Faz de conta na Saúde

11/5/2009

JOÃO ALBERTO CARVALHO
Saúde mental, como parte da saúde geral, é coisa básica e inerente à Constituição, que deve ser respeitada. As instituições médicas têm como uma de suas funções defender o acesso aos serviços de saúde e, como decorrência direta, defender os direitos dos pacientes. Para isso, devem propor ações cientificamente embasadas para a formulação de políticas públicas. Os órgãos públicos deveriam implantar tudo o que é necessário para a dignidade humana, incluindo a saúde, com base nesse conhecimento científico.
Lamentavelmente, não é o que observamos.
Um bom exemplo disso são os leitos hospitalares para a psiquiatria: portaria (no 1. 101/2002) do Ministério da Saúde estabelece o índice de 0,45 leito por mil habitantes como o ideal. No Brasil, a proporção está atualmente em 0,23. É um índice pior do que o encontrado em Israel (0,88), Uruguai (0,54) e Argentina (0,68). A falta de locais para internação de pacientes com transtornos graves, na fase mais aguda de suas doenças, é uma dificuldade verificada em todo o território nacional.
A origem do problema está na má gestão da política de saúde mental. Lei federal (10.216/2001) estabelece ênfase no tratamento de base comunitária, com acesso a todas as modalidades de atendimento necessárias ao bom prognóstico dos transtornos mentais. O texto é um avanço importante para a área no Brasil, que conviveu por anos com um modelo de atendimento centralizador e formado basicamente por hospitais de grande porte, que não são a melhor opção terapêutica.
A Associação Brasileira de Psiquiatria foi das primeiras a debater esse assunto, ainda na década de 80. Os trabalhos e pesquisas realizados desde então culminaram com a elaboração, em 2006, das Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em Saúde Mental, que apresenta evidências científicas para a construção de um bom sistema de atendimento na área e está em consonância com a lei 10.216.
É desalentador avaliar o trabalho dos responsáveis pelas políticas de saúdemental. O fechamento de leitos hospitalares sem a criação de uma rede assistencial verdadeira, hierarquizada, com avaliação de eficiência e qualidade dos serviços é francamente bizarro.
Nos últimos anos, a única mudança no sistema de saúde mental foi a desarticulação de serviços macro-hospitalares e criação de centros (Caps), que se desqualificaram amplamente na medida em que as autoridades exigiram destes serviços responsabilidades que tecnicamente cabema outras formas de atendimento, como emergências, hospitaispsiquiátricos e ambulatórios.
Em agosto de 2007, as "Diretrizes" foram entregues ao ministro José Gomes Temporão. Coincidentemente, esse é o marco inicial de uma série de compromissos assumidos e não cumpridos por parte do ministério. Desde então, a única reunião entre o ministério e a Associação Brasileira de Psiquiatria aconteceu em 25 março de 2008 - sete meses depois da entrega do documento.
Nessa audiência, foram definidos três focos de ação para 2008: residência médica, atenção básica em saúde mental e leitos psiquiátricos em hospital geral. No primeiro tema, mais de um ano após a reunião, a única ação proposta pelo ministério foi a participação de um representante da psiquiatria em um encontro da Subcomissão de Estudo e Avaliação das Necessidades de Médicos Especialistas. Também não houve avanço algumno segundo item, a cargo da Coordenação de Saúde Mental.
A situação é mais grave, contudo, no último e mais urgente dos temas - a carência de leitos e unidades psiquiátricas em hospitais. Na audiência, ficou acertada a criação de um grupo técnico de trabalho. Somente no dia 11 de setembro de 2008 foi publicada a portaria nº 1. 899, que criaria oGT sobre Saúde Mental em Hospitais Gerais. No texto, foi estipulado o prazo de 90 dias para a apresentação do relatório com as conclusões do grupo. Já se passaram seis meses. A previsão oficial para a próxima reunião é "maio".
