rico da Federação, em média, os salários por 20 horas semanais estão em torno de R$ 2200,00. Sem qualquer intenção de desmerecer outras categorias profissionais, mas a fim de demonstrar a tamanha defasagem salarial que se encontra a classe médica, cumpre salientar que a formação de um médico importa em 6 anos de graduação em regime de tempo integral, mais 2 a 3 anos de especialização, além de livros caríssimos, noites mal dormidas em estudos e plantões, uma eterna atualização científica e uma enorme responsabilidade nas decisões que afetam diretamente a saúde de pessoas, inerente à profissão. Se a faculdade for particular, estima-se que o aluno irá gastar, somente com mensalidades escolares, cerca de R$ 252.000,00 para se formar. Como conseqüência deste descaso da Administração Pública com o profissional médico que atua em seus serviços no âmbito federal, estadual ou municipal, uma crise se abate sobre o sistema público de Saúde. No Estado de São Paulo não se consegue contratar médicos para trabalhar na periferia da Capital e, no interior, há grandes dificuldades em contratar médicos em especialidades básicas, como pediatria, por exemplo. No Brasil, médicos pedem demissão em massa do Serviço Público, como ocorre atualmente em Pernambuco. A adequada remuneração do médico não é uma questão meramente corporativa, mas sim uma questão de interesse da Sociedade, da defesa da boa prática médica para a população. O direito a saúde é um dos objetivos fundamentais do Estado Brasileiro, previsto na Constituição, e o médico é o instrumento de alcance desta finalidade. O próprio Código de Ética Médica dispõe em um de seus Princípios Fundamentais, no art. 3º: "A fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico deve ter boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa." O médico, assim como as outras profissões acima citadas, deve ter uma Carreira de Estado no Serviço Público, com a ambiciosa meta de haver pelo menos um médico em cada cidade do país. Qual a solução para isso? É a sociedade brasileira perceber que assistência médica é prioridade, que o SUS é uma conquista do povo brasileiro ainda a ser concretizada, e que sem uma valorização do profissional da saúde, a começar pelo médico, não haverá a desejada implantação do SUS. Receber uma assistência médica adequada, é um direito fundamental da pessoa humana. Talvez a sociedade brasileira ainda não tenha se apercebido deste fato. Afinal, quanto vale um médico?
(*) Renato Azevedo Junior é vice-presidente do Cremesp. Artigo publicado no Jornal da Cremesp, na edição do dia 01/10/08.

Banimento do Amianto

Engenheira pede que estados e municípios se unam pelo banimento do amianto no Brasil

O amianto ou asbesto é uma fibra mineral natural extraída de rochas amiantíferas, constituído por feixes de fibras dos quais são produzidos diversos produtos, como telhas ou caixas d'água. Entretanto, as fibras são facilmente inaladas ou engolidas, podendo causar graves problemas de saúde como a asbestose ou mesotelioma. A engenheira civil, coordenadora da Rede Virtual-Cidadã pelo Banimento do Amianto na América Latina e fundadora da Associação Brasileira dos Expostos ao Amianto (Abrea), Fernanda Giannasi, participou de um seminário na Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp) da Fiocruz que buscou soluções para a destinação do amianto no Rio de Janeiro. Ela conversou com o Informe Ensp sobre o que pode ser feito pelo banimento do material no país e pelo o que o amianto pode ser substituído para uso da população.

Qual é o trabalho exercido pela Rede Virtual-Cidadã pelo Banimento do Amianto na América Latina?
Fernanda Giannasi: A Rede Virtual-Cidadã, como o próprio nome indica, é uma articulação da sociedade civil, que se constituiu após o advento da Rio-92 (Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente e Desenvolvimento), no sentido de socializar informações em um primeiro momento e, posteriormente, buscar parcerias com entidades, instituições, outras ONGs e movimentos sociais com a finalidade de pressionar pelo banimento do amianto em toda a América Latina, como já vinha ocorrendo na Europa, gradativamente, desde o final dos anos 80. Hoje, esta é uma luta planetária e estamos engajados nela.
