quinta-feira, 12 de julho de 2012

Como funciona a máquina da desigualdade no Brasil

Tania Bacelar: 2/7/2012

A máquina da desigualdade
Concentração dos meios de produção, orientação do mercado para a exportação e o consumo de luxo, atuação oligopolizadora do Estado, mentalidade senhorial das classes altas: esses quatro fatores estão na raiz dos abismos sociais e regionais. Mas há sinais promissores de mudanças



O Brasil aparece no cenário internacional como um exemplo de país capaz de realizar grandes avanços econômicos – colocando-se entre as mais importantes bases produtivas do mundo em desenvolvimento – sem deixar de ser uma sociedade fraturada, marcada por enormes diferenças de padrões de vida e de oportunidades entre seus habitantes. Ao mesmo tempo, esse país continental e magnificamente diversificado exibe acentuadas desigualdades entre suas regiões, expondo hiatos inaceitáveis.

Esse perfil foi-se estruturando ao longo de séculos e se exacerbou quando, no século XX, o país se urbanizou e industrializou de forma acelerada. Por quê? – devemos nos perguntar. Parecem existir algumas causas fundamentais.

Para explicar a produção (e reprodução) das desigualdades sociais, quatro causas merecem destaque. Primeiro, esse quadro tem a ver com a forma como a população do Brasil tem acesso aos meios de produção. A concentração da riqueza e a dificuldade de acesso aos meios de produção são traços históricos na formação brasileira. A terra, ativo fortemente concentrado em mãos de poucos, é um meio de produção importante em um país que se apresenta ainda hoje como uma das potências agroindustriais do planeta e promete ser, no futuro próximo, um dos líderes mundiais da produção de energia com base na biomassa.

Passando da agricultura para a indústria, verifica-se que o perfil de acesso aos meios de produção necessários à atividade industrial também é muito concentrado. O Brasil está entre os países onde o padrão oligopolizado no setor secundário é dos mais fortes. Dos bens mais simples aos mais complexos, o perfil produtivo brasileiro tem a marca da concentração. Um intenso processo de oligopolização predominou na maioria dos setores industriais, e a ampliação recente do grau de desnacionalização só fortaleceu esse traço. Se a forma de organizar a produção é essa, a apropriação da renda gerada pela atividade industrial só pode ser concentrada.

Produção para o mercado externo e de elite

A segunda grande explicação é a orientação da produção, resultado do modelo de desenvolvimento seguido pelo país. Um modelo orientado para dois grandes mercados: o das elites e classe média alta brasileiras e o externo. O país foi capaz de apresentar grande dinamismo econômico no século XX, demonstrou uma enorme capacidade de dar respostas positivas a importantes desafios, mas confere desproporcional preferência a determinados mercados.

O parque produtor foi montado para esses mercados, que são muito dinâmicos e, por isso, estimulam respostas tão eficientes. Porém, não se conseguiu gerar um parque produtor de bens de consumo de massa, nem sequer se construíram padrões de consumo semelhantes a países com renda e dinamismo muito menores.

Por exemplo, o consumo médio de tecidos (metros por pessoa/ano) é muito pequeno, se comparado a países com níveis de renda semelhantes; o mesmo se repete nos casos de consumo de alimentos, calçados etc. Isso tem um significado: ainda existe um enorme espaço a construir no consumo de massa, que não foi priorizado até bem recentemente.

Esse mercado, no entanto, parece estar sendo descoberto nos anos recentes. Vários fatores vêm-se associando para isso. A inflação sob controle, mantendo o poder de compra dos consumidores, a ampliação significativa de programas de transferência de renda para as camadas mais pobres da sociedade, a adoção de uma política de recuperação do valor real do salário mínimo, ao lado da forte expansão do crédito ao consumidor, são elementos que explicariam a ampliação do consumo da grande massa de brasileiros que vive da renda do trabalho.

Estudos recentes do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) mostram os avanços observados na redução dos desníveis de renda no país. Paes de Barros e outros, no Texto para discussão número 1304, publicado em 2007, estudam a redução do grau de desigualdade na remuneração do trabalho e mesmo na renda per capita, na última década. Segundo esses pesquisadores, exceto no que se refere à segmentação entre os chamados mercados formal e informal, todas as formas de discriminação declinaram no país, embora os diferenciais por gênero e por grau de segmentação formal-informal ainda sejam muito elevados (trabalhadores com idênticas características em postos de trabalho similares apresentam diferencial de 40%).

Por sua vez, Sergei Soares e outros, também do Ipea, no Texto para discussão número 1293, publicado em 2007, mostram com clareza o peso dos programas de transferência de renda na redução da concentração da renda do trabalho nos anos recentes, indicando que o impacto sobre a desigualdade equivale a 21% da queda de 2,7 pontos do índice de Gini calculado para a renda do trabalho gerada no país.

Os dois estudos estariam a sinalizar um novo momento na vida brasileira, com indícios importantes de alteração do velho movimento de reprodução das desigualdades sociais aqui existentes.

Dados de pesquisa do IBGE sobre o comportamento das vendas no comércio varejista (PMC – Pesquisa Mensal do Comércio) mostram duas outras novidades: nos anos recentes, o consumo das camadas mais pobres cresce a taxas chinesas, puxando as vendas no varejo em todo o país, e a liderança nesse comportamento fica com os estados mais pobres do Norte e do Nordeste.

Estaria sendo desmontada uma velha tendência de reproduzir de forma ampliada as desigualdades sociais e regionais ou o movimento ainda não tem força suficiente para tal? Essa questão não encontra resposta clara e consensual, mas os dados são animadores, pelo menos no que se refere à renda do trabalho.

A terceira explicação está, certamente, no papel do Estado brasileiro. Na verdade, ele foi o grande agente promotor do desenvolvimento econômico, com concentração social e regional de renda, no Brasil do século XX. Quem patrocinou a oligopolização da base produtiva do país foi o Estado. Quem estimulou a orientação da oferta de bens para o exterior e para a demanda das classes de renda alta e média foi o Estado.

Aqui, ele não atua contra-arrestando as tendências naturais de uma economia capitalista. Atua consolidando, reforçando, essas tendências. Em livro de 1994, Repensando a dependência, Lídia Goldenstein faz duas observações muito importantes para compreender o papel desempenhado pelo Estado brasileiro na montagem de processos concentradores e geradores de desigualdades.

Ela diz, inicialmente, que aqui atuou um Estado desenvolvimentista – o que é inegável. Ele foi o grande patrocinador da expansão da atividade econômica nos anos recentes. Nesse mesmo período, o Estado de bem-estar social se desenvolvia em outras áreas do mundo. Não foi esta a nossa opção. O Brasil nunca teve um Estado essencialmente provedor de educação, saúde, saneamento básico etc. Mas teve um Estado que construía estradas, montava sistemas de comunicação, estatizava empresas para modernizá-las e ofertar insumos básicos muitas vezes a preços mais baratos que os custos de produção e assim por diante.

O Estado brasileiro foi o grande condutor do que os marxistas chamariam “desenvolvimento das forças produtivas”. Foi esta a tarefa principal que o Estado atribuiu a si próprio, especialmente na passagem do Brasil agrário-exportador para o Brasil urbano-industrial, no século XX. Essa orientação estratégica, aliás, aparece nos lemas dos diversos governos: “Fazer cinqüenta anos em cinco”, de Juscelino Kubitschek, ou “construir o Brasil grande potência”, do período militar. Foram estes os grandes slogans que orientaram a presença do Estado na vida social do país. Por isso mesmo, tem-se um Estado muito ausente no campo social. Todos os meios, toda a energia, estavam concentrados na tarefa de construir a oitava economia industrial do mundo ou o Brasil grande potência.

Além disso, o Estado desenvolvimentista brasileiro tem outra característica: é um Estado desenvolvimentista conservador. Mesmo no mundo capitalista, existiram Estados contemporâneos transformadores. Dois exemplos são muito interessantes. O Japão não é produto das livres forças do mercado, mas de uma articulação exitosa entre o Estado, os grandes grupos e a sociedade, que tinham um projeto a realizar. Qual foi a grande tarefa do Estado japonês? Disseminar o acesso à educação. Não foi o setor privado que fez isso, foi o Estado. O acesso generalizado a esse bem básico, a esse ativo cada vez mais estratégico que é o conhecimento, deu suporte à trajetória exitosa do Japão. O Estado japonês penetrou na sociedade e democratizou o acesso ao conhecimento. O Estado brasileiro nunca fez isso.

Em pleno século XXI, a revolução educacional ainda está por ser feita no Brasil. As elites nacionais não têm essa sensibilidade e o Estado sempre se negou a assumir a tarefa. Ele fez estradas, produziu energia, concedeu subsídios, financiou investimentos, mas não fez a revolução educacional que o Estado capitalista japonês promoveu.

