Regionalizando a Descentralização: Região de Saúde como imposição constituconal ou como ato de vontado dos entes federativos ?

Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA)

REGIONALIZANDO A DESCENTRALIZAÇÃO: REGIÃO DE SAÚDE COMO IMPOSIÇÃO CONSTITUCIONAL OU COMO ATO DE VONTADE DOS ENTES FEDERATIVOS?

Lenir Santos1

1 É Advogada, doutora em saúde pública pela UNICAMP, especialista em direito sanitário pela USP e coordenadora do curso de especialização em direito sanitário IDISA-SÍRIO LIBANÊS.

2 Campos GWS, 2006, p. 417.

Antes de entrar na regionalização é importante traçar um breve histórico da descentralização, uma vez que o SUS é de competência tripartida, cabendo a todos os entes federativos cuidar da saúde, o que pressupõe a descentralização das ações e serviços de saúde.

Um dos eixos da Reforma Sanitária dos anos 1970 era a descentralização das ações e serviços de saúde. Depois de anos de um sistema altamente centralizado na União, seguido de anos de regime antidemocrático, além de a saúde não ser um direito e o Sistema Nacional de Saúde estar aquém de todas as necessidades de saúde da população, o pêndulo tombou radicalmente para a municipalização da saúde. Até então, ela era executada essencialmente pela União – ainda que estados e municípios pudessem ter serviços de saúde próprios.

Campos2 reconhece que a descentralização não fazia parte do discurso da esquerda, que defendia o socialismo ou a intervenção do Estado na economia e políticas sociais, sendo a descentralização própria das reformas liberais, e não socialistas. No Brasil, ainda de acordo com esse autor, a descentralização na saúde ganhou ares muito particulares, em razão de a lei ter definido diferentes papéis para os entes federativos na condução da saúde, como se houvesse quase que uma hierarquia quanto aos temas afetos a cada um. Mas, como a regulamentação mais afinada da descentralização não aconteceu de fato, esse processo nunca se completou, ensejando até hoje Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 2

omissões, dubiedades e ambiguidades quanto à precisa responsabilidade de cada ente federativo na condução do SUS.

A descentralização na saúde foi denominada de municipalização, no sentido de levar aos municípios responsabilidades pelo cuidado com a saúde, o que na realidade foi feito pela Constituição de 88, ao compartilhar competência pela saúde pública igualmente entre os entes federativos. Ao definir como competência comum da União, dos estados, do distrito federal e dos municípios executar ações e serviços de saúde, nasceu para o município esse poder-dever. Fernandes3 aponta que, ao se falar em municipalização da saúde, parte do poder foi deslocado para os municípios, fracionando-o. Esse é um ponto relevante, tendo em vista que a descentralização de poder sem a descentralização de recursos para seu exercício pode ser mera retórica, e parece que isso aconteceu na saúde, gerando o que Campos4chama de reforma social incompleta.

3 Silva SF, 2001, p. 57.

4 Campos GWS, 2006, p. 301.

Era essencial para a Reforma Sanitária a proximidade do gestor público com o cidadão, o deslocamento ou a divisão do poder no cuidado com a saúde. Essa aproximação, estado e sociedade, permitiria uma maior participação da comunidade na administração local, com a população atuando de maneira mais efetiva nas políticas de saúde, ganhando maturidade e desenvolvendo um sentimento de pertencimento em relação à política pública de saúde.

A descentralização das ações e serviços de saúde, nos ideais da Reforma Sanitária, visava tornar o cidadão mais consciente de seu papel de dono indireto do poder exercido pelo estado, além de buscar maior participação, diálogo e harmonia entre as necessidades de saúde da população e as políticas e programas públicos. Buscava-se um sistema que ficasse próximo ao cidadão, no qual a autoridade pública pudesse conhecer melhor suas necessidades e atuar de pronto, sendo mais facilmente responsabilizada pelos acertos e erros.

Na realidade, era o princípio da subsidiariedade que se fazia presente nas propostas da Reforma Sanitária. O federalismo é uma forma de governo que, por trazer em si a diversidade e a unidade e um pluralismo de interesses que devem ser harmonizados, associa-se amplamente ao princípio da Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 3

subsidiariedade. Esse princípio é o meio pelo qual o federalismo se realiza, unindo coisas aparentemente opostas, aceitando e harmonizando a diversidade dos interesses dos estados descentralizados.

A descentralização do federalismo – territorial e política – exige plena participação dos poderes periféricos, afastados do poder central e próximos à comunidade, por ser deles a competência de realizar tudo que lhes é possível, restando ao poder central apenas o que não pode ser realizado pelo poder descentralizado.

Esse é o principio da subsidiariedade, que se alicerça na teoria de que tudo aquilo que a comunidade pode fazer por ela mesma não deve ser realizado por uma instância superior. Numa estrutura federal de estado, conforme Torres,5

5 Torres RL et al., 2011, p. 215.

6 Bonavides P, 2011.

nada deveria ser exercido por um poder de nível superior, desde que pudesse ser cumprido pelo inferior. Isso significa dizer que só seriam atribuídas ao governo federal e ao estadual aquelas tarefas que não pudessem ser executadas senão a partir de um governo com esse nível de amplitude e generalização.

Assim, o município prefere ao estado e à União, e o estado à União.

Nessa linha, o municipalismo na saúde ganhou força com a Constituição de 88, que adotou a teoria do federalismo tridimensional,6elevando o município à condição de unidade federativa, com autonomia para se auto-organizar nos termos do disposto no art. 18 da CF, conforme já mencionado neste trabalho.

Um país de tradição municipalista, que rompeu com o modelo do federalismo clássico composto tão somente pelos estados-membros e pelo poder central, inovou na Constituição de 88 ao elevar o município à condição de ente federativo, com autonomia política, legislativa e financeira para gerir assuntos de interesse local, conforme já visto nesse trabalho. Entretanto, esse modelo tridimensional tem sido bastante criticado pelas dificuldades que encerram e pelo fato de, na realidade, nosso modelo federativo ser bastante centralizado, com a União exercendo fortemente seu papel de executora das políticas públicas, atuando apenas como ente repassador de recursos para municípios Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 4

que não têm condições de realizar serviços de modo eficiente. Os municípios brasileiros são bastante carentes de capacidades técnico-econômicas, além de haver forte desigualdade sociodemográfica e econômica.

Por isso a Reforma Sanitária, à época, pretendia fossem unificadas as ações e serviços de saúde em redes regionalizadas, com a descentralização de sua execução e consequente conjugação de recursos financeiros, materiais e humanos, além de buscar a permanente cooperação entre as esferas governamentais.

Essa luta foi bem-sucedida com a descentralização política consagrada na Constituição de 88, que conferiu a todos os entes federativos a atribuição de cuidar da saúde, determinando que a direção do sistema público de saúde fosse única em cada esfera governamental.7

7 Exposição de motivos nº 31, de 10 de julho de 1987, do decreto nº 94.657, de 20 de julho de 1987.

8 Bastos CR, Martins IG, 1988, p. 416.

9 Bonavides P, op. cit.

No federalismo o princípio da subsidiariedade é essencial para a concretização da descentralização política e administrativa, tendo sido chamada de “regra de ouro do federalismo” por Bastos. 8Num federalismo cooperativo como o nosso, que se funda na colaboração e solidariedade, diferentemente do federalismo dual, centrado em rígida repartição de competências, combinam-se competências concorrentes e comuns diante da complexidade econômico-financeira da Nação, que precisa ser resolvida de maneira equilibrada e harmônica.

Nesse caso, a colaboração, a solidariedade e a coparticipação são elementos essenciais para sua realização. Contudo, o federalismo cooperativo tem sido severamente criticado, principalmente no caso brasileiro, por concentrar poderes desmesurados na União, impondo um sistema de cooperação subjugado pelo poder político eleitoral, partidário, que atrapalha severamente a imparcialidade política com graves reflexos no desenvolvimento dos municípios.

Bonavides9 tem insistido em dizer que esse tipo de federalismo tem ensejado sua deturpação, com a cooperação reforçando o ente mais forte, a União, e criando uma situação de vassalagem entre poder central e estado-membro. Assim, o princípio da subsidiariedade tem sofrido reveses em nome Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 5

da excessiva centralização das políticas públicas nunca voltadas para as necessidades da população, mas servindo a um aparato burocrático e a interesses não tão republicanos e democráticos.

A questão central – e isso se aplica fortemente à saúde – é que no federalismo cooperativo, que deveria se unir ao princípio da subsidiariedade no sentido de apoio, ajuda, colaboração em relação ao ente mais fraco econômica ou tecnicamente com vistas a seu desenvolvimento, tem ensejado forte perda de autonomia, gerando acomodação em relação ao poder central, que passa a ser o que planeja, financia, define a política e a programação. Esse estado de acomodação e costume de aceitar decisões supercentralizadas dos entes federativos reforça o centralismo, arrefece a subsidiariedade e concentra poderes na União, em detrimento do poder local e regional.

A cooperação só faz sentido quando absorve o princípio da subsidiariedade, fortalecendo os poderes locais e regionais, melhorando suas condições políticas e econômicas e elevando sua condição econômica. Na saúde isso é essencial, especialmente por ser um sistema regionalizado, nascido da conjunção de entes federativos de determinado território regional. A região de saúde para lograr efeito deve assentar-se na cooperação e coordenação entre os entes federativos.