Que tipo de plano pode ser criado pelo governo para implementar o banimento do amianto no Brasil, uma vez que o material já é proibido na Argentina, Uruguai e Chile e em outros países do mundo?
Fernanda: De imediato, é fundamental a aprovação da lei de banimento em nível federal, porque o que temos hoje são leis municipais e estaduais, cada uma com suas peculiaridades. Precisamos uniformizar esta proibição em todo o país para evitar a guerra fiscal entre estados com maior ou menor exigências e a utilização dessa diversidade como desculpa para o adiamento dessas ações. Evidentemente que urgem outras ações governamentais, que vão desde o incentivo e fomento a alternativas econômicas viáveis e sustentáveis para a cidade de Minaçu - onde se situa a maior mina de amianto em atividade na América Latina, reduzindo os impactos socioeconômicos advindos do fechamento da atividade mineral -, até outras ações programáticas que contemplem a proteção social para os trabalhadores, em geral, como a transição segura dos postos de trabalho com a mudança tecnológica e, em particular, para os do setor mineral (aposentadoria antecipada, requalificação profissional dos quase 800 empregados diretos e indiretos do setor mineral que sofrerão maior impacto e que precisarão ser reinseridos no mercado de trabalho).
A conversão do processo produtivo, na indústria de transformação, para uso de tecnologias e materiais asbestos-free somada à vigilância epidemiológica das populações expostas direta (ocupacionalmente) e indiretamente (ambientalmente), a atenção à saúde dos doentes, aposentadoria por invalidez acidentária, indenizações, o inventário da situação das edificações públicas e privadas quanto ao material já instalado e apoio à substituição gradativa e de maneira sustentável e ambientalmente correta destes materiais já instalados contendo amianto, bem como a recuperação de áreas degradadas pela indústria e o resíduo acumulado de maneira irregular, também fazem parte desse repertório de ações que necessitam ser implementadas em nível governamental e através de políticas públicas responsáveis e urgentes.
Uma vez banido, qual o impacto para a população de baixa renda, que terá que trocar suas caixas ou telhas de amianto? A troca não pode ser feita de imediato, já que não há locais seguros para guardar o amianto e evitar assim a contaminação, correto?
Fernanda: Não faz parte dos objetivos das ações da Rede Virtual-Cidadã, e muito menos da Abrea, o incentivo a uma substituição indiscriminada e que ponha em risco a saúde da população. É preciso a normatização desses procedimentos e uma série de definições e responsabilidades, entre as quais, e a mais premente, que é para onde deverá ser transportado e disposto com segurança o lixo contendo amianto e a quem cabem essas ações e responsabilidades.
Que tipos de materiais/fibras alternativas existem para substituir a utilização do amianto?
Fernanda: São muitas as tecnologias asbestos-free que existem para o setor de materiais de construção - que consome 95% do amianto em nosso país -, indo desde as cerâmicas plásticas (muito usadas em caixas d'água e tubulações), metálicas, de argamassas e concreto reforçado, até a dos reciclados (como aparas de pastas dentifrícias, de papelões, de embalagens longa vida, escórias de alto-forno). As fibras que podem substituir o amianto no setor de construção civil já estão disponíveis no mercado brasileiro e muitas delas são usadas em diversos outros produtos há muito tempo, como é o caso da celulose, do PVA (polivinil álcool), fibras acrílicas e o polipropileno, sem nos esquecermos das fibras vegetais. Há, portanto, alternativas para cada gosto e bolso.
Como vê o papel da Fiocruz nessa luta pelo banimento do amianto e da promoção de um seminário como este, que discute o que fazer com o amianto no Rio de Janeiro?