O segundo exemplo é o da Coréia. Lá, o Estado fez a reforma agrária e ela serviu de base para o desenvolvimento industrial. O Estado interferiu nas relações de propriedade, mirando o ativo terra, e atuou para redistribuí-lo. A partir da reforma agrária, estimulou a montagem do parque industrial que depois se internacionalizou. No Brasil, o Estado desenvolvimentista sempre fez o contrário: evitou enfrentar a questão fundiária, herdada de nossa formação colonial. Em todos os pactos políticos dominantes, os oligarcas estiveram presentes e impuseram essa orientação.

A reforma agrária sempre adiada

Não é à toa que, no Brasil, se montou uma fantástica base produtiva industrial e urbana, não se fez a reforma agrária, mas também não houve uma crise agrícola. Este é um país que consegue aumentar significativamente a produção agrícola, colocar cerca de 80% da população nas cidades em menos de meio século e ser um grande produtor de alimentos, sem fazer reforma agrária. Tal façanha foi possível porque a base agropecuária transbordou para o Centro-Oeste. Nessa região, foi preciso construir cidades, levar estradas, montar sistemas inteiros de comunicação e de armazenagem — tudo isso a custo elevado — para não mexer com a estrutura de propriedade nas áreas de ocupação já consolidada.

Eis aí uma marca do Estado brasileiro como agente histórico da produção de desigualdades, tanto sociais quanto regionais.

Em escassos momentos, o Estado desenvolvimentista brasileiro conduziu políticas regionais ativas e contribuiu para amenizar a trajetória da produção e reprodução das desigualdades entre as regiões ou assistiu suas empresas produtivas investirem na desconcentração da base industrial no amplo território do país.

Em crise financeira agônica desde o “choque dos juros” dado pelos Estados Unidos no final dos anos 70, o Estado brasileiro tornou-se deficitário e, endividado, ficou refém de seus credores. Passou, assim, a atuar como agente da concentração da renda nacional, na medida em que serve uma dívida interna que não pára de crescer (embora sua relação com o PIB tenha diminuído nos anos recentes) e cuja rolagem só favorece os rentistas, credores dos títulos que o governo tem de emitir permanentemente.

A quarta grande explicação não é econômica, mas cultural. Trata-se da mentalidade das elites brasileiras. Às vezes, como economista, procuro entender por que um país dinâmico como este tem um salário mínimo tão vergonhoso. Seria possível ter um salário mínimo maior? Do ponto de vista econômico, sim. Nas fases de grande expansão econômica, em especial, a produtividade do trabalho cresceu muito e certamente comportaria um salário mínimo muito maior. Mas a visão dos nossos dirigentes – públicos e privados – não é essa. Quem me deu tal certeza foi um grande psicanalista brasileiro, que disse ter aprendido, no seu consultório, a observar um grande problema da sociedade brasileira: somos herdeiros de quatro séculos de escravidão e menos de um século de libertação. E a visão dos que se situam no comando da sociedade ainda é a da escravidão, na qual o trabalhador é visto como alguém que existe para produzir.

Esta não é a visão das elites de todos os países capitalistas. Em muitos deles, se consegue ver o trabalhador como alguém que vai produzir e consumir. Percebe-se que é bom para o dinamismo econômico se o trabalhador tiver renda para consumir, porque isso amplia a economia de mercado. No Brasil, não. Dificilmente existirá no mundo outro país com margens de lucro tão fantásticas e padrões de remuneração do trabalho tão modestos. Por que a economia do Brasil cresceu tanto ao longo de várias décadas no século XX? Em parte, porque as margens de lucro eram elevadíssimas aqui.

Recentemente, um turista que esteve em Recife, hospedado num hotel quatro estrelas, com quase cem leitos e diária de 95 dólares, perguntou à telefonista quanto ela ganhava. A resposta: salário mínimo. Na outra semana, ele foi à Europa e, coincidentemente, hospedou-se num hotel semelhante, de tamanho análogo e com diária de cem dólares. O faturamento nos dois empreendimentos, a plena capacidade, era, portanto, muito próximo. Mas, nesse segundo caso, a telefonista ganhava muito mais. A margem de lucro associada a tamanha diferença é enorme, mesmo que se considere a existência de diferenciais nos impostos e na taxa média de ocupação. As elevadas margens de lucro estão impregnadas na nossa mentalidade empresarial. A longa experiência do período hiperinflacionário ajudou a consolidar tal distorção.

Uma questão de visão de mundo

Mas o foco da diferença é muito mais profundo: está também na visão de mundo, na percepção que grande parte do empresariado tem de si mesma e do restante da sociedade brasileira. Tal diferença não tem explicação apenas econômica.

Outro exemplo é o de um recifense que fez uma experiência no condomínio onde mora, servido por seis empregados que ganham um salário mínimo por mês. Ele fez as contas e viu que seria possível duplicar o salário dos funcionários se cada morador se dispusesse a pagar um pequeno extra na taxa condominial. Levou essa proposta para a assembléia do condomínio – um prédio de luxo à beira-mar – e foi fragorosamente derrotado. O adicional devia equivaler a um lanche que aqueles moradores fazem quando voltam do cinema. Pois bem, as pessoas não quiseram pagar essa quantia por mês para duplicar o salário dos seus empregados.

A razão deve estar associada à mentalidade dos mais ricos, que é assimilada pela classe média e penetra fundo na sociedade. Essa visão está impregnada no tecido social e é muito difícil mudá-la.

Apesar dessas quatro “máquinas” de produção e reprodução de desigualdades, o Brasil vem mudando, muito lentamente, seu perfil estrutural: uma nação economicamente moderna e uma sociedade socialmente frágil. Os avanços na oferta do ativo conhecimento são lentos, mas a sociedade perece mais convencida de sua importância estratégica.

O auge da concentração regional foi atingido nos anos 70 do século passado. Diversos estudos têm mostrado o aumento do peso econômico de regiões como o Centro-Oeste e Norte. E, nos anos recentes, de baixo crescimento médio da economia do país, o Nordeste conseguiu revelar potenciais importantes e crescentemente valorizados, inclusive por grandes grupos transnacionais.

Embora o padrão herdado de desigualdades sociais e regionais seja muito elevado para se alterar num curto intervalo de tempo, observam-se novas tendências, em geral menos concentradoras. É um bom começo.

Uma observação final aponta para sinais de valorização da magnífica diversidade regional do país. No passado, a enorme concentração econômica domou a diversidade e um certo afã de ser São Paulo tomou conta do país. Nos anos recentes, as deseconomias de aglomeração ficaram evidentes na Grande São Paulo, e o país dá sinais de redescobrir a importância de sua heterogeneidade ambiental, econômica, social e cultural. E começa a pensar nisso como um trunfo. Essa visão pode ajudar a desmontar uma das “máquinas” de geração de desigualdades, tanto sociais como regionais. Políticas regionais de nova geração, embora incipientes, trabalham esse lado positivo da realidade nacional e aprendem a formular propostas em múltiplas escalas, dissecando em cada uma delas as forças concentradoras e homogeneizadoras e as que a elas se contrapõem, contribuindo para a desconcentração e a valorização da rica diversidade do país.

*Tânia Bacelar é economista e socióloga, doutora em Economia, professora da Universidade Federal de Pernambuco e sócia da Ceplan – Consultoria Econômica e Planejamento

Udo Dohler - Nosso candidato a Prefeito de Joinville..

Caros Amigos,
Tomo a liberdade de lhes enviar o endereço eletrônico do nosso candidato à Prefeito – Sr. Udo Döhler, para que vocês possam conhecê-lo melhor, bem como as suas propostas de governo.

O endereço é www.udo15.com.br
Leiam, participem, enviem sugestões......
Nosso Plano de Governo foi escrito a muitas mãos e a escuta atenta do Sr. Udo foi fundamental para que as propostas fossem realmente viáveis e atendessem aos anseios da população.