A saúde se viu, na Constituição, reforçada quanto à sua descentralização pelo fato de o art. 198, I, impô-la como diretriz do SUS. Contudo, para quem conhece a saúde por dentro, sabe o quanto foi maculado o princípio da subsidiariedade, da cooperação ínsita nas competências comuns e concorrentes (federalismo cooperativo e solidário).

Apesar dos avanços do SUS nacional e da descentralização, assistiu-se, em vários momentos, um Ministério da Saúde10 intensificado em sua dimensão político-administrativa e financeira, impondo um planejamento nacional e não regional ao organizar o SUS de acordo com o financiamento federal, com um aparato burocrático capaz de editar mais de dez mil portarias nos últimos dez anos, com um sistema de controle interno dos recursos transferidos próprios de convênios, que avaliam processos e não resultados e

10 O Ministério da Saúde, sob a gestão do atual ministro Alexandre Padilha, 2011, vem tentando mudar o modelo inampiano, que sempre pautou sua atuação, e implementar a verdadeira descentralização com o fortalecimento das regiões de saúde e o relevante papel do estado nas questões regionais. Com a edição do Decreto 7.508, de 2011 e da Lei 12.466, de 2011 uma nova institucionalidade vem sendo alcançada no SUS. Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 6 qualidade do gasto, definindo políticas que nem sempre cabem no território municipal, levando-o nesses momentos a ficar distante do cidadão, a quem deve servir sempre.

Nesse ponto, o princípio da subsidiariedade, tão importante para o federalismo e para o sistema de saúde, tem sofrido sérios reveses. A ação subsidiária do ente central em relação aos estados-membros e municípios na região de saúde não tem sido real, mas apenas formal. Ainda que a execução das atividades de saúde esteja afeta aos estados e municípios, essa execução não tem sido realizada de acordo com as práticas federativas pelo fato de os poderes locais e estaduais não poderem se auto-organizar de acordo com as realidades locais e regionais, devendo fazê-lo de acordo com as determinações do ente central, a União, e sempre em nome do fato de que os recursos que financiam a saúde são federais.

Esses superpoderes do Ministério da Saúde ao longo de 20 anos em detrimento do estado e do município solapou em muito a tão acalentada busca pelo fortalecimento das relações interfederativas e dos processos políticos descentralizados, levando tais relações a um grau de subordinação incompatível com o princípio da subsidiariedade.

Além do mais, a subsidiariedade na saúde deve estar a serviço da harmonia que se pretende alcançar nas relações interfederativas, necessárias para a organização das redes de atenção à saúde. Harmonia esta que só é possível quando existe a possibilidade de se criar espaços na administração pública para a negociação e o consenso em torno da definição e organização de serviços interdependentes, afastando o aparato burocrático e centralista, adotando-se ainda uma política de contratualização com força vinculante entre os entes federativos na definição de suas responsabilidades sanitárias.

O interesse local – expressão um tanto quanto indefinida na Constituição – mencionado anteriormente, que impõe competência ao ente local para garantir o interesse de seus munícipes, precisa ser considerado na organização dos serviços em rede interfederativa, em razão de seu financiamento. O interesse local – antes peculiar interesse municipal, conforme se referia a Constituição decaída – precisa ser melhor avaliado no âmbito do SUS, em razão da interdependência dos serviços de saúde dos entes federativos, a qual impõe aos entes considerados referência dentro da rede de saúde, Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 7

obrigações que extrapolam seu território municipal por se regionalizar. Essas obrigações devem ser objeto de negociação no âmbito da solidariedade sistêmica que deve haver no SUS.

O interesse local no SUS deve se assentar em premissas que imponham ônus financeiro à União e ao estado pelo atendimento de outros munícipes nos serviços municipais. A cooperação entre os entes há de ser compensada na rede regional de saúde.

A questão do interesse local se faz presente também na discussão da direção única em cada esfera de governo, no sentido de que apenas um setor, a saúde, na administração pública deve cuidar das ações e serviços de saúde e também no sentido de que, ainda que os serviços se vinculem a uma rede regionalizada, a direção dos serviços que se inserem na rede deve continuar sob o comando do dirigente da saúde naquele território municipal. Uma pluralidade de direções que devem desaguar em uma coordenação regional decidida pelo conjunto dos entes federativos em espaços colegiados.

Essa digressão no tocante à descentralização se faz importante para poder situar o outro lado que é o da regionalização das ações e serviços de saúde que a própria Constituição descentralizou para todos os entes federativos ao mesmo tempo em que impôs um sistema regionalizado. Uma imposição e não um sugestão por ser uma determinação constitucional conforme se verá.

O SUS é um sistema organizado de forma regionalizada em um Estado Federal, composto por estados-membros e municípios, que têm competências comuns e interdependentes na saúde, o que faz concluir que a regionalização das ações e serviços de saúde, além de ser uma obrigação e se referir à divisão do território estadual, com aglutinação de municípios em região de saúde (microrregiões no sentido constitucional), se insere na competência do estado, nos termos do art. 25 da Constituição Federal:

Art. 25. Os Estados organizam-se e regem-se pelas Constituições e leis que adotarem, observados os princípios desta Constituição.

[...]

§ 3º. Os Estados poderão, mediante lei complementar, instituir regiões metropolitanas, aglomerações urbanas, microrregiões, constituídas por Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 8

agrupamentos de Municípios limítrofes, para integrar a organização, o planejamento e a execução de funções públicas de interesse comum.

Sendo os municípios unidades federativas assimétricas quanto ao seu desenvolvimento, a organização do SUS fica dotada de grave complexidade no tocante à distribuição de competências entre os entes federativos na saúde. As competências, ainda que comuns, não podem ser tidas como iguais, simétricas em relação aos entes federativos, com a mesma abrangência no tocante à garantia da efetividade do direito à saúde. Elas devem guardar proporção ao porte demográfico, social, cultural e econômico do ente da Federação. As responsabilidades individuais na rede devem ser assimétricas para garantir uma rede simétrica e equânime. Por isso o SUS é um sistema que só se conforma no todo quando as partes se ajuntam na rede de atenção à saúde, com as suas adequadas interações sanitárias, financeiras, administrativas, técnicas e assim por diante.

Por esse motivo, a rede de saúde deve estar em regiões de saúde constituídas por agrupamentos de municípios limítrofes para integrar a organização, o planejamento e a execução da função pública da saúde que deve ser compartilhada. Se todos tivessem que garantir integralmente o direito à saúde, per se, não haveria necessidade de se criar um sistema integrado, nem mesmo de se ter rede, tampouco região de saúde. Cada ente garantiria individualmente a seu munícipe o direito à saúde em seus amplos termos.

No tocante à necessidade de se instituir região de saúde, demarcando um território que conterá um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços de saúde, trata-se de um fato incontroverso do ponto de vista jurídico, uma vez imposto pela Constituição, devendo ser dotado de inteligência sanitário-organizativa para integrar serviços, ganhar escala, ampliar a cobertura e permitir a continuidade do cuidado em toda a sua dimensão sanitária.

Venho defendendo que a instituição de regiões de saúde como espaço territorial, que tem a finalidade de garantir um amplo rol de ações e serviços, nos termos do art. 198 c/c com o art. 7º, II, da lei 8.080, de 1990, é ato administrativo essencial, sob coordenação estadual.

A região de saúde é necessária para a efetividade do direito à saúde por permitir juntar o que o princípio da descentralização separou e que, por Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 9

força sistêmica, deve se unir novamente em torno de uma região, dando à luz uma gestão que ao mesmo tempo em que é individual (de cada ente federativo, direção única) também é solidária ante a interdependência sistêmica.

As regiões de saúde devem ter a função de aglutinar serviços de saúde que poderiam fracionar a garantia do direito à saúde que deve ser satisfeita de maneira integral. A região de saúde deve conter determinados atributos, como população e território definidos; extensa rede de estabelecimentos de saúde; diversos níveis de atenção, porta de entrada do sistema que integra e coordena a atenção e sistema de governança único para toda a rede.11

11 Kuschnir R e Chorny AH, 2010, p. 2307.

Nesse sentido, ela tem a finalidade de organizar territorialmente as ações e serviços de saúde dos municípios desiguais, com a participação do estado e da União. A região dá conformação territorial à integração, em rede, das ações e serviços de saúde dos entes federativos.

A região de saúde confere uma demarcação ao SUS por definir, para uma determinada população, o locus de sua efetivação, contudo, a região não pode ser confundida com a divisão administrativa do estado-membro, pois são temas diversos. Uma diz respeito aos espaços onde se localizam os serviços de saúde; a outra é mera divisão administrativa da secretaria da saúde, que se desconcentra para melhor atender à sua burocracia orgânica. A primeira implica a união de unidades federativas, ao passo que a segunda é uma mera divisão administrativa de um único ente federativo.

Unidos os municípios, eles passam a constituir uma região de saúde para organizar, planejar e executar de maneira compartilhada os serviços de saúde. Nesse passo, saiu-se da individualidade federativa, do interesse local, para a solidariedade interfederativa e o interesse regional, fazendo saltar deveres constitucionais de financiamento interfederativo da saúde.