Fernanda: A Fiocruz tem tido um papel fundamental nas discussões sobre o amianto no Brasil e é o protagonista número um da área institucional governamental na luta pela erradicação da fibra cancerígena. Este evento vem em muito boa hora, pois é uma discussão candente nos meios técnicos e extremamente necessária. E aí, mais uma vez, a Fiocruz se coloca junto à sociedade brasileira para propor soluções viáveis técnico-econômicas e socioambientalmente sustentáveis para essa difícil missão da destinação final de resíduo contendo amianto, pois, apesar de termos uma Resolução do Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama) que o classificou como perigoso - datada de 2004-, até hoje não se definiu nem no Rio de Janeiro e nem em São Paulo o que fazer com o lixo produzido pelo pequeno gerador (entulhos de obras residenciais).
O que temos visto, na prática, são numerosas caçambas/containeres de entulhos espalhadas por toda a cidade, regulamentados ou não, servindo de fonte de riqueza para os mais desprovidos socialmente criarem uma economia paralela, repassando esse risco para populações ainda mais socialmente vulneráveis - que irão reutilizar esses materiais em suas edificações precárias -, expondo-se a grande risco, pois o material já está degradado e fragmentado, liberando fibras para o ambiente. Quando estas pessoas morrem de câncer, ninguém os investiga para saber o que os levou ao adoecimento, e muito menos se apura quem são os culpados a serem responsabilizados.
Entrevistas

Carta do Rio de Janeiro: Em defesa da Seguridade Social

Por uma seguridade inclusiva e estável
Pela garantia constitucional do financiamento social
Pela convocação da conferência nacional da seguridade social
Contra o projeto da reforma tributária que extingue as contribuições sociais da seguridade social
A Constituição Federal de 1988 (CF-88), ao separar a Ordem Social da Ordem Econômica, assumiu a primazia dos direitos sociais na estruturação das relações entre o Estado, o mercado e os indivíduos. Os direitos foram retirados da restrita esfera trabalhista e remetidos aos princípios da justiça social que fundamentam a universalização da cidadania. A Constituição de 1988 inovou ao consagrar a Seguridade Social, como “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social” (Título VIII, Capítulo II, Seção I, art. 194). A inclusão da Previdência, da Saúde e da Assistência Social como partes da Seguridade Social, apesar de suas diferenças institucionais e das condições de acesso peculiares, introduz a noção de direitos sociais universais como parte da condição de cidadania. Os benefícios sociais são, assim, desvinculados da existência de contribuições pretéritas, na medida em que os direitos sociais passariam a ser financiados pela sociedade, de forma direta ou indireta (art.195) e deveriam ser garantidos pelo Estado. Este novo modelo de proteção social foi expresso nos princípios organizadores da Seguridade Social: universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais; seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; irredutibilidade do valor dos benefícios e serviços; eqüidade na forma de participação do custeio; diversidade da base de financiamento; e gestão participativa, democrática e descentralizada em órgãos colegiados. Além disso, foi introduzida a noção de uma renda de sobrevivência, de caráter não contributivo, ao assegurar um benefício financeiro de prestação continuada para idosos e deficientes incapazes de trabalhar. Para garantir as bases legais e financeiras da Seguridade Social foram estabelecidas contribuições específicas que se caracterizam por sua diversidade e sua vinculação ao Orçamento da Seguridade Social. Por meio da diversificação das fontes buscava-se assegurar fontes alternativas à folha de salários, reduzindo os impactos das crises econômicas e aumentando a solidariedade da sociedade com o custeio da proteção social. Com a vinculação ao Orçamento da Seguridade Social- OSS, o legislador buscou evitar que os recursos oriundos das contribuições sociais fossem utilizados para finalidades alheias á provisão dos direitos sociais. Com a criação do OSS também se afirmou a precedência da cobertura dos direitos sociais sobre a disponibilidade de recursos. Tornou-se impositiva a busca de novas fontes complementares toda vez que o total de recursos vinculados não fosse suficiente para suportar financeiramente os direitos sociais líquidos. Passados 20 anos da CF-88 podemos avaliar as conquistas da Seguridade Social considerando a extraordinária expansão da cobertura em saúde e assistência, o fortalecimento