Como ele mesmo diz: “Não há segredo, há muito trabalho” e isso não o assusta.
Se gostar, repasse aos seus amigos.
Obrigada pela sua atenção.
Um abraço

Douglas Calheiros Machado

domingo, 8 de julho de 2012

Enfrevista Dr. Gilson Carvalho -

ENTREVISTA À REVISTA“MÉDICO DAS GERAIS” UMA PUBLICAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA DE MINAS GERAIS – CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE MINAS GERAIS E SINDICATO DOS MÉDICOS DE MINAS GERAIS – Edição 5 de maio de 2012
Gilson Carvalho[1]

- A Lei Complementar nº141, da forma como foi publicada, representa a bandeira pela qual vinham lutando as entidades ligadas à saúde? O senhor avalia a aprovação da Lei como uma conquista?
A LC 141 representa a mais flagrante derrota da saúde pública brasileiras. Ela tinha um objetivo que era elevar os gastos federais com a saúde. Tudo o mais era periférico inclusive com muita coisa já definida em outras leis. Perdemos.
- Em que pontos a LC avançou e atendeu às exigências daqueles que defendiam a necessidade de regulamentação da EC 29?
A análise das vitórias da LC 141 é como fazer o “jogo do contente”. Vem sendo usado pelo Governo para, ostensivamente, ludibriar os que não entendem ou pouco acompanham. “Tivemos várias vitórias”, dizem eles!
Entre estas vitórias comemoradas pelo Governo estão: a definição do que são e o que não são ações e serviços de saúde; as responsabilidades pelo planejamento ascendente; mais mecanismos de transparência e visibilidade. Tudo isto, de alguma maneira já estava nas leis existentes e na CF. Diremos: melhorou, aprimorou as definições. Lamentavelmente o essencial não foi feito.
- O que a regulamentação não resolveu? Quais são suas principais críticas à LC?
A principal crítica já dita anteriormente foi não ter atingido o principal objetivo que era definir os 10% da Receita Corrente Bruta de recursos federais para a saúde. O Governo decidiu não aportar mais recursos para a saúde sob a justificativa de que o problema da saúde é de gestão e eficiência. Vedar os olhos e não ver que existe uma multicausalidade que tem que ser enfrentada nas várias frentes.
- Ao definir o que são ações e serviços de saúde, a regulamentação vai gerar mais verba para o setor?
Este é um dos engodos. A definição essencial já estava aí posta na legislação. A CF já definiu que pagar inativos é função de previdência e não saúde. A Lei 8080, Art.3 já definiu o que são condicionantes e determinantes de saúde que não devem ser financiados pelos poucos recursos da saúde: salário, emprego, lazer, educação, cultura, habitação, alimentação, meio ambiente, transporte, etc. Isto condiciona e determina a saúde mas não é uma ação e serviço típico de saúde preceito constitucional para se gastar o dinheiro da saúde. As três esferas de governo podem resgatar muito pouco dinheiro para a saúde ao se reafirmar em que pode ou não ser gasto o dinheiro da saúde. O Ministério da Saúde já descobriu como burlar. Como deve aplicar em saúde o mesmo empenhado no ano passado, corrigido pela variação nominal do PIB já definiu que as despesas contrabandeadas (remédios pagos e serviços de saúde próprio de servidores) serão tiradas do orçamento de 2012... mas, também, tirada da base de cálculo. Tira de cá e tira de lá e fica tudo como antes. Acho que atitudes como esta fazem parte do cinismo administrativo que reina nas esferas e em alguns de seus órgãos. Seis por meia dúzia na base de levar vantagem!!!
- O senhor é um crítico da forma como os recursos mínimos foram definidos na Lei, fixando porcentagens de gasto para municípios e Estados, mas estabelecendo, para a União, o valor empenhado no ano anterior mais a variação nominal do PIB. Por que essa forma não é a ideal?
Primeiro considerando é quanto a assimetria da base de cálculo para entes federados iguais. Para a união um percentual do PIB, para estados e municípios um percentual da receita. Segundo, a “esperteza” de quem definiu o parâmetro da União, pois a receita dela cresce acima do crescimento do PIB. Tem correlação, mas tem diferença significativa. No ano de 1995 foi de mais de 11% da receita e no ano de 1997 foi de mais de 10%. O que se pretendeu com a EC-29 foi, minimamente, manter este patamar, colocando isto em texto constitucional para que não fosse modificado ao sabor dos governantes. Não conseguimos emplacar a proposta pois o governo dizia ser impossível os 10% (que já vinha sendo aplicado anteriormente) e, matreiramente, definiu com a base aliada que daí em diante seria não um percentual da receita, mas do PIB. Nos anos seguintes o orçamento da saúde passou a ser, a cada ano, um percentual menor da receita chegando por vezes a pouco mais de 6% e nos últimos anos 7%. Tiraram-nos de um patamar e nos colocaram num patamar abaixo e ainda querem que comemoremos.
O que mais machuca é que houve uma jogada de mestre na época desta definição feita no Governo FHC com a expertise do Malan e do Serra. Esta previsto na emenda constitucional os 10% das receitas da União, Estados e Municípios. Com o “golpe” a União, ao colocar como padrão o PIB, desonerou-se inicialmente à metade do devido e hoje a praticamente 1/3. De outro lado, para compensar esta retirada de recursos federais, onerou os estados em mais 20% (de 10% da sua receita para 12%) e os municípios em mais 50% (de 10% da sua receita para 15%). As peças se encaixaram perfeitamente. A União no conforto de uma obrigação a menos. Os estados numa obrigação acima do que esperavam e consequentemente no início a maioria e agora apenas alguns descumprindo sua obrigação. Os municípios que já vinham colocando mais recursos em saúde pela omissão da união e dos estados e pela contínua pressão da população, sempre atingiram o mínimo e nos últimos anos ao invés de 15% têm colocado em média 20% de sua receita o que significa 30% a mais que o mínimo.
- Nos últimos anos, foram revelados diversos Estados brasileiros que usavam verba da saúde em outros setores. Alguns alegam que o orçamento é apertado demais para o uso de 12% exclusivamente nessa esfera. Isso é um problema real? Como ficará essa questão com a publicação da Lei?
Realmente foi a esfera de governo mais difícil de se enquadrar nos parâmetros da EC-29. União se enquadrou logo porque se paradigmou a menor. Os municípios, pressionados na linha de frente do atendimento, já vinham colocando a mais e continuam o fazendo.
Os estados, realmente, inflaram suas despesas para melhorar o cumprimento da EC-29. Uma ocorrência primeira foi a de não contabilizar todas as receitas e a seguir inflar as despesas. As despesas mais contrabandeadas foram: pagamento de aposentados da saúde não com recursos da previdência, mas com os da saúde; pagamento de despesas com saneamento até mesmo tarifado o que já estava vedado na Lei 8080 desde 1990; recursos transferidos à administração de outras secretarias como aqueles do sistema prisional; dos serviços de saúde dos militares; dos programas sociais de prevenção à desnutrição; serviços de saúde próprios de funcionários públicos etc.
Alguns municípios também fazem isto ou cometem outras irregularidades não cabe negar.
O grande problema do passado e que continuará existindo será de como identificar de imediato qualquer irregularidade deste montante de financiamento e aplicar sanções que levem à correção imediata.
-O senhor acredita ser necessária a criação de um novo imposto, como a CSS?
Hoje defendo que não deve ser criado nenhum novo imposto ou contribuição. O governo federal deve fazer suas opções políticas. Recursos existem pois já existiram e só se pede que continuem gastando com saúde o que já se gastou (mínimo de 10%) e que sempre teve antes da EC-29. Uma das opções políticas é a importância e prioridade que se dá ao pagamento da dívida. A estimativa é que se gaste neste ano cerca centenas de R$bi, quando a saúde apenas pleiteou mais R$30 bi!!!
Depois de vencida esta primeira etapa de resgate do débito histórico com a saúde a sociedade vai ter que discutir as saídas a médio e longo prazo se quiserem ter um sistema de saúde universal e integral como aquele definido na CF.
A história nos mostra um quadro triste em relação ao uso da saúde para comover o cidadão e recolher mais impostos. É só tomarmos alguns movimentos e vamos ver que os recursos são pedidos para salvar à saúde e logo em seguida usados em outras áreas e novamente buscam a culpada saúde para tirar mais do cidadão. Só lembrando dos últimos: a contribuição da previdência, trinta quarenta anos, atrás subiu 30% para garantir o direito à saúde e nunca foi cumprido; depois da CF a COFINS sai de 2% para 5%; a criação da CPMF; depois o aumento da CSSL; do IOF... Foram engodos coletivos contra o cidadão. Falta-nos cidadania para cobrar dos governos o cumprimento das leis? Continuamos elegendo quem nos engana?
- Como o senhor vê a mobilização de entidades como a AMB, CFM e secretarias municipais de saúde pela fixação de 10% do orçamento da União para o setor?
Não se pode perder a esperança e isto tem que se concretizar em propostas. Logo de imediato o médico gaucho do PMDB Deputado Perondi apresentou no início da legislatura de 2012 a proposta de Lei Complementar mudando o definido na LC 141 para 10% da Receita Corrente Bruta. Logo a seguir, no mesmo dia, o médico paulista do DEM, Deputado Eleuses Paiva, apresentou proposta idêntica. As duas foram apensadas.
Em 3/2/2012 – na sede da Associação Médica Brasileira foi apresentado um projeto de lei complementar para alterar a LC 141 de modo a que a união destine à saúde no mínimo 10% da receita corrente bruta. Esta proposta nasce da Frente Nacional por Mais Recursos para a Saúde uma iniciativa de várias instituições (OAB, APM, CFM, FENAM, FPS, ANM, CONASS, CONASEMS, SES, CEBES, FENTAS, ABRASCO, FBH). Esta proposta está circulando para obter assinaturas de eleitores e se tornar um projeto de iniciativa popular para o que são necessárias assinaturas de 1% do eleitorado nacional.
- Além de maior financiamento, muitos destacam a necessidade de melhor gestão no Sistema Único de Saúde. O senhor concorda? A regulamentação avançou, nesse sentido?
Tenho repetido o que quase virou um mantra que não é bizantino. Defendo que pelo menos cinco áreas sejam modificadas para resolver o problema da saúde pública: mexer no Brasil pois, enquanto a iniquidade for tanta, as pessoas não tiverem acesso permanente à suas necessidades básicas (casa, comida, vestuário,emprego, salário, educação etc.) será impossível pensarmos em saúde apenas, com serviços específicos de saúde; mexer no modelo de fazer saúde: ainda não aplicamos as premissas básicas do SUS onde estão principalmente, a integralidade regulada baseada em ações de promoção (mexer com causas) proteção (mexer com riscos) e recuperação da saúde (mexer com agravos) – enquanto se gastar todo o dinheiro da saúde em recuperação continuaremos tendo muitas ações de recuperação a serem feitas; mexer na gestão e tornar o sistema mais eficiente, área complicada da saúde pública e privada que não se modernizou nos processos gerenciais e administrativos inclusive no uso massivo de processos de trabalho, rotinas e protocolos tudo informatizado; mexer na questão da corrupção endêmica na saúde, pública e privada, presente através dos governos, do complexo industrial-comercial e até mesmo de profissionais de saúde; finalmente mexer no baixo financiamento da saúde trazendo mais recursos.
- Quais são os próximos passos para aqueles que lutam pela melhoria da saúde pública no país?
Acho que os próximos passos para todos nós podem ser sintetizados no descrito acima e que denomino de Lei dos Cinco Mais: mais Brasil, mais saúde-sus; mais gestão-eficiência; mais honestidade e mais dinheiro. Para última luta nosso caminho agora é assinar o projeto de lei de iniciativa popular e cobrar as demais questões.