Em relação às medidas para o cumprimento da lei, tornou-se imperiosa e absolutamente natural uma representação noMinistério Público. Os direitos constitucionais dos brasileiros são válidos. Não podemser tratados como um"faz de conta" pueril. As leis nacionais garantemo acesso a tratamentos eficientes na área de saúdemental. É dever do poder público oferecer esses serviços.Saúdemental é coisa séria!
*João Alberto Carvalho é presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Fonte: O Globo, 8/5/09

A saúde pública com gripe

Luiz Bicalho
O que está por traz do surto que teve início no México e como o capitalismo deixa a humanidade gripada.
As notícias são cada vez mais alarmantes: a OMS (Organização Mundial de Saúde) já declarou o nível de alerta 5 (numa escala de 1 a 6). Já são 8 casos confirmados de morte, mais de 150 casos prováveis de morte, milhares de infectados no México, casos confirmados em todos os continentes. Sim, ao que parece, a Gripe Suína – ou Influenza A - chegou para ficar.
Nas TVs e nos jornais, as fotos da população e de profissionais de saúde com máscaras para se proteger da gripe dominam a cena. O governo mexicano ordenou que o exército distribuísse máscaras pela Cidade do México (que já acabaram), ordenou o fechamento de escolas, templos, cinemas, teatros e estádios de futebol. Depois pediu à população que permaneça em casa! O governo da Inglaterra está atrás de fornecedores para comprar milhões de máscaras. Outros países adotaram decisões mais “drásticas”: o Egito, ao que parece, tomou a decisão de matar 300 mil porcos (como se isto detivesse a doença, que se transmite agora de pessoa a pessoa) e o governo da Argentina simplesmente proibiu os vôos vindos do México de aterrissarem no país.
Sim, o desespero toma conta das pessoas e dos governos. Algumas questões, entretanto, precisam ser explicadas para que possamos entender o que está acontecendo e como, sob o capitalismo, até medidas globais de combate a uma doença seguramente perigosa conduzem ao caos e trabalham de forma ineficaz neste combate, favorecendo a própria doença.
A gripe – de 1918 até hoje
A pandemia de gripe de 1918 matou, segundo as estimativas, entre 30 milhões a 100 milhões de pessoas no mundo todo. O site da Fiocruz (um dos mais respeitados institutos de pesquisa médica do Brasil e do mundo), nos conta:“Ainda hoje restam dúvidas sobre onde surgiu e o que fez da gripe de 1918 uma doença tão terrível. Estudos realizados entre as décadas de 1970 e 1990 sugerem que uma nova cepa de vírus influenza surgiu em 1916 e que, por meio de mutações graduais e sucessivas, assumiu sua forma mortal em 1918.
Essa hipótese é corroborada por outro mistério da ciência: um surto de encefalite letárgica, espécie de doença do sono que foi inicialmente associada à gripe, surgido em 1916.” (Seção de História do site da Fiocruz).
As cenas que hoje as pessoas descrevem com horror no México são assim descritas pela historiadora da Fiocruz:
“Imagine a avenida Rio Branco [avenida com maior trânsito de pedestres no Rio de Janeiro] ou a Avenida Paulista [avenida que é o centro financeiro de São Paulo] sem congestionamentos ou pessoas caminhando pelas calçadas. Pense nos jogos de futebol. Mas, ao invés de estádios cheios, imagine os jogadores exibindo suas habilidades em campo para arquibancadas vazias. Pois, durante a pandemia de 1918, as cidades ficaram exatamente assim: bancos, repartições públicas, teatros, bares e tantos outros estabelecimentos fecharam as portas ou por falta de funcionários ou por falta de clientes.