institucional do SUS e do SUAS e a recente revisão da contabilidade da Previdência Social, que expurgou do cálculo os subsídios concedidos pelo governo que falsificam o déficit previdenciário, a adoção de medidas que reduzem a sonegação e a evasão das contribuições sociais. No entanto, a Seguridade Social tem sido permanentemente ameaçada, por exemplo, pela existência da DRU – Desvinculação das Receitas da União – que desde 1994 drena 20% dos recursos das contribuições sociais para outras finalidades. Além disso, ao longo dos últimos 20 anos, ocorreu uma especialização das fontes de financiamento, inicialmente sem base legal, sendo que, com a EC 20, os recursos da folha salarial ficaram reservados exclusivamente à Previdência Social. A introdução da CPMF a partir de 1993 procurou suprir as dificuldades financeiras pelas quais passava o SUS mas, com a rejeição de sua prorrogação pelo Congresso em 2007, a Seguridade social perdeu uma fonte importante de financiamento. A aprovação da EC 29 em 2000 procurou dar uma base financeira estável para o setor saúde, mas a sua não regulamentação até hoje tem implicado no permanente subfinanciamento das políticas e serviços de saúde e na redução relativa da participação da União no seu financiamento, aumentando a carga sobre os municípios. Na área da assistência social, o aumento da cobertura do BPC – Benefício de Prestação Continuada e dos programas de transferência condicionadas – o Bolsa Família, têm representado um importante instrumento na redução da miséria e da pobreza. No entanto, as condições restritivas para o acesso ao BPC – renda per capita familiar de meio salário mínimo – impedem que milhares de idosos e pessoas portadoras de deficiências sejam beneficiados. Os benefícios de transferência de renda, embora menos restritivos no acesso, não garantem ao usuário o gozo de um direito social de cidadania. Na área da Previdência, apesar da manutenção de benefícios não contributivos, cujo custo é pago por toda a sociedade, não se avançou na introdução de novos benefícios e modalidades de contribuição. Assim, não tem sido possível viabilizar a redução do elevadíssimo grau de exclusão previdenciária persistente, que reproduz profundas desigualdades de gênero, raça e idade. Depois de anos de recessão ou crescimento pífio, o momento atual, de reaquecimento da economia, seria ideal para repensarmos as novas bases de uma Previdência Social mais inclusiva. As celebrações dos 20 anos da Seguridade Social estão sendo transformadas por uma grave ameaça de erosão da sua base jurídica e financeira, advinda do projeto de Reforma Tributária (PEC 233/2008) encaminhado pelo governo, que agora tramita no Congresso Nacional. No momento em que estamos celebrando esses 20 anos, somos surpreendidos pelo envio ao Congresso de um Projeto de Emenda Constitucional (PEC 233/2008) que afetará, se aprovado, todo o sistema de financiamento da Seguridade Social. Trata-se de uma proposta de reforma tributária, na qual o governo propõe profundas alterações no sistema tributário nacional, com vistas à sua simplificação e desburocratização, eliminação da guerra fiscal, desoneração parcial da tributação sobre a folha de salários, eliminação de distorções e cumulatividade e aumento da competitividade econômica. Nesta proposta, são reduzidos seis pontos percentuais da contribuição patronal para a Previdência Social, em um período de seis anos. Tal redução seria compensada, posteriormente, por meio de legislação ordinária. Além disso, são extintas as Contribuições sociais vinculadas à Seguridade Social – COFINS, CSLL, PIS/PASEP- e criada uma nova vinculação de um percentual sobre o Imposto de Valor Agregado- IVA- Federal, a ser criado. Na justificativa da proposta, alega-se que esse percentual, de 38,8%, representaria o mesmo volume de recursos resultante das contribuições sociais, destinados à Seguridade Social em 2006. Portanto, afirma-se que a reforma tributária será neutra em relação ao financiamento da Seguridade Social. Na verdade, estudos indicam que estes recursos alcançariam apenas 40% do atual Orçamento da Seguridade Social, sendo que o equacionamento desta diferença é remetido para “providências posteriores”, deixando em total insegurança jurídica o financiamento da Seguridade Social. A sociedade brasileira anseia por uma reforma que não apenas racionalize o sistema tributário, mas também o torne menos regressivo, tema que não é tocado neste projeto. Ao mesmo tempo, é preciso ter claro que as mudanças propostas afetarão profundamente toda a Seguridade, colocando em risco as grandes conquistas sociais da CF-88.