sexta-feira, 6 de julho de 2012

A Saúde e o Preço da Desigualdade

André Medici

Introdução

No último dia 13 de junho, o prêmio nóbel de economia, Joseph Stiglitz, deu uma conferência em Washington no Auditório do International Finance Corporation – IFC (o braço do Banco Mundial dedicado a apoiar o setor privado) sobre o Preço da Desigualdade. Stiglitz mostrou como aumentou a desigualdade nos últimos anos, não apenas nos Estados Unidos, mas ao nível mundial. Ele mencionou que nos Estados Unidos, o percentual mais rico da população detém 40% de toda a riqueza nacional e que o salário médio atual de um homem com emprego de tempo integral é menor do que era em 1968 em termos reais. Um em cada sete norte-americanos recebe o benefício público de alimentação (food stamps) e a maior parcela do crescimento da renda nos últimos anos tem sido absorvida pelo percentual mais rico da população. Para ele, a desigualdade da riqueza nos Estados Unidos atingiu níveis nunca antes vistos desde a Grande Depressão de 1929 e o país é o mais desigual entre as economias desenvolvidas nos dias de hoje.

Para Stiglitz, somente uma melhor distribuição da riqueza poderia ajudar o país a sair mais rapidamente da crise econômica que se iniciou em 2008. A legislação existente permite maior remuneração e menor tributação para o capital especulativo, inibindo iniciativas para o capital produtivo. Com isso, investimentos em áreas como pesquisa, educação e saúde, que durante muito tempo foram a chave da inovação e do crescimento econômico, passaram indiretamente a ser desestimuladas.

Desta forma reduziu a geração de empregos de melhor qualidade em áreas que poderiam representar novos horizontes para a economia norte-americana. O sonho da mobilidade social, que durante décadas foi a matriz de uma longa fase de progresso da economia norte-americana, parece ter sido relegado a um plano inferior. Stiglitz citou o Brasil como um país que desde a metade dos anos noventa, tem gerado políticas sociais inclusivas e permitido algum progresso na distribuição de renda facilitando a mobilidade social e o crescimento econômico.

Saúde e Desigualdade

A literatura sobre desigualdade e saúde é bastante controversial e pouco conclusiva. No entanto, existem algumas evidencias que mostram que, se o aumento da desigualdade pode levar ao aumento da pobreza, ele também aumenta o risco de mortalidade prematura dos grupos mais pobres.

O aumento da desigualdade nos Estados Unidos tem sido certamente um dos fatores que fazem com que o país tenha uma das menores expectativas de vida entre os países da OECD ao gerar resultados assimétricos no estado de saúde das populações ricas e pobres. Independentemente dos programas que atuam para proteger riscos catastróficos para os idosos (MEDICARE) ou mecanismos de proteção social em saúde para os mais pobres (MEDICAID), uma parcela crescente da população, especialmente durante a crise, tem enfrentado grandes dificuldades para manter sua saúde em bom estado entre o conjunto da população norte-americana. Atualmente, mais de 50 milhões de norte-americanos declaram não ter cobertura de saúde.

Condições precárias de saúde poderiam levar ao aumento da pobreza por reduzirem a produtividade do trabalho, gerando uma espécie de círculo vicioso (1). Esta relação viciosa entre condições de pobreza e de saúde, já havia sido explorada teoricamente pelo economista desenvolvimentista Gunnar Myrdall no final dos anos 1950. Myrdal era um sueco que também ganhou o prêmio Nóbel (dividindo-o com Frederick Hayek) em 1974 e concentrou a maioria dos seus estudos em teoria do desenvolvimento lançando a conhecida idéia dos fatores que levavam ao ciclo vicioso da pobreza e a importância de trazer o tema da equidade para a teoria econômica.

Em sociedades onde a parcela de gastos em saúde que provém diretamente das familias é alta (como a brasileira), o efeito da desigualdade sobre a saúde pode ser ainda pior, dado que a forma gasto direto domiciliar não é a forma mais eficiente de gastar em saúde. As estratégias que permitem risk-pooling em saúde (como os seguros privados ou mesmo seguros públicos) levam a uma melhor eficiência do gasto e permitem amplificar os efeitos positivos do gasto em saúde sobre as famílias, ao mesmo tempo em que servem de colchão amortecedor aos efeitos catastróficos da saúde sobre a renda das famílias, nos momentos de crise.

Os economistas de saúde dizem, no entanto, que o efeito da renda sobre a saúde é positivo mas decrescente na medida em que aumenta a renda individual (2). Em outras palavras, cada unidade monetária adicional na renda de um indivíduo, melhora sua saúde média em uma razão decrescente segundo sua renda, fazendo com que a curva que correlaciona renda com saúde seja côncava em relação ao eixo horizontal. A melhoria marginal da saúde é decrescente segundo a renda. Portanto, uma melhor distribuição de renda traria efeitos positivos sobre a saúde média da população. Cada dolar de renda transferido de um rico para um pobre melhoraria a saúde desse pobre sem ter efeitos na piora da saúde deste rico, mesmo numa sociedade onde a totalidade do gasto de saúde seja feita diretamente pelas famílias.

Mas além dos efeitos positivos de uma melhor distribuição da renda pessoal sobre a saúde individual, alguns economistas afirmam que do ponto de vista macroeconômico, a saúde da população tende a ser pior em sociedades que são mais desiguais, em função de efeitos negativos da desigualdade que se propagam coletivamente, tais como doenças transmissíveis, violência, ambientes insalubres, stress e outras mazelas associadas à pobreza e a concentração de renda. Assim, a desigualdade de renda per se pode ser prejudicial para a saúde pública, acentuando ainda mais a concavidade da curva renda /saúde.

Saúde e Desigualdade no Brasil

Embora sejam necessárias mais evidências para demonstrar o efeito concavidade na correlação entre renda e estado de saúde da população no Brasil, procuramos fazer uma simples inferência sobre esta relação utilizando os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008. Para tal, utilizamos cinco classes de rendimento médio familiar em salários mínimos (até 1, de 1 a 2, de 2 a 3, de 3 a 5 e 5 ou mais), a renda média de cada uma dessas classes de renda e a proporção de pessoas que se declarou com estado de saúde bom ou muito bom sobre o total de pessoas associada a cada uma destas classes de renda (3).


Os dados, expressos no gráfico acima, mostram (apesar de poucos pontos que a conformam) a concavidade na curva de ajustamento do nivel de renda e estado de saúde. Assim, é possível que a redução da desigualdade de renda possa trazer mais benefícios na melhoria no estado de saúde dos mais pobres no Brasil, melhorando sua percepção sobre seu estado de saúde em proporção maior do que ocorreria com os ricos.

O fato da correlação ser positiva reflete algumas interpretações óbvias. Em primeiro lugar, uma renda melhor distribuida leva os mais pobres a gastarem mais com saúde. Em segundo lugar, aumetna seu acesso aos planos e outros meios de proteção à sua saúde. Em terceiro lugar, mesmo quando utilizam o setor público (SUS), uma melhor distribuição de renda traz melhores informações aos mais pobres sobre que serviços buscar, que medicamentos adquirir e que meios procurar no caso de seu acesso ser dificultado ou negado.

Mas o fato da correlação positiva ser decrescente, mostra que existem limites de melhoria de saúde em função da renda, e que gastar mais, a partir de um determinado ponto, não levaria a melhorias no estado de saúde. Mas o que se deve ressaltar é que, de um lado, uma melhor distribuição de renda traz maiores benefícios para a saúde dos pobres e de outro, que os mais ricos também não perderiam tanto em suas condições de saúde se a renda fosse melhor distribuida.