Por isso, entende-se como necessário que o estado defina as regiões de saúde, demarcadas pelos espaços municipais, assumindo compromissos e se comprometendo com a administração do SUS regional. Essas responsabilidades interfederativas devem contar com elementos que deem segurança jurídica a seus entes, como o contrato de ação pública. Entendo, assim, que a Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 10

regionalização na saúde é obrigatória por decorrer da Constituição, art. 198 e da lei 8.080, de 1990 e decreto 7.508, de 2011. E o elemento integrador deve ser o contrato de ação pública, também obrigatório, e não um ato volitivo.

Pelos mais diversos motivos, o SUS até hoje não conseguiu ser de fato regionalizado no verdadeiro sentido da expressão constitucional que alia a regionalização à integração de serviços em rede.

A descentralização das políticas públicas tem sido criticada, em especial as da saúde, pelo fato de ter sido apartada da regionalização e pelo fato de a agenda desenvolvimentista brasileira não ter sido implementada, mantendo os entes federativos em um mar de desigualdade comprometedor da descentralização. Essa crítica encontra coro entre os sanitaristas brasileiros,12que apontam o fraco papel da descentralização ante as imensas desigualdades regionais que continuam existindo nas regiões brasileiras e a falta de arranjos institucionais mais cooperativos. Nesse sentido a regionalização ainda não alcançou sua virtuosidade.

12 Viana ALÁ, Lima LD, Ferreira MP, 2010, p. 2317.

Uma tentativa de acentuar a cooperação foi feita mediante o Pacto pela Saúde (Portaria MS 399/2006). Contudo, em vez de se propugnar por verdadeiras regiões de saúde, o Pacto na realidade dispôs a respeito da junção de municípios ao criar os colegiados de gestão regional, os CGRs, cuja finalidade era a de discutir a gestão regional do SUS sem a existência formal da região de saúde, estruturada e qualificada administrativa e tecnicamente para a garantia do direito à saúde. Desse modo, a região de saúde não se tornou obrigatória nem foram consignados quais seriam os elementos necessários para sua conformação, como os mínimos de serviços, as responsabilidades vinculantes dos entes no espaço regional, entre outros.

Por isso não compartilho do pensamento de que os colegiados de gestão exerciam um papel real de cogestão dos espaços regionais por não estarem investidos de poder político para decidir sobre a gestão regional da saúde, de não haver responsabilidades com poder vinculante, por nem sempre o CGR ser compatível com uma região de saúde no seu sentido técnico, e assim por diante.

Ainda que se discuta no CGR a gestão compartilhada do SUS, o que sem dúvida é de grande valia, seu poder coordenador, decisório, vinculante, é Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 11

pequeno, sendo muito mais um espaço de discussão de questões comuns da saúde dos municípios que os compõem principalmente em função da ausência de verdadeira rede de atenção à saúde da região. Ele pode ser um canal de identificação de problemas comuns, de definição de prioridades, sem, contudo, haver uma institucionalidade em suas decisões, que deveriam ser cumpridas pelos demais entes. Não se deve negar sua importância como um fórum de discussão e negociação, como também não se pode negar sua fragilidade ante a ausência de verdadeiras redes de serviços, a ingerência do poder político nesses espaços, a sua não institucionalidade e a centralização que ainda marca o SUS representada pela força da partilha dos recursos federais e a falta de poder vinculante das decisões, além dos elementos mencionados acima no tocante à sua institucionalidade.

O CGR não pode ser confundido com região de saúde, uma vez que não mantém estrutura mínima de serviços organizados regionalmente, o que o decreto 7.508, de junho de 2011, passou a exigir em seu art. 5º. O CGR, a partir do decreto 7.508 passou a ser denominado de Comissão Intergestores Regional (CIR) com funções específicas, conforme ali disposto e também tratada na lei 12.466, de 2011. A partir do decreto entendo que a institucionalidade mencionada acima passará a ser uma realidade. Mas esses colegiados devem ser revistos em suas estruturas para se conformarem ao importante papel das regiões de saúde, sendo um dos elementos da governança regional do SUS que deve alcançar uma maturidade e institucionalidade à altura de seu relevante papel, ainda mais com os contratos organizativos de ação pública que futuramente serão um dos elementos dessa governança regional.

A região de saúde deve se organizar de modo a poder de fato abrigar uma rede de atenção à saúde capaz de atender às necessidades de uma população circunscrita em determinado território regional e impor responsabilidades individuais e solidárias aos entes federativos. Aliás, são essas as razões de sua existência. Esse talvez seja mais um ponto de vulnerabilidade da organização do SUS no país, que até o presente momento, passados duas décadas, não conseguiu ver institucionalizadas suas estruturas político-administrativas solidárias. Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 12

Viana13defende esse ponto de vista quando afirma que “algumas questões no tocante à regionalização permanecem em aberto e ainda não são suficientemente equacionadas pela política de saúde nacional”, destacando a “desarticulação entre o processo de planejamento e de pactuação intergovernal, a falta de clareza entre as relações entre os processos de regionalização e de assinatura do Termo de Compromisso de Gestão”.

13 Viana ALÁ, Lima LD, Ferreira MP, op. cit.

14 Ragazzo CEJ, 2011, p. 171.

15 Ragazzo CEJ, op. cit., p. 173.

A conformação de uma região de saúde não pode se ater apenas ao conceito de territórios limítrofes, uma vez que deve conter todos os elementos que possibilitem a efetividade do direito à saúde. Ela deve ser dotada de características que lhe permitam compreender serviços em qualidade e quantidade suficientes para garantir direitos sociais essenciais para a qualidade de vida. A região de saúde não esteve ainda no palco do SUS como estrela essencial para a efetiva regionalização dos serviços de saúde e uma governança regional centrada nas necessidades regionais e no desempenho dos serviços.

A região de saúde pode ser a resposta para o movimento da descentralização política, que em nosso país, ante uma história de centralismo autoritário, também teve o objetivo de

simplesmente assegurar a transferência de recursos da União, estando ainda pouco relacionado com o objetivo clássico da descentralização política, caracterizada pelo incremento democrático decorrente da possibilidade de um governo mais próximo do cidadão, sendo capaz de identificar com maior rapidez necessidades locais14

e lhe garantir os resultados esperados.

Outro ponto relevante para se defender a região de saúde é poder ganhar escala visando à eficiência e economicidade. Não se pode perder de vista que os direitos positivos custam e os recursos sempre serão escassos, devendo a descentralização ser um “fenômeno intrinsecamente qualitativo e não quantitativo, existindo a partir da verificação concreta de um incremento no bem-estar da sociedade”.15

Importa ressaltar que há uma fragilidade na definição das responsabilidades e responsabilização dos entes federativos na região de saúde. Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 13 Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 14 Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 15

Os consórcios intermunicipais de saúde (consórcios públicos previstos na lei federal 11.795, de 8 de outubro de 2008) podem ainda contribuir com o fornecimento de estrutura para alguns serviços que os entes da Região queiram executar em comum acordo, mediante uma pessoa jurídica, com a finalidade de ganhar escala e simplificar processos administrativos.

Assim, os consórcios públicos de saúde podem ser de grande valia para fazer frente à administração de determinados serviços de saúde, lembrando, porém, que o consórcio não substitui a região de saúde, que tem o papel de abrigar uma rede de atenção à saúde capaz de garantir a efetividade da integralidade da assistência à saúde; a fundação estatal, ente público que integra a administração indireta, poderá também permitir que entes federativos se juntem em torno de uma finalidade comum.19Esses arranjos institucionais podem agilizar a prestação de serviços de saúde de entes federativos, sem contudo substituir o papel da região de saúde, locus das redes de atenção à saúde e da efetividade do direito à saúde.

19 Durante os anos 2008 e 2009, assessorei a Secretaria de Estado da Saúde da Bahia no apoio jurídico-institucional de organização de uma fundação estatal interfederativa para gerir de maneira compartilhada a saúde da família. A Fundação Estatal Saúde da Família da Bahia (FESF) foi instituída por 69 municípios mediante autorização legislativa de cada ente municipal.

Por fim, regiões de saúde não têm sido consideradas com a centralidade que possuem na organização do SUS, firmando-se como o principal espaço da garantia da efetividade do direito à saúde. A região de saúde faz nascer, constitucional e legalmente, um SUS regional, a única forma de num país com o nosso formato federativo (estados-membros e municípios) organizar ações e serviços de saúde de maneira descentralizada e integrada.

A gestão desse SUS regional, dessa região de saúde, somente poderá se dar mediante a aproximação de todos os entes, para, num primeiro momento, decidir de maneira concertada a gestão da rede na região de saúde. Num segundo momento, firmar compromissos uns com os outros, mediante contrato, para a segurança jurídica das responsabilidades individuais e solidárias, a vinculação dos entes, porque será pelo contrato que se fixarão as responsabilidades dos entes que compõem a região de saúde.