A constitucionalização das contribuições sociais com vinculação específica obedeceu à necessidade de dar uma base financeira diversificada e estável para a Seguridade, que não fosse suscetível a alterações conjunturais. Apesar da existência da DRU, que transforma parte dos recursos de contribuições em recursos fiscais com destinações estranhas à destinação originalmente prevista, os recursos das contribuições sociais foram o esteio da expansão dos direitos sociais nestes vinte anos. Mesmo a CPMF, que durante um bom tempo supriu as necessidades do financiamento da Seguridade, foi recentemente eliminada pelo Congresso, pois, não sendo constitucionalizada, requeria aprovação periódica de sua reedição. Ao reduzir os recursos da contribuição patronal sobre a folha salarial destinados à Previdência (embora o Sistema S não tenha sido objeto de desoneração), esta proposta desfinancia a Previdência Social em cerca de R$24 bilhões anuais. Além disso, remete a cobertura desta diferença para uma nova legislação ordinária, ainda indefinida, porém mais fácil de ser alterada. Por outro lado, ao eliminar as contribuições e substituir o financiamento da Seguridade por um percentual do novo IVA-F, há uma inversão na lógica que presidiu o financiamento da Seguridade até então. A Seguridade, financiada por contribuições específicas e por toda a sociedade, deve contar com o aporte governamental considerado obrigatório (Art.195 da CF). Esse aporte também foi respaldado pela Lei da Responsabilidade Fiscal (art. 24), que estabeleceu a garantia contra cortes das despesas vinculadas aos direitos da seguridade social, segundo os conceitos das despesas específicas. Se aplicadas, essas regras representam o primado do direito social sobre a elaboração orçamentária. Na proposta atual, ao contrário, estabelece-se um percentual do IVA como o teto dos gastos com a Seguridade Social, independentemente da sua capacidade de assegurar os direitos sociais. Coloca-se em risco, assim, a segurança jurídica de todo o sistema da Seguridade Social. A idéia de um teto de gastos (seja ele de 38,8% ou outro patamar) é totalmente estranha às premissas da Seguridade Social da CF-88. Ela é unicamente adequada a uma política governamental que subordina os direitos sociais às necessidades conjunturais de pagamento de juros e manutenção de superávits primários elevados. Por todas essas razões, repudiamos a proposta atual de Reforma Tributária que fragiliza as bases jurídicas e financeiras da Seguridade Social. Alertamos sobre o enorme retrocesso que ela representa na construção de uma sociedade justa e democrática, inaugurada pela CF-88 e que requer, ao contrário do que está sendo proposto, a ampliação e a estabilidade de financiamento da Saúde, Assistência Social e Previdência, para a garantia efetiva dos direitos sociais a toda a população brasileira. Por fim, reafirmamos nossas propostas, e exigimos o posicionamento do Congresso Nacional: >> POR UMA SEGURIDADE INCLUSIVA E ESTÁVEL >> PELA GARANTIA CONSTITUCIONAL DO FINANCIAMENTO SOCIAL >> PELA CONVOCAÇÃO DA CONFERÊNCIA NACIONAL DA SEGURIDADE SOCIAL >> CONTRA O PROJETO DA REFORMA TRIBUTÁRIA QUE EXTINGUE AS CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS DA SEGURIDADE SOCIAL

Rio de Janeiro, setembro de 2008.

Gestores da Saúde precisam construir um plano de ação viável e factível

Gestores da Saúde precisam construir um plano de ação viável e factível, avalia Silvio Fernandes.