Notas

(1) Ver Subramanian, S. V. & Kawashi, I. Income inequality and Health: What we have learned so far? In Epidemiological Review, 2004; 26:78-91, Ed. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore (MD), USA.

(2) De acordo com Subranian e Kawashi, a relação entre distribuição de renda e saúde geraria o chamado efeito concavidade, numa alusão à curva que surge do cruzamento entre renda média e condição de saúde. Se a relação entre renda média e saúde fosse linear (não concava) a melhoria da distribuição de renda não levaria a melhoria do estado de saúde, dado que ganhos na saúde dos mais pobres seriam compensados por perdas na saúde dos mais ricos. Mas, como a existe a concavidade, se poderia dizer, desta forma, que a correlação entre renda percapita e condições de saúde poderia assumir a tendência de um modêlo genérico, onde Yi = Axi + B, onde Yi e Xi são a renda percapita e o estado de saúde do individuo i; A é a relação (não linear) que representaria a concavidade da relação entre Yi e Xi e B seria a um termo de disturbância querepresentaria as variações não explicadas pela renda per-capita na melhoria da saúde de uma dada população.

(3) Para as pessoas com idade inferior a 10 anos foi considerada a avaliação de saúde dada pela mãe ou responsável.

segunda-feira, 2 de julho de 2012

Regionalizando a Descentralização: Região de Saúde como imposição constituconal ou como ato de vontado dos entes federativos ?

Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA)

REGIONALIZANDO A DESCENTRALIZAÇÃO: REGIÃO DE SAÚDE COMO IMPOSIÇÃO CONSTITUCIONAL OU COMO ATO DE VONTADE DOS ENTES FEDERATIVOS?

Lenir Santos1

1 É Advogada, doutora em saúde pública pela UNICAMP, especialista em direito sanitário pela USP e coordenadora do curso de especialização em direito sanitário IDISA-SÍRIO LIBANÊS.

2 Campos GWS, 2006, p. 417.

Antes de entrar na regionalização é importante traçar um breve histórico da descentralização, uma vez que o SUS é de competência tripartida, cabendo a todos os entes federativos cuidar da saúde, o que pressupõe a descentralização das ações e serviços de saúde.

Um dos eixos da Reforma Sanitária dos anos 1970 era a descentralização das ações e serviços de saúde. Depois de anos de um sistema altamente centralizado na União, seguido de anos de regime antidemocrático, além de a saúde não ser um direito e o Sistema Nacional de Saúde estar aquém de todas as necessidades de saúde da população, o pêndulo tombou radicalmente para a municipalização da saúde. Até então, ela era executada essencialmente pela União – ainda que estados e municípios pudessem ter serviços de saúde próprios.

Campos2 reconhece que a descentralização não fazia parte do discurso da esquerda, que defendia o socialismo ou a intervenção do Estado na economia e políticas sociais, sendo a descentralização própria das reformas liberais, e não socialistas. No Brasil, ainda de acordo com esse autor, a descentralização na saúde ganhou ares muito particulares, em razão de a lei ter definido diferentes papéis para os entes federativos na condução da saúde, como se houvesse quase que uma hierarquia quanto aos temas afetos a cada um. Mas, como a regulamentação mais afinada da descentralização não aconteceu de fato, esse processo nunca se completou, ensejando até hoje Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 2

omissões, dubiedades e ambiguidades quanto à precisa responsabilidade de cada ente federativo na condução do SUS.

A descentralização na saúde foi denominada de municipalização, no sentido de levar aos municípios responsabilidades pelo cuidado com a saúde, o que na realidade foi feito pela Constituição de 88, ao compartilhar competência pela saúde pública igualmente entre os entes federativos. Ao definir como competência comum da União, dos estados, do distrito federal e dos municípios executar ações e serviços de saúde, nasceu para o município esse poder-dever. Fernandes3 aponta que, ao se falar em municipalização da saúde, parte do poder foi deslocado para os municípios, fracionando-o. Esse é um ponto relevante, tendo em vista que a descentralização de poder sem a descentralização de recursos para seu exercício pode ser mera retórica, e parece que isso aconteceu na saúde, gerando o que Campos4chama de reforma social incompleta.

3 Silva SF, 2001, p. 57.

4 Campos GWS, 2006, p. 301.

Era essencial para a Reforma Sanitária a proximidade do gestor público com o cidadão, o deslocamento ou a divisão do poder no cuidado com a saúde. Essa aproximação, estado e sociedade, permitiria uma maior participação da comunidade na administração local, com a população atuando de maneira mais efetiva nas políticas de saúde, ganhando maturidade e desenvolvendo um sentimento de pertencimento em relação à política pública de saúde.

A descentralização das ações e serviços de saúde, nos ideais da Reforma Sanitária, visava tornar o cidadão mais consciente de seu papel de dono indireto do poder exercido pelo estado, além de buscar maior participação, diálogo e harmonia entre as necessidades de saúde da população e as políticas e programas públicos. Buscava-se um sistema que ficasse próximo ao cidadão, no qual a autoridade pública pudesse conhecer melhor suas necessidades e atuar de pronto, sendo mais facilmente responsabilizada pelos acertos e erros.

Na realidade, era o princípio da subsidiariedade que se fazia presente nas propostas da Reforma Sanitária. O federalismo é uma forma de governo que, por trazer em si a diversidade e a unidade e um pluralismo de interesses que devem ser harmonizados, associa-se amplamente ao princípio da Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 3

subsidiariedade. Esse princípio é o meio pelo qual o federalismo se realiza, unindo coisas aparentemente opostas, aceitando e harmonizando a diversidade dos interesses dos estados descentralizados.

A descentralização do federalismo – territorial e política – exige plena participação dos poderes periféricos, afastados do poder central e próximos à comunidade, por ser deles a competência de realizar tudo que lhes é possível, restando ao poder central apenas o que não pode ser realizado pelo poder descentralizado.

Esse é o principio da subsidiariedade, que se alicerça na teoria de que tudo aquilo que a comunidade pode fazer por ela mesma não deve ser realizado por uma instância superior. Numa estrutura federal de estado, conforme Torres,5

5 Torres RL et al., 2011, p. 215.

6 Bonavides P, 2011.

nada deveria ser exercido por um poder de nível superior, desde que pudesse ser cumprido pelo inferior. Isso significa dizer que só seriam atribuídas ao governo federal e ao estadual aquelas tarefas que não pudessem ser executadas senão a partir de um governo com esse nível de amplitude e generalização.

Assim, o município prefere ao estado e à União, e o estado à União.

Nessa linha, o municipalismo na saúde ganhou força com a Constituição de 88, que adotou a teoria do federalismo tridimensional,6elevando o município à condição de unidade federativa, com autonomia para se auto-organizar nos termos do disposto no art. 18 da CF, conforme já mencionado neste trabalho.

Um país de tradição municipalista, que rompeu com o modelo do federalismo clássico composto tão somente pelos estados-membros e pelo poder central, inovou na Constituição de 88 ao elevar o município à condição de ente federativo, com autonomia política, legislativa e financeira para gerir assuntos de interesse local, conforme já visto nesse trabalho. Entretanto, esse modelo tridimensional tem sido bastante criticado pelas dificuldades que encerram e pelo fato de, na realidade, nosso modelo federativo ser bastante centralizado, com a União exercendo fortemente seu papel de executora das políticas públicas, atuando apenas como ente repassador de recursos para municípios Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 4

que não têm condições de realizar serviços de modo eficiente. Os municípios brasileiros são bastante carentes de capacidades técnico-econômicas, além de haver forte desigualdade sociodemográfica e econômica.

Por isso a Reforma Sanitária, à época, pretendia fossem unificadas as ações e serviços de saúde em redes regionalizadas, com a descentralização de sua execução e consequente conjugação de recursos financeiros, materiais e humanos, além de buscar a permanente cooperação entre as esferas governamentais.

Essa luta foi bem-sucedida com a descentralização política consagrada na Constituição de 88, que conferiu a todos os entes federativos a atribuição de cuidar da saúde, determinando que a direção do sistema público de saúde fosse única em cada esfera governamental.7

7 Exposição de motivos nº 31, de 10 de julho de 1987, do decreto nº 94.657, de 20 de julho de 1987.

8 Bastos CR, Martins IG, 1988, p. 416.

9 Bonavides P, op. cit.

No federalismo o princípio da subsidiariedade é essencial para a concretização da descentralização política e administrativa, tendo sido chamada de “regra de ouro do federalismo” por Bastos. 8Num federalismo cooperativo como o nosso, que se funda na colaboração e solidariedade, diferentemente do federalismo dual, centrado em rígida repartição de competências, combinam-se competências concorrentes e comuns diante da complexidade econômico-financeira da Nação, que precisa ser resolvida de maneira equilibrada e harmônica.