A Itália optou, mediante lei, pela regionalização compulsória do saneamento básico, que teve a finalidade de evitar a fragmentação na prestação Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 16 Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 17

4.1.4.2 A direção única em cada esfera de governo

A direção única surgiu na Reforma Sanitária como uma crítica à dispersão existente no antigo Sistema Nacional de Saúde. Havia na esfera federal cinco ministérios responsáveis pelas ações e serviços de saúde. Cuidavam da saúde os Ministérios da Saúde (prevenção), da Previdência e Assistência Social (serviços de assistência à saúde dos trabalhadores previdenciários), da Educação e Cultura (hospitais universitários), do Trabalho (segurança do trabalho) e do Interior (saneamento).21Isso acarretava desperdício de recursos financeiros, humanos, materiais, isso sem mencionar a falta de comunicação, coordenação e integração, que prejudicavam a população que recebia serviços de saúde de forma compartimentada, sem nenhuma integração. A saúde, como setor, agia de forma desarticulada.

21 Lei nº 6.229, de 17 de julho de 1975.

22 Referência e contrarreferência: esse conceito diz respeito ao grau de complexidade dos serviços.

Assim, conforme pretendiam os ideólogos da Reforma Sanitária, a direção única em cada esfera de governo tinha como pressuposto, de um lado, impedir a pluralidade de entes governamentais mantendo de forma isolada serviços em um mesmo território político-administrativo, sem inseri-los numa rede de referências, 22e, de outro, coibir que numa mesma esfera de governo diversos órgãos ou setores pudessem cuidar da saúde. Esse segundo ponto não encerra grandes discussões, sendo mesmo uma questão de bom-senso conferir a um mesmo órgão (secretaria de saúde) toda a administração de uma mesma matéria (saúde). Mas o primeiro ponto – a vedação de que em um mesmo território político-administrativo não deve haver serviços de outros entes federativos desvinculados da direção única – tem gerado polêmica até os dias de hoje.

A “direção única” contemplada na Constituição em seu art. 198, I, que estatui ser o sistema público de saúde descentralizado, com direção única em cada esfera de governo, levou a lei nº 8080/90 a dispor em seu art. 9º que Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 18

A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos: I – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; II – no âmbito do Estado e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria da Saúde ou órgão equivalente; e, III – no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.

Na competência comum, as mesmas tarefas devem ser realizadas pelos entes federados em regime de cooperação ou de forma isolada. Algumas atribuições comuns são muitas vezes realizadas isoladamente, como é o caso da educação,23que, diferentemente da saúde, não se configura como uma rede de serviços integrada e regionalizada.

23 Constitucionalmente, o município deve manter programas de educação pré-escolar e de ensino fundamental atuando, na maioria das vezes, de forma isolada, apenas contando com o apoio financeiro da União. Entretanto, esses serviços não necessitam estar integrados em redes regionalizadas. Mesmo que a União ou o Estado mantenha naquele município programas de ensino superior ou médio, a cooperação, no sentido de operar junto, não é uma necessidade, diferentemente do que ocorre com a saúde.

24 Na competência comum, conforme ensina Ives Gandra Martins, todos “atuam sobre a mesma matéria e nos mesmos campos sem conflito”, enquanto na competência privativa são excluídos os entes que não a detém. Op. cit. Bastos e Martins. Comentários à Constituição do Brasil. 1988.

A competência comum traz para todos os membros um mesmo dever de prestação de serviços. Em todos os campos comuns, seja no econômico, social, cultural, ambiental, a atuação de cada um dos entes políticos pode ser conjugada ou isolada. 24Na área da saúde, porém, a atuação isolada é incompatível com a forma de organização do sistema público de saúde.

A direção única, em seu aspecto territorial, pressupõe que os dirigentes da saúde, ao decidirem o sistema de referência, devem também decidir sobre a inclusão dos serviços próprios do estado, sediados no município-referência, e sobre a participação complementar do setor privado no SUS para os municípios referenciados numa rede única. O município-referência deve ter a condução política de seu sistema municipal-regional, devendo os consensos firmados incluir como se darão as necessárias contratações complementares e a inclusão dos serviços próprios do estado instalados no município.

No estado de São Paulo, o art.15, parágrafo único, do Código de Saúde não deixa dúvida ao preconizar que o “Estado executará, supletivamente, serviços e ações de saúde nos Municípios, no limite das deficiências locais e de comum acordo com a direção local do SUS”. Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 19

Essa regra explicita que a direção única deve ser respeitada, mesmo quando o Estado, em sua competência supletiva ou complementar (ou própria, como é o caso da gestão de serviços de alta complexidade), executa serviços no território municipal, devendo fazê-lo de comum acordo com a direção local.

O Ministério da Saúde visou regulamentar essa questão na NOB 01/96, ao criar definições próprias para gestão e gerência, definindo a gestão como sendo do sistema de saúde como um todo, e a gerência, de unidades individualizadas de prestação de serviços.

Bastaria a interpretação dada pela Constituição e pela lei 8.080 de que a direção do SUS é única em cada esfera de governo. Sendo única, nascem para o ente federativo poderes para conduzir, local e politicamente, seu sistema, respeitando-se sempre os arranjos administrativos de direção, chefia dos serviços individualizados de outros entes federativos com sede no território municipal.

Assim, a direção única não visa apenas coibir que em uma mesma esfera de governo haja o compartilhamento da direção de serviços de saúde com outros órgãos do mesmo governo. A direção única também tem expressão territorial, ou seja, visa impedir que em um mesmo território haja vários dirigentes da saúde de várias esferas diferentes de governo, executando serviços de forma desarticulada, desordenada, sem a necessária integração de que fala o artigo 198 da Constituição (rede regionalizada e hierarquizada). Mesmo quando for tecnicamente justificável a existência de serviços pertencentes a dois entes políticos em um mesmo município, esses serviços devem estar integrados nessa rede de serviços, devendo ser preservada a direção única no seu sentido político e não operativo.

Nesses casos, o executor do serviço de outra esfera de governo não perde a gestão sobre seus serviços, e o dirigente único não perde sua direção única. Elas devem conviver harmonicamente: a direção política com a direção operativa.

Na realidade, quando houver de fato verdadeiras redes regionalizadas de atenção à saúde, com gestão interfederativa compartilhada, essas questões serão facilmente resolvidas nos colegiados de gestão e nos Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) 20

contratos interfederativos que venham a organizar as responsabilidades sanitárias dos entes na rede.

É de crucial importância situar a saúde como um serviço de grande mobilidade e interpenetração, que não se esgota em cada esfera de governo por ser um direito que só se efetiva dentro de uma rede de serviços, cuja titularidade é de muitos entes, e não apenas de um. Nesse caso, impende dizer que a descentralização, essencial para levar o serviço para próximo do cidadão, tem nuances complexas que nos impõem maiores reflexões, sendo uma delas as diferenças de desenvolvimento dos entes municipais que somente encontrarão simetrias na região de saúde e sua consequente rede de atenção à saúde. A região garante a equidade na garantia da integralidade da assistência à saúde. A região de saúde não é um ato de vontade dos entes federativos: é uma imposição constitucional em decorrência do mandamento de que todas as ações e serviços públicos de saúde devem se integrar em rede regionalizada.

Contagem regressiva.

O globo - 25/6/2012

Ligia Bahia: “Para deter o descarte de idosos no Brasil que envelhece, é essencial superar teorias, com forte teor de eugenia, e sustar o repasse de recursos públicos à privatização da saúde”.


Idoso deixou de ser sinônimo de inativo há muito tempo. O termo velhice ativa, utilizado em países com elevada proporção de velhos na população, tornou-se uma consignação que dá sentido a articulação de políticas sociais para assegurar “mais vida aos anos e não apenas anos à vida”. Infelizmente, ainda tem muita gente importante, que teima em confundir velho com doente. Preocupações concentradas apenas nas relações entre a longevidade e os gastos, especialmente públicos com aposentadorias, pensões e cuidados com saúde podem causar uma “idosofobia” alastrante. Os principais sintomas da síndrome, que ironicamente acomete velhos ou pré-velhos executivos de empresas privadas de planos de saúde são o belicismo e a negação de identidade. Como as despesas no final da vida tenderiam a ser mais elevadas do que a contribuição pretérita, os velhos seriam “bombas demográficas” a serem imediatamente desarmadas para não comprometer o futuro dos jovens. A declaração de guerra, baseia-se na premissa da existência de um passivo crescente e descoberto dos improdutivos.

As dificuldades para compreender as mudanças demográficas e sociais, inclusive em países como o Japão no qual uma em quatro pessoas se encontra acima de 65 anos, transformaram mais uma tentativa de extender cobertura de planos de saúde para aposentados e desempregados em uma batalha. Empresas comparam, equivocadamente, velho com carro batido. E a analogia espúria entre o desgaste de uma máquina ao envelhecimento humano fundamenta a aversão aos idosos. Seguro para sinistros já existentes (no caso dos velhos, pessoas hipoteticamente doentes) contraria a lógica de
imprevisibilidade dos riscos dos contratos de coisas. Logo, se as empresas empregadoras mantêm cobertura para seus trabalhadores aposentados muito que bem, caso contrário, o idoso, que tinha plano de saúde empresarial até a véspera de se aposentar terá que sobreviver sozinho.