Pedro Nava, historiador que presenciou os acontecimentos no Rio de Janeiro em 1918, escreve que ‘aterrava a velocidade do contágio e o número de pessoas que estavam sendo acometidas. Nenhuma de nossas calamidades chegara aos pés da moléstia reinante: o terrível não era o número de casualidades - mas não haver quem fabricasse caixões, quem os levasse ao cemitério, quem abrisse covas e enterrasse os mortos. O espantoso já não era a quantidade de doentes, mas o fato de estarem quase todos doentes, a impossibilidade de ajudar, tratar, transportar comida, vender gêneros, aviar receitas, exercer, em suma, os misteres indispensáveis à vida coletiva’.”
O site do Ministério da Saúde (Brasil) fala das últimas pandemias de gripe:
“O intervalo entre as três principais pandemias de influenza que ocorreram no século passado foi de 39 anos entre as chamadas Gripe Espanhola e a Gripe Asiática e de 11 anos entre esta e a Gripe de Hong Kong. Não é possível prever exatamente quando uma nova pandemia ocorrerá, mas é possível, por meio do monitoramento dos vírus influenza e da situação epidemiológica nacional e internacional, identificar indícios de que este fenômeno possa estar mais próximo de acontecer. Para a eclosão de uma pandemia é necessário, basicamente, o surgimento de uma nova cepa (tipo) do vírus influenza com capacidade para provocar doença no homem e que esta cepa tenha facilidade de ser transmitida por contágio inter-humano direto (ou seja, de pessoa-a-pessoa).” (Ministério da Saúde)
Traduzindo, aconteceu uma pandemia em 1918-19, outra em 1957-58 e depois em 1968-69. Abaixo, um histórico mais preciso das pandemias de gripe do século XX:
“A ‘gripe espanhola’ de 1918-1919 originou a taxa de mortalidade mais elevada alguma vez associada à gripe. Devido a esta doença, morreram cerca de 500 mil pessoas só nos Estados Unidos. No mundo inteiro, durante esta pandemia, a gripe foi a causadora de 20 milhões de mortes.
A ‘gripe asiática’, de 1957-1958, provocou 86 mil mortes nos Estados Unidos.
A ‘gripe de Hong-Kong’, de 1968-1969, originou um menor número de mortes do que as pandemias anteriores. Durante este período morreram 34 mil pessoas vítimas da gripe nos Estados Unidos. Esta reduzida taxa de mortalidade foi atribuída a dois fatores: em primeiro lugar, as estirpes das gripes ‘de Hong-Kong’ e ‘asiática’ tinham semelhanças genéticas (a imunidade desenvolvida na população contra a estirpe ‘asiática’ pode ter conferido alguma proteção contra a estirpe ‘da gripe de Hong-Kong’); em segundo lugar, pensa-se que uma estirpe de gripe semelhante à do vírus da ‘de Hong-Kong’ poderá ter circulado entre os finais do século XIX e os primeiros anos do século XX, havendo ainda algumas pessoas com mais de 60 anos de idade com imunidade residual.
Pensa-se que a maioria das pandemias de gripe tem tido origem na China, que é por alguns considerada o epicentro da gripe.
Com efeito, a agricultura tradicional praticada na China faz com que as aves, os suínos e os seres humanos estejam em contato próximo. Esta situação propicia um "laboratório" natural para novas recombinações de vírus da gripe.” (Site da Roche de Portugal)
Claro está que não concordamos com o “diagnóstico” do laboratório - frio como é frio o capitalismo frente às necessidades da humanidade - de que a gripe de Hong-Kong, que matou mais de 34 mil pessoas nos EUA tenha sido “moderada”. Mais ainda, se contarmos a estimativa que a gripe de 1958 matou 2 milhões de pessoas e a 68 matou 1 milhão de pessoas.
Entretanto, é preciso lembrar que a gripe mata por ano por volta de 250 mil a 500 mil pessoas no mundo inteiro! Consultando o site da OMS eu fiquei pasmado ao ver que estas estatísticas não constam das páginas principais. Essas mortes poderiam ser evitadas? A maioria das mortes atinge pessoas mais idosas, que já tenham outras doenças e que, nestes casos, é difícil dizer que os recursos hoje existentes poderiam salvá-las. Por outro lado, o segundo grupo atingido é o de crianças e, neste caso, é evidente que a falta de um diagnóstico rápido e preciso, a falta do atendimento a saúde, é que levam à morte.