A atuação de muitos gestores do SUS tem sido julgada de maneira negativa, sendo alvo de duras críticas, que passam desde a má avaliação dos serviços de saúde pela população até a incapacidade de gerir os recursos disponíveis. Para comentar este assunto e os desafios que os gestores enfrentam na área da saúde, o Cebes ouviu a opinião de Silvio Fernandes da Silva, que é membro do Conselho Consultivo do Cebes e participante do Núcleo de Relações Internacionais do CONASEMS. Veja a entrevista a seguir. Blog do Cebes: A atuação de muitos gestores do SUS vem sendo julgada, por diferentes áreas, em geral, de maneira negativa. Em sua opinião, quais são as principais causas que colaboram para este cenário? Silvio Fernandes: A percepção que muitos setores da sociedade têm do SUS resulta, geralmente, de uma avaliação simplificada e incompleta. Além de não reconhecer avanços importantes que o SUS tem alcançado, essas avaliações habitualmente não levam em conta aspectos conjunturais e estruturais que estão relacionados às dificuldades que persistem e tem tendência em atribuir todas as dificuldades a problemas de gestão. Evidentemente, a ineficiência de gestão, quando existe, é um fator agravante e deve ser criticada e corrigida. Porém, a falta crônica de recursos públicos para a saúde, por exemplo, não é um tema devidamente considerado. Um país que tem uma Constituição avançada no que diz respeito à saúde e que estabelece que a atenção integral é um direito de todos precisa enfrentar suas contradições. Há uma incoerência entre a reforma setorial da saúde – avançada, moderna e inclusiva – e a configuração do conjunto do Estado brasileiro. Faltam algumas condições objetivas para que a saúde púbica, setorialmente falando, avance mais, não só no que diz respeito ao financiamento, mas também na política de recursos humanos, na descentralização de atribuições para as esferas subnacionais, na política de investimentos e de regulação estatal, entre outras. Blog: Há quem julgue que os Tribunais de Contas têm sido usados como um instrumento político para investigar os gestores públicos. Qual é sua opinião sobre esta visão? Fernandes: Os fatores que motivam a ação dos Tribunais de Conta são diversos e esse – ser usado como instrumento político e partidário muitas vezes – acontece em muitas situações e realidades. Parece-me, no entanto, que há também por parte dos Tribunais de Conta uma interpretação muito diversificada sobre a legislação e normas do SUS, o que tem levado a análises nem sempre corretas da aplicação dos recursos da saúde. Muitos são os exemplos em que os pareceres são equivocados, especialmente na interpretação que se dá às terceirizações de alguns serviços e processos e à utilização dos recursos dos fundos de saúde. Para piorar essa situação, no SUS observa-se frequentemente contradição entre a legislação maior, constitucional, e a legislação e normas infraconstitucionais oriundas, por exemplo, de numerosas portarias ministeriais. Os pareceres questionam detalhes da utilização dos recursos – tais como, dando exemplos bem prosaicos mas freqüentes, gastos com lanches oferecidos a conselheiros de saúde, utilização de recursos do PAB para capacitação de profissionais de saúde, gastos com campanhas de saúde –, mostrando desconhecimento do funcionamento do SUS, generalizando suspeições sobre a gestão da saúde e contribuído para burocratizar e dificultar ainda mais o processo de gestão. Blog: Muitas vezes os gestores têm de enfrentar fragilidades técnicas, políticas e financeiras; falta de recursos e de autonomia no exercício de suas atividades. Como devem proceder frente a estas condições? Fernandes: A conjuntura atual não é das melhores. Ser gestor da saúde não é uma tarefa das mais fáceis, exatamente pelos motivos que foram apontados. Além de procurar ser um ator político com maior protagonismo para – articulado com outras forças políticas – tornar essa conjuntura mais favorável, no espaço singular da gestão do seu município ou estado os gestores devem procurar ampliar sua governabilidade e aproveitar as máximo as oportunidades que surgirem. Isso implica em constituir uma boa equipe técnica, elaborar diagnósticos adequados e precisos das condições de saúde da população de sua área de abrangência, e utilizar o planejamento como uma ferramenta estratégica para amenizar