De acordo com a legislação, aposentados podem continuar vinculados ao antigo plano desde que banquem despesas muito mais elevadas do que as anteriores. Segundo as regras vigentes o valor a ser pago depois da saída da empresa passa a ser calculado pela faixa etária. Essas regras compelem os idosos a arrumar um jeito de se aposentar, mas ser recontratado por empresas vinculadas ao ex-empregador, procurar um plano de saúde pior, se pendurar como dependente no esquema assistencial de um parente, ou ficar sem cobertura. Para quem se queixar? Da boca dos agentes do mercado ninguém ouviu que os planos privados de saúde seriam uma solução para os idosos. Mas se o envelhecimento é uma realidade e os planos não servem para velhos, a quem atendem e a quais interesses?

Para deter o descarte de idosos no Brasil que envelhece, é essencial superar teorias, com forte teor de eugenia, e sustar o repasse de recursos públicos à privatização da saúde. Alternativas de contagem regressiva, a exemplo do tempo proporcional aos anos trabalhados para permanecer no plano, portadoras de convites à antecipação da morte, opõem-se às necessidades de proteção social. As políticas sociais de alívio da pobreza, especialmente aquelas voltadas a propiciar melhores oportunidades de inserção no trabalho de crianças ampliam o consumo, mas o alargamento da distância entre ricos e pobres é um dos principais obstáculos ao aumento dos gastos públicos. As trincheiras para combater os velhos impedem a visão sobre o fato de o prolongamento da vida ser consequência e não causa de elevação de despesas públicas. Portanto, a indiferença acerca dos resultados de distribuição dos recursos para a saúde baseada nos valores do mercado segrega velhos.

As escolhas dos idosos remediados e pobres deixados ao sabor de um conjunto de políticas sociais que não abrangem o ciclo de vida são trágicas. Optar por pagar pela atenção à saúde ou manter o mesmo patamar de consumo e lazer é ultrajante. Em vez de mobilizar apenas políticas reativas voltadas a compensar condições do passado é preciso tentar mudar os determinantes das desigualdades e reconhecer que ao longo do ciclo da vida, cada fase influencia a subsequente. As experiências da primeira infância dependem da inserção social digna de adultos e idosos. Os políticos sabem que os velhos votam e não são insensíveis aos problemas de saúde e da saúde dos idosos. Contudo, os tradicionais critérios para compor coalizões para eleições de prefeitos e vereadores não excluem nem apoiadores de medidas de combate aos idosos nem integrantes de esquemas de corrupção de verbas da saúde. O ponto de conciliação de alianças que põem no mesmo saco fanáticos adeptos da privatização com defensores da construção de um sistema público de saúde é uma retórica radical de defesa dos direitos de cidadania e práticas de desperdício de oportunidades de vida.

A novidade nesse front é o questionamento da decretação de estado de alarme contra o sistema público e proteção aos velhos também pelos jovens. Os estudantes dos cursos de saúde do hospital universitário público Clementino Fraga Filho, localizado na Ilha do Governador no Rio de Janeiro, se organizaram para impedir a deterioração de suas instalações e ampliar a oferta de serviços de uma instituição dotada de um excelente quadro de profissionais. Os veteranos sabem que estão brigando pelos calouros e estes por alunos que ainda não ingressaram na universidade. A geração que lutou para abrir o hospital em 1978 não se sujeitou a um Estado de exceção, a atual recusa a destruição do sistema público de saúde.

REGIONALIZANDO A DESCENTRALIZAÇÃO: REGIÃO DE SAÚDE COMO IMPOSIÇÃO CONSTITUCIONAL OU COMO ATO DE VONTADE DOS ENTES FEDERATIVOS?

 

Lenir Santos[2]

 

Um sistema organizado de forma regionalizada em um Estado Federal, composto por estados-membros e municípios, que têm competências comuns e interdependentes na saúde, leva a conclusão de que a regionalização, que diz respeito à divisão do território estadual, com aglutinação de municípios em região de saúde (microrregiões no sentido constitucional), se insere na competência do estado, nos termos do art. 25 da Constituição Federal.

Sendo os municípios unidades federativas assimétricas quanto ao seu desenvolvimento, a organização do SUS fica dotada de grave complexidade no tocante à distribuição de competências entre os entes federativos na saúde. As competências, ainda que comuns, não podem ser tidas como iguais, simétricas em relação aos entes federativos, com a mesma abrangência no tocante à garantia da efetividade do direito à saúde. Elas devem guardar proporção ao porte demográfico, social, cultural e econômico do ente da Federação. As responsabilidades individuais na rede devem ser assimétricas para garantir uma rede simétrica e equânime.

Por esse motivo, a rede de saúde deve estar em regiões de saúde constituídas por agrupamentos de municípios limítrofes para integrar a organização, o planejamento e a execução da função pública da saúde que deve ser compartilhada. Se todos tivessem que garantir na integralidade o direito à saúde, per se, não haveria necessidade de se criar um sistema integrado, nem mesmo de se ter rede, tampouco região de saúde. Cada ente garantiria individualmente a seu munícipe o direito à saúde em seus amplos termos.

No tocante à necessidade de se instituir região de saúde, demarcando um território que conterá um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços de saúde, trata-se de um fato incontroverso do ponto de vista jurídico, uma vez imposto pela Constituição, devendo ser dotado de inteligência sanitário-organizativa para integrar serviços, ganhar escala, ampliar a cobertura e permitir a continuidade do cuidado em toda a sua dimensão sanitária.

Venho defendendo que a instituição de regiões de saúde como espaço territorial, que tem a finalidade de garantir um amplo rol de ações e serviços, nos termos do art. 198 c/c com o art. 7º, II, da lei 8.080, de 1990, é ato administrativo essencial, sob coordenação estadual.

A região de saúde é necessária para a efetividade do direito à saúde por permitir juntar o que o princípio da descentralização separou e que, por força sistêmica, deve se unir novamente em torno de uma região, dando à luz uma gestão que ao mesmo tempo em que é individual (de cada ente federativo, direção única) também é solidária ante a interdependência sistêmica.

As regiões de saúde devem ter a função de aglutinar serviços de saúde que poderiam fracionar a garantia do direito à saúde que deve ser satisfeita de maneira integral. A região de saúde deve conter determinados atributos, como população e território definidos; extensa rede de estabelecimentos de saúde; diversos níveis de atenção, porta de entrada do sistema que integra e coordena a atenção e sistema de governança único para toda a rede[3].

A região de saúde confere uma externalidade ao SUS por definir, para uma determinada população, o lócus de sua efetivação, contudo, a região não pode ser confundida com a divisão administrativa do estado-membro, pois são temas diversos. Uma diz respeito aos espaços onde se localizam os serviços de saúde; a outra é mera divisão administrativa da secretaria da saúde, que se desconcentra para melhor atender à sua burocracia orgânica. A primeira implica a união de unidades federativas, ao passo que a segunda é uma mera divisão administrativa de um único ente federativo.

Unidos os municípios, eles passam a constituir uma região de saúde para organizar, planejar e executar de maneira compartilhada os serviços de saúde. Nesse passo, saiu-se da individualidade federativa, do interesse local, para a solidariedade interfederativa e o interesse regional, fazendo saltar deveres constitucionais de financiamento interfederativo da saúde.

[1] Coordenadora do Instituto de Direito Sanitário Aplicado – IDISA; Coordenadora do Curso de Especialização em Direito Sanitário da UNICAMP-IDISA; ex-procuradora da UNICAMP. Lenir Santos é a responsável pela concepção e elaboração da minuta do projeto do decreto 7508 para o Ministério da Saúde.

O caminho para uma saúde de qualidade.

ANDRÉ MEDICI

André Medici é economista, com mais de 30 anos de experiência em temas de economia da saúde e políticas sociais no Brasil e no exterior.

A Constituição de 1988 definiu um conjunto de direitos à saúde para todos os brasileiros, sem explicitar como alcançá-los, a que custo e com base em que estratégia. O projeto do SUS patinou entre 1988 e 1994, em grande medida, em função da instabilidade econômica, da falta de uma estratégia de implementação e da incapacidade do governo de deliberar corretamente os primeiros passos para o funcionamento do sistema. A situação melhorou a partir de 1994. No rastro da estabilização econômica, iniciaram-se estratégias para implementar o SUS.

Alguns exemplos dessas estratégias: descentralização das políticas de saúde e transferência de hospitais federais para as esferas locais, adoção de modelos mais eficientes de gestão de hospitais públicos e definição dos marcos para a melhoria dos sistemas de informação do SUS (cartão SUS e mecanismos de acompanhamento dos gastos públicos setoriais). A partir de 2003, os governos locais passaram a liderar as inovações necessárias para alcançar uma saúde de melhor cobertura e qualidade. Estados como São Paulo inovaram com a criação de ambulatórios médicos de especialidades que funcionam 24 horas por dia. Minas Gerais implantou redes temáticas de saúde e introduziu mecanismos de pagamento por desempenho aos profissionais. O Rio de Janeiro lançou as Unidades de Pronto Atendimento 24 horas, para atender a população não coberta por atenção primária. Curitiba gerou grandes inovações em atenção materno-infantil, entre outros exemplos.