Claro está que isto é agravado pelas condições de vida da criança. É preciso lembrar que neste período de crise econômica a fome atingirá, este ano, 1 bilhão de pessoas! Não é preciso ser mágico para imaginar quem vão ser os mais atingidos pela gripe e não precisamos ser cientistas ou possuir um alto cargo na OMS para declarar que “os pobres vão sofrer mais as conseqüências desta crise”. Também é verdade que dependendo da variedade do vírus, teremos uma gripe mais mortal ou uma mais simples, as mais letais permitindo que entrada de outras infecções “oportunistas” (que se aproveitam da baixa imunidade gerada pela gripe) como pneumonia.
Por último, o vírus da gripe sofre mutações rápidas e as vacinas não acompanham todas as mutações. Em outras palavras, a pessoa pode ter sido vacinada contra a gripe e ser atingida por uma mutação do vírus que se desenvolveu pouco tempo atrás. O vírus se desenvolve não só na raça humana, como em aves e porcos. As maiores pandemias de gripe parecem ter se originado em vírus vindos do porco e que se adaptaram ao corpo humano, podendo reproduzir-se e serem transmitidos de um humano para outro.
A gripe aviária que assustou o mundo por sua capacidade letal não conseguiu chegar a este estágio. O susto atual é que esta epidemia vem acompanhada com uma capacidade de transmissão de humano para humano muito alta. Como a maioria das doenças causadas por vírus, os remédios não são simples e foram desenvolvidos mais nos últimos anos, a partir do combate contra a AIDS, os chamados anti-virais.
Origens do surto atual de gripe
A gripe, ao que tudo indica, originou-se no México, contrariando as expectativas e a história de todas as pandemias anteriores. Segundo alguns pesquisadores, poderia ter sido feita pela combinação virótica entre cepas (tipos de vírus) da gripe suína, aviária e humana. Segundo outros, foi a combinação de dois tipos de gripe suína passada posteriormente para humanos. O fato da gripe ter vindo recentemente impede que se tenha uma resposta concreta para isso.
Por outro lado, o medo gerado na OMS tem sentido: a gripe tem um alto nível de transmissão e caso se torne mais letal, o número de mortes poderá ser absurdo. Apesar disso, as autoridades de saúde do México e das Américas (onde a gripe mais se difundiu) demoraram a reagir. O jornal The Financial Times mostra estes dados – e não temos porque duvidar da imprensa capitalista quando ela própria mostra as mazelas do sistema:
“Funcionários graduados de serviços de saúde latino-americanos e internacionais foram informados sobre o surto de gripe suína no México pelo menos duas semanas antes de lançarem alertas públicos quanto à doença.
A demora alimenta dúvidas quanto à possibilidade de que mais pudesse ter sido feito para prevenir a difusão da infecção pelo mundo. A Veratect, consultoria americana que monitora reportagens veiculadas na internet, confirmou ontem que a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) teve acesso a alertas sobre um surto no México em 10 de abril, mas não emitiu alerta público até o dia 23 de abril.” (The Financial Times, reproduzido pela Folha de São Paulo, 30/04/2009).
Treze dias de atraso numa situação em que se contam em horas o tempo de contágio? Realmente é brincar demais com a vida humana. Mas seria só este o atraso? O texto continua:
“A OMS informou que a primeira notificação que recebeu sobre o surto foi em 16 de abril, por meio da Opas. Dois dias mais tarde, em 18 de abril, a organização recebeu confirmação do CDC (Centro de Controle de Doenças dos EUA) de que havia dois casos da gripe na Califórnia.”