as fragilidades e avançar no processo de gestão da saúde. Os gestores precisam construir um plano de ação viável e factível no curto, médio e longo prazo. Como os recursos são escassos e existem várias instituições de saúde – públicas e privadas – que interagem no processo de gestão, as diretrizes de ação propostas pelos gestores devem ser coerentes com a construção de uma boa governança. Isso quer dizer que além de administrar bem as instituições e equipamentos públicos, gerenciando adequadamente a rede própria, os gestores devem, também, promover uma boa articulação com os outros atores visando garantir a direcionalidade das mudanças e o interesse público, construindo inovações no modelo de atenção, bons sistemas de regulação pública e uma gestão colegiada e participativa. Blog: Como os gestores lidam com as ameaças que a justiça e os mecanismos de controle social podem representar? Fernandes: Penso que a justiça e os mecanismos de controle social não constituem propriamente ameaças para os gestores. A justiça no estado democrático de direito tem como uma de suas atribuições garantir os direitos constitucionais e, no caso da saúde, é um poder indispensável para assegurar os direitos individuais para o acesso a serviços e terapias. O que acontece é que a justiça tem sido acionada frequentemente para acesso a procedimentos terapêuticos que não fazem parte da rotina do SUS e nem sempre constituem terapias apoiadas pelas melhores evidências científicas. Quando isso acontece, muitas vezes, estão por trás das demandas judiciais interesses de corporações empresariais ou de pessoas inescrupulosas visando obtenção de lucros, ou ainda pessoas de maior capacidade de influência na sociedade, e não propriamente o interesse dos usuários. Aliás, concedo esta entrevista no mesmo dia em que uma quadrilha que agia usando pacientes portadores de psoríase foi presa pela polícia de São Paulo pelos motivos que já elencamos. É preciso, portanto, diferenciar as demandas judiciais necessárias – que visam assegurar direitos legítimos – dessa “indústria” de demandas, que por sinal cresceu muito nos últimos anos. Cabem alguns comentários sobre outros mecanismos de controle social que estão sendo legitimados no SUS. Sobre o Ministério Público, por exemplo, penso que a atuação dos promotores parece muito diversificada e a avaliação de sua prática não é passível de generalização. Observam-se desde ações criteriosas que denotam uma compreensão adequada do seu papel de defesa do cidadão em um contexto complexo como a saúde; até outras que se caracterizam por uma interpretação, a meu ver, equivocada da legislação. Isso pode ocasionar uma relação desnecessariamente conflituosa com os gestores sem que contribua para uma melhor qualidade na saúde e atenção ao usuário. Para ilustrar essa percepção, não é raro presenciar ações voluntariosas visando acabar com filas de espera ou melhorar acesso a serviços desconectadas de qualquer possibilidade concreta de serem implementadas. Por outro lado, existem medidas absolutamente necessárias para assegurar direitos legítimos e fiscalizar os agentes públicos. Nós vivemos, enfim, um processo de aprendizagem nessa área e espero que, futuramente, isso leve a um aperfeiçoamento desse mecanismo de controle. Sobre os conselhos de saúde, a atuação tem sido muito importante para dar transparência ao processo de gestão, fiscalizar a utilização dos recursos públicos e ampliar a accountability na saúde. Por uma série de motivos os conselhos não têm interferido como seria desejável na direcionalidade da gestão e no processo decisório, podendo-se dizer ser este uma desafio a ser alcançado. Outro mecanismo que pode ser classificado de controle social, característico dos nossos tempos, é a mídia. Sua ação, infelizmente, espetaculosa e acrítica, tem sido também utilizada para pautar o processo de gestão, seja no sentido de extravasar reclamações sobre dificuldade de acesso ou ressaltar problemas diversos na qualidade dos serviços. É necessária uma avaliação mais aprofundada sobre a configuração assumida pelos mecanismos de controle social no SUS em nossa complexa sociedade. Não acredito que deva haver contraposição entre gestores e esses mecanismos. Ao contrário, devemos ampliar nossa compreensão sobre essa temática para avançar na qualificação das políticas de saúde.