Apesar de todas essas mudanças, a população brasileira continua tendo uma visão pouco alentadora das políticas de saúde no Brasil. Em 2011, a saúde era o maior problema na vida de 52% dos brasileiros, não havendo outro problema que o superasse. Entre dezembro de 2011 e março de 2012, o percentual de aprovação da política de saúde implementada pelo atual governo cresceu de 30% para 34%, mas cerca de 63% dos brasileiros, de acordo com uma pesquisa CNI-Ibope, desaprovavam a política de saúde do governo.

Por que os brasileiros avaliam mal as políticas governamentais de saúde? Porque o tempo de espera para o atendimento é muito elevado e maior entre os mais pobres e entre aqueles situados nas regiões onde os serviços de saúde não estão bem organizados. Porque faltam médicos e profissionais de saúde para o atendimento, especialmente nos pequenos municípios ou nas áreas de difícil acesso. Porque faltam medicamentos básicos nos serviços de saúde, levando os pacientes a comprar medicamentos por aconselhamento de amigos, parentes ou farmacêuticos, gastando boa parte de sua renda com isso. Porque a atenção básica não tem aumentado na velocidade suficiente para integrar os mais pobres aos serviços de saúde.

A estratégia de saúde da família (ESF), que, entre 1994 e 2002, aumentou a cobertura de 0% para 32% dos brasileiros, registrava somente 52% da população em 2010, quando o esperado era que alcançasse entre 65% e 70%, para incluir com folga os mais pobres. E o pior é que, de acordo com os dados DataSUS, a população registrada às ESF baixou de 52% para 49% entre 2010 e 2011. Quase 40% do decil mais pobre da população brasileira não tem acesso ao Programa de Saúde da Família ou a qualquer tipo de estrutura de atenção básica de saúde.

Estariam os problemas que levam a população brasileira a avaliar mal o governo na área de saúde relacionados à falta de financiamento público para o sistema de saúde? É díficil dizer. Não é pela falta de aumento de gastos federais que a saúde no Brasil apresenta problemas. Entre 2007 e 2011, os recursos orçamentários autorizados para a pasta da Saúde aumentaram de R$ 53 bilhões para R$ 81 bilhões. Muitos argumentam que a participação do Ministério da Saúde no Orçamento Federal vem decrescendo, o que é verdade. Mas isso tem a ver com aumento dos gastos públicos em outras áreas, em proporções maiores que o aumento dos gastos em saúde.

Apesar de contar com mais recursos, o setor público de saúde no Brasil não tem estabelecido as prioridades  de seus gastos

 Apesar de ter contado com mais recursos e de clamar por mais financiamento, o setor público de saúde no Brasil não tem estabelecido reais prioridades em matéria de gastos. Para priorizar o uso dos recursos públicos em saúde, o governo deveria tomar uma série de medidas, cabendo destacar:

1. Definir o que vai entregar de serviços de saúde à população – O governo deveria definir de forma precisa que bens e serviços de saúde devem estar cobertos em função de necessidades epidemiológicas, evidências clínicas e recursos disponíveis. Deveria estabelecer mecanismos legais para evitar que algumas pessoas tirem vantagem do sistema tendo acesso a bens e serviços que não estão contidos no conceito de cobertura de saúde. A maioria dos países desenvolvidos circunscreve o conceito de integralidade em saúde, usando os critérios de prioridades epidemiológicas, eficiência em função do custo dos procedimentos e limitações orçamentárias.

2. Melhorar a regulação e a governança do setor – Ainda que o Brasil tenha avançado em soluções custo-efetivas para a cobertura dos sistemas de saúde, as experiências são muito limitadas. Ainda é um fato que o sistema de saúde brasileiro não tem um projeto sistemático para integrar os cuidados de promoção e prevenção, atenção básica e atenção de média e alta complexidade, reduzindo os custos gerenciais e possibilitando um cuidado sequencial em todas as etapas do atendimento. Aperfeiçoar a regulação e a governança na saúde passa por melhorar a gestão dos serviços pela definição de uma nova estrutura administrativa, que garanta autonomia e eficiência de gestão nas redes e unidades de saúde do SUS.

3. Estabelecer maior complementaridade entre o SUS e os planos privados de saúde – A saúde suplementar e o SUS mantêm muitas duplicações de cobertura e subsídios indiretos do governo às operadoras de planos. A melhor forma de evitá-los é gerar incentivos para que aqueles que detêm planos de saúde não utilizem o SUS, ou então, quando o usarem, que paguem pelos serviços sem que isso garanta privilégios ou portas diferenciadas de acesso. Os mecanismos de ressarcimento do SUS usados até agora não são suficientes para devolver ao SUS a grande fatia de recursos que as operadoras de planos de saúde acabam drenando do sistema ao não impedir que seus usuários utilizem gratuitamente o SUS.

4. Melhorar o acesso e a qualidade dos serviços de saúde – Isso significa dar prioridade à cobertura às áreas mais desprovidas, canalizando recursos extraordinários do SUS, orientando e dando assistência técnica aos Estados e municípios para a melhoria da qualidade das instituições, dos recursos humanos e dos processos de gestão em saúde nessas áreas.

5. Gerar instrumentos de monitoramento e avaliação da saúde – O Ministério da Saúde tem um sistema de informações de grandes proporções. Esses dados podem ser usados para gerar sistemas de indicadores confiáveis, que mostrem onde estão os problemas. Nos últimos anos, no entanto, a avaliação da saúde ficou mais restrita aos Estados e aos municípios, que recebem recursos segundo seus resultados. Houve avanço na cultura de avaliação nas administrações estaduais e municipais, graças a contratos com organizações sociais ou a parcerias público-privadas. Todos os contratos que envolvem metas e resultados deveriam estar acessíveis na web, para ser acompanhados não somente pelo governo, mas também pela sociedade civil.

6. Tornar mais eficiente o financiamento do setor – Muitos continuam culpando o subfinanciamento pelos problemas de saúde. Mas o país parece estar descobrindo que com os recursos públicos disponíveis daria para fazer mais, ao buscar soluções de gestão mais eficientes ou reduzir a corrupção. Está na hora de abandonar o discurso monotônico de aumentar recursos e buscar alternativas para apoiar o governo na melhoria da eficiência e da equidade na saúde.

Comparações Internacionais sobre o Gasto em Saúde no Brasil.

André Medici

Introdução

Na última quarta-feira, (dia 6 de junho de 2012), o Estadão publicou na página 2 um artigo intitulado O Brasil deveria gastar mais com saúde? (1)A presente postagem procura elaborar um pouco mais sobre este artigo e dar algumas evidências estatísticas sobre os argumentos desenvolvidos.

Em livro recém publicado (2), argumento que é praticamente impossível saber quanto um país deve gastar com saúde, a menos que estejam respondidas algumas perguntas: Quais as necessidades de saúde da população? Estas necessidades poderiam ser financiadas com os recursos financeiros públicos e/ou privados disponíveis ou com menos ou mais recursos do que os que se prentede alocar? Os recursos existentes são alocados da forma mais eficiente ou poderiam ser melhor alocados? A população realmente quer gastar esses recursos com saúde ou tem outras preferências? O valor a ser alocado em saúde deveria ser gasto em outros setores sociais ou econômicos para o atendimento de outras necessidades mais urgentes do que as necessidades de saúde? A forma como se pretende gastar os recursos de saúde representa a combinação do uso dos recursos que melhor atende às necessidades de todos, de forma equitativa?

Necessidades de saúde

As necessidades da saúde da população brasileira, segundo o texto da Constituição de 1988, devem ser cobertas integralmente. Mas como se define cobertura integral? Seriam todas as necessidades de saúde sentidas por cada um ou as necessidades coletivas estabelecidas de acordo com critérios racionais? Que limites haveriam para o conceito de integralidade? Que desejos, caprichos, experiências com produtos não testados mas demandados por lobbies farmacêuticos através da pele de grupos organizados de pacientes estariam sendo cobertos sob o conceito de integralidade?

A sociedade brasileira, incluindo o Ministério da Saúde, ha tempos vem discutindo o conceito de integralidade, sem chegar a uma conclusão. Existe implicitamente um rol de procedimentos financiados pelo SUS, que em tese é maior do que aquele rol de procedimentos que cabem na lista da saúde suplementar, mas inferior ao que consta na tabela da Associação Médica Brasileira (AMB). Mas de forma explícita ainda não se chegou a nenhuma conclusão sobre o conceito de integralidade.

Podemos utilizar o perfil epidemiológico da população como uma proxy das necessidades de saúde, mas acabamos enfrentando o mesmo problema, dado que não é fácil definir uma linha de corte. Que necessidades estariamos financiando? As que atingem 90%, 95%, 99% ou 100% dos procedimentos de promoção, prevenção e tratamento, incluindos os mais novos e não testados medicamentos e tecnologias? Poderíamos fazer uma distribuição de frequência das necessidades de acordo com critérios objetivos, como o impacto na mortalidade e na morbidade (ou nos anos de vida saudáveis perdidos - AVISAs)?

A verdade é que nenhum político (inclusive aqueles que utilizam a pele de técnicos) gostaria de responder objetivamente a esta questão. A garantia constitucional da integralidade é mais que suficiente para que a população bem informada e acessorada por advogados possa pedir na justiça os procedimentos, exames, tratamentos ou terapias que o setor público ou os planos de saúde não incluem em suas listas. No entanto, quanto mais entramos no rol dos procedimentos de alta tecnologia e das inovações medicamentosas não cobertas por estas listas, maiores serão os custos para atender a todos. E se o cobertor do financiamento é curto, acabamos deixando de fora os que estão em baixo para cobrir os que estão em cima da pirâmide social, embora o discurso dos políticos continue pregando a defesa da igualdade ao acesso à saúde garantida pela Constituição.