Nesse caso, a colaboração, a solidariedade e a coparticipação são elementos essenciais para sua realização. Contudo, o federalismo cooperativo tem sido severamente criticado, principalmente no caso brasileiro, por concentrar poderes desmesurados na União, impondo um sistema de cooperação subjugado pelo poder político eleitoral, partidário, que atrapalha severamente a imparcialidade política com graves reflexos no desenvolvimento dos municípios.

Bonavides9 tem insistido em dizer que esse tipo de federalismo tem ensejado sua deturpação, com a cooperação reforçando o ente mais forte, a União, e criando uma situação de vassalagem entre poder central e estado-membro. Assim, o princípio da subsidiariedade tem sofrido reveses em nome Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 5

da excessiva centralização das políticas públicas nunca voltadas para as necessidades da população, mas servindo a um aparato burocrático e a interesses não tão republicanos e democráticos.

A questão central – e isso se aplica fortemente à saúde – é que no federalismo cooperativo, que deveria se unir ao princípio da subsidiariedade no sentido de apoio, ajuda, colaboração em relação ao ente mais fraco econômica ou tecnicamente com vistas a seu desenvolvimento, tem ensejado forte perda de autonomia, gerando acomodação em relação ao poder central, que passa a ser o que planeja, financia, define a política e a programação. Esse estado de acomodação e costume de aceitar decisões supercentralizadas dos entes federativos reforça o centralismo, arrefece a subsidiariedade e concentra poderes na União, em detrimento do poder local e regional.

A cooperação só faz sentido quando absorve o princípio da subsidiariedade, fortalecendo os poderes locais e regionais, melhorando suas condições políticas e econômicas e elevando sua condição econômica. Na saúde isso é essencial, especialmente por ser um sistema regionalizado, nascido da conjunção de entes federativos de determinado território regional. A região de saúde para lograr efeito deve assentar-se na cooperação e coordenação entre os entes federativos.

A saúde se viu, na Constituição, reforçada quanto à sua descentralização pelo fato de o art. 198, I, impô-la como diretriz do SUS. Contudo, para quem conhece a saúde por dentro, sabe o quanto foi maculado o princípio da subsidiariedade, da cooperação ínsita nas competências comuns e concorrentes (federalismo cooperativo e solidário).

Apesar dos avanços do SUS nacional e da descentralização, assistiu-se, em vários momentos, um Ministério da Saúde10 intensificado em sua dimensão político-administrativa e financeira, impondo um planejamento nacional e não regional ao organizar o SUS de acordo com o financiamento federal, com um aparato burocrático capaz de editar mais de dez mil portarias nos últimos dez anos, com um sistema de controle interno dos recursos transferidos próprios de convênios, que avaliam processos e não resultados e

10 O Ministério da Saúde, sob a gestão do atual ministro Alexandre Padilha, 2011, vem tentando mudar o modelo inampiano, que sempre pautou sua atuação, e implementar a verdadeira descentralização com o fortalecimento das regiões de saúde e o relevante papel do estado nas questões regionais. Com a edição do Decreto 7.508, de 2011 e da Lei 12.466, de 2011 uma nova institucionalidade vem sendo alcançada no SUS. Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 6 qualidade do gasto, definindo políticas que nem sempre cabem no território municipal, levando-o nesses momentos a ficar distante do cidadão, a quem deve servir sempre.

Nesse ponto, o princípio da subsidiariedade, tão importante para o federalismo e para o sistema de saúde, tem sofrido sérios reveses. A ação subsidiária do ente central em relação aos estados-membros e municípios na região de saúde não tem sido real, mas apenas formal. Ainda que a execução das atividades de saúde esteja afeta aos estados e municípios, essa execução não tem sido realizada de acordo com as práticas federativas pelo fato de os poderes locais e estaduais não poderem se auto-organizar de acordo com as realidades locais e regionais, devendo fazê-lo de acordo com as determinações do ente central, a União, e sempre em nome do fato de que os recursos que financiam a saúde são federais.

Esses superpoderes do Ministério da Saúde ao longo de 20 anos em detrimento do estado e do município solapou em muito a tão acalentada busca pelo fortalecimento das relações interfederativas e dos processos políticos descentralizados, levando tais relações a um grau de subordinação incompatível com o princípio da subsidiariedade.

Além do mais, a subsidiariedade na saúde deve estar a serviço da harmonia que se pretende alcançar nas relações interfederativas, necessárias para a organização das redes de atenção à saúde. Harmonia esta que só é possível quando existe a possibilidade de se criar espaços na administração pública para a negociação e o consenso em torno da definição e organização de serviços interdependentes, afastando o aparato burocrático e centralista, adotando-se ainda uma política de contratualização com força vinculante entre os entes federativos na definição de suas responsabilidades sanitárias.

O interesse local – expressão um tanto quanto indefinida na Constituição – mencionado anteriormente, que impõe competência ao ente local para garantir o interesse de seus munícipes, precisa ser considerado na organização dos serviços em rede interfederativa, em razão de seu financiamento. O interesse local – antes peculiar interesse municipal, conforme se referia a Constituição decaída – precisa ser melhor avaliado no âmbito do SUS, em razão da interdependência dos serviços de saúde dos entes federativos, a qual impõe aos entes considerados referência dentro da rede de saúde, Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 7

obrigações que extrapolam seu território municipal por se regionalizar. Essas obrigações devem ser objeto de negociação no âmbito da solidariedade sistêmica que deve haver no SUS.

O interesse local no SUS deve se assentar em premissas que imponham ônus financeiro à União e ao estado pelo atendimento de outros munícipes nos serviços municipais. A cooperação entre os entes há de ser compensada na rede regional de saúde.

A questão do interesse local se faz presente também na discussão da direção única em cada esfera de governo, no sentido de que apenas um setor, a saúde, na administração pública deve cuidar das ações e serviços de saúde e também no sentido de que, ainda que os serviços se vinculem a uma rede regionalizada, a direção dos serviços que se inserem na rede deve continuar sob o comando do dirigente da saúde naquele território municipal. Uma pluralidade de direções que devem desaguar em uma coordenação regional decidida pelo conjunto dos entes federativos em espaços colegiados.

Essa digressão no tocante à descentralização se faz importante para poder situar o outro lado que é o da regionalização das ações e serviços de saúde que a própria Constituição descentralizou para todos os entes federativos ao mesmo tempo em que impôs um sistema regionalizado. Uma imposição e não um sugestão por ser uma determinação constitucional conforme se verá.

O SUS é um sistema organizado de forma regionalizada em um Estado Federal, composto por estados-membros e municípios, que têm competências comuns e interdependentes na saúde, o que faz concluir que a regionalização das ações e serviços de saúde, além de ser uma obrigação e se referir à divisão do território estadual, com aglutinação de municípios em região de saúde (microrregiões no sentido constitucional), se insere na competência do estado, nos termos do art. 25 da Constituição Federal:

Art. 25. Os Estados organizam-se e regem-se pelas Constituições e leis que adotarem, observados os princípios desta Constituição.

[...]

§ 3º. Os Estados poderão, mediante lei complementar, instituir regiões metropolitanas, aglomerações urbanas, microrregiões, constituídas por Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 8

agrupamentos de Municípios limítrofes, para integrar a organização, o planejamento e a execução de funções públicas de interesse comum.

Sendo os municípios unidades federativas assimétricas quanto ao seu desenvolvimento, a organização do SUS fica dotada de grave complexidade no tocante à distribuição de competências entre os entes federativos na saúde. As competências, ainda que comuns, não podem ser tidas como iguais, simétricas em relação aos entes federativos, com a mesma abrangência no tocante à garantia da efetividade do direito à saúde. Elas devem guardar proporção ao porte demográfico, social, cultural e econômico do ente da Federação. As responsabilidades individuais na rede devem ser assimétricas para garantir uma rede simétrica e equânime. Por isso o SUS é um sistema que só se conforma no todo quando as partes se ajuntam na rede de atenção à saúde, com as suas adequadas interações sanitárias, financeiras, administrativas, técnicas e assim por diante.

Por esse motivo, a rede de saúde deve estar em regiões de saúde constituídas por agrupamentos de municípios limítrofes para integrar a organização, o planejamento e a execução da função pública da saúde que deve ser compartilhada. Se todos tivessem que garantir integralmente o direito à saúde, per se, não haveria necessidade de se criar um sistema integrado, nem mesmo de se ter rede, tampouco região de saúde. Cada ente garantiria individualmente a seu munícipe o direito à saúde em seus amplos termos.

No tocante à necessidade de se instituir região de saúde, demarcando um território que conterá um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços de saúde, trata-se de um fato incontroverso do ponto de vista jurídico, uma vez imposto pela Constituição, devendo ser dotado de inteligência sanitário-organizativa para integrar serviços, ganhar escala, ampliar a cobertura e permitir a continuidade do cuidado em toda a sua dimensão sanitária.

Venho defendendo que a instituição de regiões de saúde como espaço territorial, que tem a finalidade de garantir um amplo rol de ações e serviços, nos termos do art. 198 c/c com o art. 7º, II, da lei 8.080, de 1990, é ato administrativo essencial, sob coordenação estadual.