Os países desenvolvidos já sabem ha muito tempo que quando os recursos são escassos se requer uma definição de prioridades. Mas a Constituição de 1988 não falou de prioridades em saúde. Falou em inclusão integral e igualitária. E até que consigamos sair deste imbroglio, o tempo passa e os mais pobres ficam com uma cobertura menor e de pior qualidade. No Brasil todos pedem mais recursos para a saúde, mas ainda não sabemos o que vamos financiar sob o conceito de integralidade.

Os recursos para o financiamento da saúde

Suponhamos que sabemos quais são as necessidades de saúde da população. Outro problema surgiria. Poderemos financiar a saúde com os recursos existentes? O argumento que vem sendo usado neste caso é que o Brasil gasta menos em saúde do que outros países. No entanto, não existe unanimidade quanto ao conceito de gasto em saúde e sua mensuração e vários conceitos surgem nas análises que rodam na praça, muitos dos quais inadequados. Podemos dizer que, em termos de comparações internacionais, pelo menos dois conceitos são importantes: (i) o gasto em saúde como proporção do PIB e (ii) o gasto per-capita com saúde (neste caso, utilizando o conceito de paridade do poder de compra – PPC).

O gasto em saúde como proporção do PIB estaria medindo a parte da riqueza nacional que a população dedica para pagar bens e serviços de saúde através de seus distintos agentes econômicos: o govêrno, as famílias e as empresas. O gráfico abaixo, mostra que, segundo os dados da Organização Mundial da Saúde - OMS - (3), o Brasil era o quarto país com maior participação do gasto em saúde no PIB, entre os países da América Latina e Caribe. Com seus 8,4% do PIB, o Brasil, so tinha um gasto em saúde como proporção do PIB inferior a Cuba, Nicaragua e Costa Rica. Portanto, a sociedade brasileira dedica uma boa parte da riqueza gerada a cada ano para a saúde, quando comparada com outros países latino-americanos.

Já o gasto com saúde percapita estaria medindo o valor absoluto que se gasta com saúde, permitindo conhecer quanto cada brasileiro dispõe para gastar com saúde em média. Isto permite fazer comparações reais do que cada país dispõe para gastar com a saúde de cada um de seus habitantes. Considerando este índice, o Brasil não ocupa uma posição tão elevada no contexto latino-americano. Com US$ 875 percapita de gasto em saúde por ano, nosso país é o 10º. no ranking dos países a ALC. Isto ocorre por vários motivos. Primeiramente porque países com renda per-capita mais elevada que o Brasil, como Argentina, Chile, Uruguai, Costa Rica e Panamá e alguns países do Caribe Inglês (Barbados, Bahamas e Trinidad y Tobago) tinham mais riqueza disponível para gastar com saúde em termos absolutos. No entanto, o Brasil gastava mais do que países como México, Colômbia e Venezuela, como pode ser visto no gráfico abaixo.

Saindo da América Latina e indo em direção aos BRICS (4), o Brasil é o país com maiores gastos em saúde como porcentagem do PIB entre este conjunto de 5 países (tabela abaixo). Mas no que se refere ao gasto percapita ocupava a terceira posição. Seu gasto em saúde em 2008 equivalia a 48% do gasto da África do Sul e 89% do gasto da Rússia. Mas isso é natural, dado que a renda percapita destes dois países era pelo menos o dobro da renda percapita brasileira em termos de paridade do poder de compra.

Poderemos ainda comparar o gasto percapita em saúde e o produto nacional bruto (PNB) per-capita (ambos em PPC) entre a quase totalidade das nações do mundo (193 países), para avaliar aonde se situa o Brasil, como pode ser visto no gráfico abaixo. Neste caso, considerando que a curva de ajuste do comportamento destas duas variáveis representa uma média, pode-se dizer que, dado o seu nivel de renda, o Brasil tem um gasto em saúde por habitante (considerada sua renda percapita) acima da média mundial.

Portanto, se o financiamento da saúde fosse organizado sob princípios de gestão eficiente e equidade distributiva, o gasto em saúde no Brasil não estaria mal na foto. Mas o problema é saber se os princípios acima enumerados efetivamente se cumprem, pois se existem ineficiências na gestão e inequidades na distribuição, os recursos disponíveis para serem gastos com saúde podem não ser suficientes.

Gasto Público x Gasto Privado em Saúde

Quando se fala sobre a necessidade de maior financiamento da saúde no Brasil, em geral se fala sobre a necessidade de mais recursos públicos para a saúde e isto requer uma análise mais detalhada. Baseando-se nas estimativas de gastos em saúde da OMS, podemos inferir que o gasto mundial em saúde alcançou US$ 6,1 trilhões em 2008, dos quais 60% seriam gastos públicos (diretos do governo ou indiretos através de instituições públicas de seguro social) e 40% seriam privados (através de gastos diretos das famílias, instituições privadas de seguro ou filantropia). Uma análise dos dados da OMS também permite demonstrar que quanto maior é o nivel de renda de um país, maior tende a ser a participação do gasto público sobre o gasto total em saúde, como pode ser visto no gráfico abaixo.

Países classificados como de renda média alta (grupo no qual o Brasil se insere), estão gastando em média 57% dos seus gastos em saúde através do setor público. No entanto, o Brasil gasta somente 44%, estando portanto numa faixa de participação do gasto público intermediária entre um país de renda baixa e de renda média baixa. Fazendo um outro conjunto de comparações do gasto público, podemos notar que entre os países da América Latina, o Brasil é um dos que tem a menor participação do gasto público no conjunto dos gastos em saúde (44%), tendo participação equivalente a do Chile e ficando somente a frente do Perú, Equador, El Salvador, Guyana e Honduras neste indicador.

No entanto, considerando o gasto público percapita em saúde, se poderia dizer que o Brasil, com US$ 386 anuais em 2008, encontrava-se numa posição intermediária, embora estando abaixo de países como a Argentina, Cuba, Uruguai, Chile, Costa Rica, Colômbia e México, para dar alguns exemplos (ver gráfico abaixo). Existem no entanto algumas nuances que devem consideradas. A primeira delas é que boa parte dos países latino-americanos incluem, em seu componente de gasto público os gastos com seguros públicos de saúde (como é o caso da Colombia, Uruguai, Argentina e Chile) o que não acontece com o Brasil, onde a totalidade do gasto público é diretamente administrada pelo governo, ainda que através da compra de serviços prestados por estabelecimentos públicos e privados de saúde.

A organização de gastos públicos sob a forma de seguros apresenta algumas vantagens. Entre elas, o fato de que o financiamento está sujeito a formação de reservas e ao uso de cálculos atuariais no processo de gestão, onde o elemento risco é importante na tomada de decisões do que se deve financiar. Com isso, o financiamento fica um pouco mais protegido de crises econômicas que poderiam levar a reduções drásticas na arrecadação com efeitos negativos no gasto público direto em saúde.

O Brasil, desde 1996, tem tido um bom desempenho na arrecadação fiscal, permitindo uma expansão contínua do gasto público em saúde numa fase de crescimento econômico moderado. Se consideramos o período que vai de 2007 a 2011, podemos notar um crescimento contínuo dos gastos federais em saúde que aumentaram 53% no período, como foi discutido no artigo A Regulamentação da EC-29 e o Financiamento da Saúde no Brasil postado neste blog em 16 de Janeiro deste ano. No entanto, não se sabe quais seriam os efeitos de uma crise econômica prolongada que trouxesse impactos negativos na arrecadação sobre os gastos públicos em saúde no Brasil.

Comparando-se o gasto público percapita em saúde na quase totalidade dos países ao nivel mundial, em função de sua renda percapita, pode-se dizer que o Brasil, em 2008, não estava acima da curva de ajustamento médio, mas encontrava-se na média, sendo seu gasto público em saúde percapita compatível com seu nivel de renda (ver gráfico abaixo).

Considerações Finais

Gastar mais em saúde dever ser uma opção da sociedade. Ao longo da última década, as várias pesquisas de opinião realizadas pelo IBOPE e patrocidadas pela Confederação Nacional da Indústria (CNI) tem demonstrado um crescimento da saúde entre as preocupações dos brasileiros. A pesquisa CNI-IBOPE em 2002 mostrou que a saúde era o maior problema na vida de 41% dos brasileiros, sendo somente superado pelo desemprego. Mas em setembro de 2011 a saúde era o maior problema na vida de 52% da população brasileira. Entre dezembro de 2011 e março de 2012, a aprovação da política de saúde do governo cresceu de 30% para 34%, mas cerca de 63% dos brasileiros ainda desaprovam tal política. A maioria dos brasileiros, no entanto, acha que se deveria aumentar o gasto público com saúde, mas considera que, além disso, se deveria aumentar a eficiência e combater a corrupção no setor.

Os dados apresentados, mostram que o Brasil gasta em saúde acima da média dos países da América Latina e do Caribe, mas a participação do gasto público sobre o gasto total em saúde está abaixo da verificada neste mesmo conjunto de países. O Brasil tem uma alta participação do gasto direto das famílias no total do gasto em saúde (cerca de 28% em 2010). Poderiamos considerar a hipótese de que aumentar o gasto público em saúde no Brasil (de forma eficiente e equitativa) levaria à redução do gasto direto das famílias com saúde. Esse efeito-substituição poderia levar o gasto em saúde como porcentagem do PIB a não se elevar substancialmente. No entanto, o efeito substituição somente ocorreria se o gasto público fosse focalizado nos mais pobres (contribuindo para aumentar a equidade) ou gerenciado de forma mais eficiente.

As discussões a respeito do financiamento da saúde no Brasil, mostram uma certa unanimidade quanto a necessidade de aumentar o gasto público em saúde. No entanto, pouco se discute quanto às opções necessárias para que o aumento do gasto público reverta em melhores benefícios para a população sem gerar efeitos negativos na já elevada carga tributária brasileira. Valeria, a título de conclusão, comentar que:

1. A criação (ou recriação) de impostos específicos para a saúde, como a CPMF, estaria fora de cogitação, num contexto onde a carga tributária do país é considerada uma das mais altas do mundo, com efeitos negativos sobre a competitividade internacional da indústria brasileira.

2. Aumentar a participação do gasto público em saúde no orçamento, reduzindo a participação de outros gastos governamentais poderia ser a melhor opção. Existem muitos gastos supérfluos associados a interesses lesivos à sociedade brasileira no interior do orçamento federal, e também dos Estados e Municípios, que poderiam ser eliminados abrindo espaço para um aumento dos gastos com saúde. Mas isto exigiria da classe política um esforço real de discussão de prioridades de alocação do gasto público;

3. Um outro tema seria aumentar a complementariedade dos gastos do SUS com o da Saúde Suplementar, fazendo com que houvesse uma opção real entre os dois sistemas. Existem diversas formas de aumentar esta complementariedade e direcionar os recursos do SUS para aqueles que mais precisam, mas é importante ressaltar que isto poderá ser uma real opção para evitar duplicações de cobertura e desvios no uso dos recursos públicos para gastos de baixa prioridade social.

Em síntese, a resposta a dois desafios deveriam sair desta discussão:

Primeiro: usar de forma mais eficiente e equitativa os recursos públicos em saúde poderia trazer efeitos na melhoria da cobertura e qualidade do acesso da população brasileira à saúde, beneficiando particularmente os mais pobres e excluídos.

Segundo: aumentar gastos públicos em saúde não pode ser feito simplesmente com mais recursos financiados a descoberto. É necessário, antes de tudo, definir prioridades no uso de um orçamento público que tem recursos finitos. Para tal, o executivo e o legislativo deveriam abrir mão de suas agendas pessoais e corporativas e se associar a uma agenda republicana de debate de idéias, interesses e prioridades para toda a população brasileira.

Estaríamos maduros, como país, para responder a estes dois desafios?

Notas

1. Acesso através do link http://www.estadao.com.br/noticias/impresso,o-brasil-deveria-gastar-mais-com-saude-,882997,0.htm
   
2. Medici, A.C., Do Global ao Local: Os Desafios da Saúde no Limiar do Século XXI, Ed IBEDESS-Coopmed, Belo Horizonte, 2011. O livro pode ser adquirido diretamente da Editora através do site http://www.coopmed.com.br/clv/product_info.php?products_id=101&osCsid=3098d44b203f599c86ed6d133865df26
3. WHO, World Health Indicators, Ed. WHO, Geneve, 2011.
4. Ver o artigo A Saúde nos BRICS: Progressos e Perspecitvas para 2011, postado em 11 de janeiro de 2011 neste blog.

Melhoria de Serviços Públicos depende do STF.

MELHORIA DE SERVIÇOS PÚBLICOS DEPENDE DO STF - Marco Antonio Raupp, Jacob Palis Junior e Rubens Naves*- Estadão 29/1/2011

Vigente há pouco mais de uma década, o modelo das OS já está implantado no Distrito Federal e em pelo menos 14 dos 26 Estados - incluindo Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia, Ceará, Pernambuco, Sergipe e Pará -, sob as mais variadas colorações políticoideológicas.

No campo da ciência e tecnologia, a legislação das OS permitiu a consolidação e o aprimoramento de instituições de ponta, que têm contribuído para a geração, aplicação e divulgação de conhecimentos de grande valor científico e social, como o Instituto Nacional de Matemática Pura e Aplicada, a Associação Brasileira de Tecnologia de Luz Síncrotron e o Centro de Gestão e Estudos Estratégicos.

Na área da saúde, aferição do Banco Mundial mostra que os hospitais geridos por OS oferecem entre 35% e 61% mais admissões por leito e redução de quase 30% na taxa de mortalidade em comparação com hospitais sob a gestão direta do poder público. O modelo permitiu também que usuários do sistema público sejam atendidos em instituições geridas por entidades de excelência, como os Hospitais Sírio-Libanês, Albert Einstein e a Fundação Faculdade de Medicina da USP.

Na área da cultura, também algumas das iniciativas mais bem-sucedidas dos últimos anos se alicerçam no modelo das OS, como o Projeto Guri, que leva educação musical e oportunidades de inclusão social a cerca de 40 mil jovens em 300 municípios do Estado de São Paulo. O Centro Cultural Dragão do Mar, de Fortaleza, e o Museu Afro Brasil, na capital paulista, são outros dois exemplos de como as OS podem assumir papéis culturais de vanguarda e grande relevância.

Diante de exemplos como esses fica patente o caráter "mítico" dos argumentos em que se baseia a Adin que será julgada pelo STF. De acordo com o primeiro desses mitos, as OS promovem a privatização dos serviços públicos, que passariam a ficar ao sabor da lógica do mercado. Os partidários dessa ideia parecem ignorar que as OS são entidades sem fins lucrativos, de natureza social. Não operam no "mercado" -domínio próprio das empresas -, mas na arena pública não estatal: o terceiro setor.

A lei das OS não alterou em nada as responsabilidades do poder público quanto aos serviços públicos não exclusivos de Estado. O que ela fez foi criar um procedimento prévio de qualificação das entidades e instituir um instrumento - o contrato de gestão - muito mais adequado que os tradicionais convênios para a realização das parcerias 2 com o terceiro setor. O contrato de gestão resulta em maior envolvimento da sociedade, mais transparência, controle e compromisso com resultados.

O segundo mito insuflado contra o modelo das OS refere-se à suposição de que a lei teria dispensado a licitação para a assinatura do contrato de gestão, permitindo que recursos públicos fossem arbitrariamente cedidos às organizações. Basta, entretanto, percorrer o texto das Leis 9.637 e 9.648 para perceber que não há nelas dispositivo algum que dispense a licitação para a celebração do contrato de gestão. Só podem

celebrar esses contratos entidades previamente qualificadas como OS e, havendo mais de uma disposta a firmar contrato, o poder público deve abrir processo seletivo para escolher a proposta mais vantajosa.

O terceiro mito que tem sido alimentado por opositores do modelo das OS diz respeito a um suposto menor controle dos serviços públicos sob sua gestão. Uma análise ponderada da legislação e da realidade por ela influenciada revela, no entanto, que as OS estão sujeitas a mecanismos de controle e responsabilização muito mais rigorosos do que a própria administração pública.

Internamente, a supervisão das OS é feita por um conselho de administração controlado por representantes do poder público e de outras entidades representativas da sociedade civil, em geral com apoio de um conselho fiscal e de auditoria independente.

Externamente, as OS são obrigadas a prestar contas ao órgão parceiro do poder público, cabendo a uma comissão formada por especialistas a avaliação dos resultados alcançados. O contrato de gestão é submetido anualmente ao crivo do Tribunal de Contas, sem prejuízo da eventual atuação do Ministério Público, da Corregedoria e da Advocacia-Geral da União. E as OS precisam cumprir ainda redobrados deveres de transparência, como a obrigatoriedade de publicação dos relatórios financeiros e de execução do contrato de gestão, o que permite amplo controle social da sua atuação.

O modelo das OS traz outra vantagem fundamental: pelo contrato de gestão, as entidades comprometem-se com metas e resultados mensuráveis por meio de indicadores de qualidade e produtividade. Esse comprometimento com resultados é um dos principais motivos do salto de eficiência nos serviços públicos geridos por OS.

Ao contrário do que alega a Adin remetida ao STF, o modelo das OS está, portanto, mais alinhado com a necessidade de aprimorar a qualidade dos serviços públicos do que as atuais regras que regulam a atuação direta dos órgãos do Estado. Razão pela qual o Supremo terá a oportunidade de, ao decidir pela improcedência da ação, confirmar a legitimidade de uma solução inovadora, que abre caminho para o aperfeiçoamento de investimentos e serviços públicos. E ao se engajar nessa causa a sociedade civil manterá o rumo para patamares mais elevados e sustentáveis de desenvolvimento.3

* Respectivamente, presidente da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC); presidente da Academia Brasileira de Ciências (ABC); advogado que patrocina as duas entidades, como amici curiae, na Adin contra as Lei das OS