A região de saúde é necessária para a efetividade do direito à saúde por permitir juntar o que o princípio da descentralização separou e que, por Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 9

força sistêmica, deve se unir novamente em torno de uma região, dando à luz uma gestão que ao mesmo tempo em que é individual (de cada ente federativo, direção única) também é solidária ante a interdependência sistêmica.

As regiões de saúde devem ter a função de aglutinar serviços de saúde que poderiam fracionar a garantia do direito à saúde que deve ser satisfeita de maneira integral. A região de saúde deve conter determinados atributos, como população e território definidos; extensa rede de estabelecimentos de saúde; diversos níveis de atenção, porta de entrada do sistema que integra e coordena a atenção e sistema de governança único para toda a rede.11

11 Kuschnir R e Chorny AH, 2010, p. 2307.

Nesse sentido, ela tem a finalidade de organizar territorialmente as ações e serviços de saúde dos municípios desiguais, com a participação do estado e da União. A região dá conformação territorial à integração, em rede, das ações e serviços de saúde dos entes federativos.

A região de saúde confere uma demarcação ao SUS por definir, para uma determinada população, o locus de sua efetivação, contudo, a região não pode ser confundida com a divisão administrativa do estado-membro, pois são temas diversos. Uma diz respeito aos espaços onde se localizam os serviços de saúde; a outra é mera divisão administrativa da secretaria da saúde, que se desconcentra para melhor atender à sua burocracia orgânica. A primeira implica a união de unidades federativas, ao passo que a segunda é uma mera divisão administrativa de um único ente federativo.

Unidos os municípios, eles passam a constituir uma região de saúde para organizar, planejar e executar de maneira compartilhada os serviços de saúde. Nesse passo, saiu-se da individualidade federativa, do interesse local, para a solidariedade interfederativa e o interesse regional, fazendo saltar deveres constitucionais de financiamento interfederativo da saúde.

Por isso, entende-se como necessário que o estado defina as regiões de saúde, demarcadas pelos espaços municipais, assumindo compromissos e se comprometendo com a administração do SUS regional. Essas responsabilidades interfederativas devem contar com elementos que deem segurança jurídica a seus entes, como o contrato de ação pública. Entendo, assim, que a Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 10

regionalização na saúde é obrigatória por decorrer da Constituição, art. 198 e da lei 8.080, de 1990 e decreto 7.508, de 2011. E o elemento integrador deve ser o contrato de ação pública, também obrigatório, e não um ato volitivo.

Pelos mais diversos motivos, o SUS até hoje não conseguiu ser de fato regionalizado no verdadeiro sentido da expressão constitucional que alia a regionalização à integração de serviços em rede.

A descentralização das políticas públicas tem sido criticada, em especial as da saúde, pelo fato de ter sido apartada da regionalização e pelo fato de a agenda desenvolvimentista brasileira não ter sido implementada, mantendo os entes federativos em um mar de desigualdade comprometedor da descentralização. Essa crítica encontra coro entre os sanitaristas brasileiros,12que apontam o fraco papel da descentralização ante as imensas desigualdades regionais que continuam existindo nas regiões brasileiras e a falta de arranjos institucionais mais cooperativos. Nesse sentido a regionalização ainda não alcançou sua virtuosidade.

12 Viana ALÁ, Lima LD, Ferreira MP, 2010, p. 2317.

Uma tentativa de acentuar a cooperação foi feita mediante o Pacto pela Saúde (Portaria MS 399/2006). Contudo, em vez de se propugnar por verdadeiras regiões de saúde, o Pacto na realidade dispôs a respeito da junção de municípios ao criar os colegiados de gestão regional, os CGRs, cuja finalidade era a de discutir a gestão regional do SUS sem a existência formal da região de saúde, estruturada e qualificada administrativa e tecnicamente para a garantia do direito à saúde. Desse modo, a região de saúde não se tornou obrigatória nem foram consignados quais seriam os elementos necessários para sua conformação, como os mínimos de serviços, as responsabilidades vinculantes dos entes no espaço regional, entre outros.

Por isso não compartilho do pensamento de que os colegiados de gestão exerciam um papel real de cogestão dos espaços regionais por não estarem investidos de poder político para decidir sobre a gestão regional da saúde, de não haver responsabilidades com poder vinculante, por nem sempre o CGR ser compatível com uma região de saúde no seu sentido técnico, e assim por diante.

Ainda que se discuta no CGR a gestão compartilhada do SUS, o que sem dúvida é de grande valia, seu poder coordenador, decisório, vinculante, é Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 11

pequeno, sendo muito mais um espaço de discussão de questões comuns da saúde dos municípios que os compõem principalmente em função da ausência de verdadeira rede de atenção à saúde da região. Ele pode ser um canal de identificação de problemas comuns, de definição de prioridades, sem, contudo, haver uma institucionalidade em suas decisões, que deveriam ser cumpridas pelos demais entes. Não se deve negar sua importância como um fórum de discussão e negociação, como também não se pode negar sua fragilidade ante a ausência de verdadeiras redes de serviços, a ingerência do poder político nesses espaços, a sua não institucionalidade e a centralização que ainda marca o SUS representada pela força da partilha dos recursos federais e a falta de poder vinculante das decisões, além dos elementos mencionados acima no tocante à sua institucionalidade.

O CGR não pode ser confundido com região de saúde, uma vez que não mantém estrutura mínima de serviços organizados regionalmente, o que o decreto 7.508, de junho de 2011, passou a exigir em seu art. 5º. O CGR, a partir do decreto 7.508 passou a ser denominado de Comissão Intergestores Regional (CIR) com funções específicas, conforme ali disposto e também tratada na lei 12.466, de 2011. A partir do decreto entendo que a institucionalidade mencionada acima passará a ser uma realidade. Mas esses colegiados devem ser revistos em suas estruturas para se conformarem ao importante papel das regiões de saúde, sendo um dos elementos da governança regional do SUS que deve alcançar uma maturidade e institucionalidade à altura de seu relevante papel, ainda mais com os contratos organizativos de ação pública que futuramente serão um dos elementos dessa governança regional.

A região de saúde deve se organizar de modo a poder de fato abrigar uma rede de atenção à saúde capaz de atender às necessidades de uma população circunscrita em determinado território regional e impor responsabilidades individuais e solidárias aos entes federativos. Aliás, são essas as razões de sua existência. Esse talvez seja mais um ponto de vulnerabilidade da organização do SUS no país, que até o presente momento, passados duas décadas, não conseguiu ver institucionalizadas suas estruturas político-administrativas solidárias. Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 12

Viana13defende esse ponto de vista quando afirma que “algumas questões no tocante à regionalização permanecem em aberto e ainda não são suficientemente equacionadas pela política de saúde nacional”, destacando a “desarticulação entre o processo de planejamento e de pactuação intergovernal, a falta de clareza entre as relações entre os processos de regionalização e de assinatura do Termo de Compromisso de Gestão”.

13 Viana ALÁ, Lima LD, Ferreira MP, op. cit.

14 Ragazzo CEJ, 2011, p. 171.

15 Ragazzo CEJ, op. cit., p. 173.

A conformação de uma região de saúde não pode se ater apenas ao conceito de territórios limítrofes, uma vez que deve conter todos os elementos que possibilitem a efetividade do direito à saúde. Ela deve ser dotada de características que lhe permitam compreender serviços em qualidade e quantidade suficientes para garantir direitos sociais essenciais para a qualidade de vida. A região de saúde não esteve ainda no palco do SUS como estrela essencial para a efetiva regionalização dos serviços de saúde e uma governança regional centrada nas necessidades regionais e no desempenho dos serviços.

A região de saúde pode ser a resposta para o movimento da descentralização política, que em nosso país, ante uma história de centralismo autoritário, também teve o objetivo de

simplesmente assegurar a transferência de recursos da União, estando ainda pouco relacionado com o objetivo clássico da descentralização política, caracterizada pelo incremento democrático decorrente da possibilidade de um governo mais próximo do cidadão, sendo capaz de identificar com maior rapidez necessidades locais14

e lhe garantir os resultados esperados.

Outro ponto relevante para se defender a região de saúde é poder ganhar escala visando à eficiência e economicidade. Não se pode perder de vista que os direitos positivos custam e os recursos sempre serão escassos, devendo a descentralização ser um “fenômeno intrinsecamente qualitativo e não quantitativo, existindo a partir da verificação concreta de um incremento no bem-estar da sociedade”.15

Importa ressaltar que há uma fragilidade na definição das responsabilidades e responsabilização dos entes federativos na região de saúde. Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 13 Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 14 Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 15

Os consórcios intermunicipais de saúde (consórcios públicos previstos na lei federal 11.795, de 8 de outubro de 2008) podem ainda contribuir com o fornecimento de estrutura para alguns serviços que os entes da Região queiram executar em comum acordo, mediante uma pessoa jurídica, com a finalidade de ganhar escala e simplificar processos administrativos.

Assim, os consórcios públicos de saúde podem ser de grande valia para fazer frente à administração de determinados serviços de saúde, lembrando, porém, que o consórcio não substitui a região de saúde, que tem o papel de abrigar uma rede de atenção à saúde capaz de garantir a efetividade da integralidade da assistência à saúde; a fundação estatal, ente público que integra a administração indireta, poderá também permitir que entes federativos se juntem em torno de uma finalidade comum.19Esses arranjos institucionais podem agilizar a prestação de serviços de saúde de entes federativos, sem contudo substituir o papel da região de saúde, locus das redes de atenção à saúde e da efetividade do direito à saúde.

19 Durante os anos 2008 e 2009, assessorei a Secretaria de Estado da Saúde da Bahia no apoio jurídico-institucional de organização de uma fundação estatal interfederativa para gerir de maneira compartilhada a saúde da família. A Fundação Estatal Saúde da Família da Bahia (FESF) foi instituída por 69 municípios mediante autorização legislativa de cada ente municipal.

Por fim, regiões de saúde não têm sido consideradas com a centralidade que possuem na organização do SUS, firmando-se como o principal espaço da garantia da efetividade do direito à saúde. A região de saúde faz nascer, constitucional e legalmente, um SUS regional, a única forma de num país com o nosso formato federativo (estados-membros e municípios) organizar ações e serviços de saúde de maneira descentralizada e integrada.

A gestão desse SUS regional, dessa região de saúde, somente poderá se dar mediante a aproximação de todos os entes, para, num primeiro momento, decidir de maneira concertada a gestão da rede na região de saúde. Num segundo momento, firmar compromissos uns com os outros, mediante contrato, para a segurança jurídica das responsabilidades individuais e solidárias, a vinculação dos entes, porque será pelo contrato que se fixarão as responsabilidades dos entes que compõem a região de saúde.

A Itália optou, mediante lei, pela regionalização compulsória do saneamento básico, que teve a finalidade de evitar a fragmentação na prestação Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 16 Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 17

4.1.4.2 A direção única em cada esfera de governo

A direção única surgiu na Reforma Sanitária como uma crítica à dispersão existente no antigo Sistema Nacional de Saúde. Havia na esfera federal cinco ministérios responsáveis pelas ações e serviços de saúde. Cuidavam da saúde os Ministérios da Saúde (prevenção), da Previdência e Assistência Social (serviços de assistência à saúde dos trabalhadores previdenciários), da Educação e Cultura (hospitais universitários), do Trabalho (segurança do trabalho) e do Interior (saneamento).21Isso acarretava desperdício de recursos financeiros, humanos, materiais, isso sem mencionar a falta de comunicação, coordenação e integração, que prejudicavam a população que recebia serviços de saúde de forma compartimentada, sem nenhuma integração. A saúde, como setor, agia de forma desarticulada.

21 Lei nº 6.229, de 17 de julho de 1975.

22 Referência e contrarreferência: esse conceito diz respeito ao grau de complexidade dos serviços.

Assim, conforme pretendiam os ideólogos da Reforma Sanitária, a direção única em cada esfera de governo tinha como pressuposto, de um lado, impedir a pluralidade de entes governamentais mantendo de forma isolada serviços em um mesmo território político-administrativo, sem inseri-los numa rede de referências, 22e, de outro, coibir que numa mesma esfera de governo diversos órgãos ou setores pudessem cuidar da saúde. Esse segundo ponto não encerra grandes discussões, sendo mesmo uma questão de bom-senso conferir a um mesmo órgão (secretaria de saúde) toda a administração de uma mesma matéria (saúde). Mas o primeiro ponto – a vedação de que em um mesmo território político-administrativo não deve haver serviços de outros entes federativos desvinculados da direção única – tem gerado polêmica até os dias de hoje.

A “direção única” contemplada na Constituição em seu art. 198, I, que estatui ser o sistema público de saúde descentralizado, com direção única em cada esfera de governo, levou a lei nº 8080/90 a dispor em seu art. 9º que Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 18

A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos: I – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; II – no âmbito do Estado e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria da Saúde ou órgão equivalente; e, III – no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.

Na competência comum, as mesmas tarefas devem ser realizadas pelos entes federados em regime de cooperação ou de forma isolada. Algumas atribuições comuns são muitas vezes realizadas isoladamente, como é o caso da educação,23que, diferentemente da saúde, não se configura como uma rede de serviços integrada e regionalizada.

23 Constitucionalmente, o município deve manter programas de educação pré-escolar e de ensino fundamental atuando, na maioria das vezes, de forma isolada, apenas contando com o apoio financeiro da União. Entretanto, esses serviços não necessitam estar integrados em redes regionalizadas. Mesmo que a União ou o Estado mantenha naquele município programas de ensino superior ou médio, a cooperação, no sentido de operar junto, não é uma necessidade, diferentemente do que ocorre com a saúde.

24 Na competência comum, conforme ensina Ives Gandra Martins, todos “atuam sobre a mesma matéria e nos mesmos campos sem conflito”, enquanto na competência privativa são excluídos os entes que não a detém. Op. cit. Bastos e Martins. Comentários à Constituição do Brasil. 1988.

A competência comum traz para todos os membros um mesmo dever de prestação de serviços. Em todos os campos comuns, seja no econômico, social, cultural, ambiental, a atuação de cada um dos entes políticos pode ser conjugada ou isolada. 24Na área da saúde, porém, a atuação isolada é incompatível com a forma de organização do sistema público de saúde.

A direção única, em seu aspecto territorial, pressupõe que os dirigentes da saúde, ao decidirem o sistema de referência, devem também decidir sobre a inclusão dos serviços próprios do estado, sediados no município-referência, e sobre a participação complementar do setor privado no SUS para os municípios referenciados numa rede única. O município-referência deve ter a condução política de seu sistema municipal-regional, devendo os consensos firmados incluir como se darão as necessárias contratações complementares e a inclusão dos serviços próprios do estado instalados no município.

No estado de São Paulo, o art.15, parágrafo único, do Código de Saúde não deixa dúvida ao preconizar que o “Estado executará, supletivamente, serviços e ações de saúde nos Municípios, no limite das deficiências locais e de comum acordo com a direção local do SUS”. Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 19

Essa regra explicita que a direção única deve ser respeitada, mesmo quando o Estado, em sua competência supletiva ou complementar (ou própria, como é o caso da gestão de serviços de alta complexidade), executa serviços no território municipal, devendo fazê-lo de comum acordo com a direção local.

O Ministério da Saúde visou regulamentar essa questão na NOB 01/96, ao criar definições próprias para gestão e gerência, definindo a gestão como sendo do sistema de saúde como um todo, e a gerência, de unidades individualizadas de prestação de serviços.

Bastaria a interpretação dada pela Constituição e pela lei 8.080 de que a direção do SUS é única em cada esfera de governo. Sendo única, nascem para o ente federativo poderes para conduzir, local e politicamente, seu sistema, respeitando-se sempre os arranjos administrativos de direção, chefia dos serviços individualizados de outros entes federativos com sede no território municipal.

Assim, a direção única não visa apenas coibir que em uma mesma esfera de governo haja o compartilhamento da direção de serviços de saúde com outros órgãos do mesmo governo. A direção única também tem expressão territorial, ou seja, visa impedir que em um mesmo território haja vários dirigentes da saúde de várias esferas diferentes de governo, executando serviços de forma desarticulada, desordenada, sem a necessária integração de que fala o artigo 198 da Constituição (rede regionalizada e hierarquizada). Mesmo quando for tecnicamente justificável a existência de serviços pertencentes a dois entes políticos em um mesmo município, esses serviços devem estar integrados nessa rede de serviços, devendo ser preservada a direção única no seu sentido político e não operativo.

Nesses casos, o executor do serviço de outra esfera de governo não perde a gestão sobre seus serviços, e o dirigente único não perde sua direção única. Elas devem conviver harmonicamente: a direção política com a direção operativa.

Na realidade, quando houver de fato verdadeiras redes regionalizadas de atenção à saúde, com gestão interfederativa compartilhada, essas questões serão facilmente resolvidas nos colegiados de gestão e nos Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 20

contratos interfederativos que venham a organizar as responsabilidades sanitárias dos entes na rede.

É de crucial importância situar a saúde como um serviço de grande mobilidade e interpenetração, que não se esgota em cada esfera de governo por ser um direito que só se efetiva dentro de uma rede de serviços, cuja titularidade é de muitos entes, e não apenas de um. Nesse caso, impende dizer que a descentralização, essencial para levar o serviço para próximo do cidadão, tem nuances complexas que nos impõem maiores reflexões, sendo uma delas as diferenças de desenvolvimento dos entes municipais que somente encontrarão simetrias na região de saúde e sua consequente rede de atenção à saúde. A região garante a equidade na garantia da integralidade da assistência à saúde. A região de saúde não é um ato de vontade dos entes federativos: é uma imposição constitucional em decorrência do mandamento de que todas as ações e serviços públicos de saúde devem se integrar em rede regionalizada.