Então, não é apenas porque temos um país “atrasado” (o México) que a demora aconteceu. Dois casos há haviam sido relatados e confirmados no Centro de Controle de Doenças dos EUA e os testes já podiam ser feitos (os primeiros testes são feitos de forma negativa. Pelos resultados clínicos se confirma que é gripe e são comparadas amostras do vírus com amostras disponíveis de surtos anteriores. Este é o teste que ainda está sendo feito no Brasil, até a chegada de amostras do novo vírus, provavelmente em 30 de abril ou 1º de Maio. Depois os casos passam a ser confirmados com a comparação direta com os vírus obtidos dos primeiros casos).
Enfim, em 18 de abril a OMS (8 dias antes do “alerta”) já tinha os dados. Mas resolveram esperar. Muito tempo para uma doença em que, no primeiro dia (e às vezes até no segundo dia), a pessoa não apresenta sintomas, mas transmite a doença; para uma situação em que o remédio disponível - os antivirais - deve ser aplicado com início entre o 4º ou 5º de contaminação e em que a duração da doença em cada pessoa – quando sobrevive – é entre 7 e 14 dias.
É um escândalo! Mas o problema é bem pior que isso:
“Bob Hart, vice-presidente da Veratect, disse que sua empresa relatou em 30 de março a seus clientes - OMS, CDC, governos, empresas e ONGs - a internação em um hospital canadense, oito dias antes, de um advogado que sofria de uma doença respiratória ao voltar do México.” (ibidem).
Quanto tempo demora o teste para ver se é uma nova cepa de vírus? Segundo o Laboratório Oswaldo Cruz, o tempo de demora é de dois dias. Ou seja, se tivesse sido feito o teste, já se saberia (no Canadá), no máximo em 3 de Abril, da existência de uma nova variedade do vírus! Mais de 20 dias perdidos e tendo como resultado, depois disso, na disseminação da doença de forma indiscriminada no México, onde a população não foi alertada e as mortes se acumulam e também nos EUA! Em outras palavras, a pandemia mundial poderia ter sido detida e talvez boa parte das mortes no México poderiam ter sido evitadas!
Devemos lembrar que a saúde pública no México está sendo privatizada e isto teve influência direta no surto de gripe (ver artigo dos camaradas mexicanos Ubaldo Oropeza e Luis Enrique Barrios no site da CMI). A saúde nos EUA também é toda privada, apesar de todas as agências de controle. E a OMS, apesar do seu nome pomposo, segue este modelo e o máximo que consegue, além das “normas” e “diretrizes” é apelar para que a indústria doe mais remédios para os países pobres e que “tente” produzir uma vacina.
Combatendo a gripe: prevenção, remédios e vacina
As medidas tomadas pelos governos são, em certa medida, muito mediáticas. A mais espetacular e mais idiota – e não conseguimos achar um adjetivo mais simples – foi a decisão de matar 300 mil porcos no Egito. Outras, como o fechamento de fronteiras, podem funcionar por alguns dias se a gripe não se disseminar. Mas, à medida em que ela passe do México e EUA para outros países, a gripe dissemina-se pelo mundo. Uma notícia de 30 de abril dando conta que os turistas estão abandonando em massa o México, em particular a praia de Cancun, permite especular que a gripe vai aumentar a sua disseminação pelo mundo. Lembremos que os primeiros casos fora do México foram a trabalho, turismo ou estudos. Foram estudantes que levaram a gripe para Nova York. Um fuzileiro Naval que voltou do México que levou a gripe para a Califórnia. E pela fronteira entre EUA e México, no momento atual, devem estar seguindo milhões de norte-americanos com medo da gripe e fugindo do país vizinho, carregando o vírus em ondas crescentes.
Os casos em outros países foram, em principio, de pessoas que voltaram do México. Além dos EUA e México - que concentram a maioria dos casos - mais 10 países têm casos confirmados e alguns, como o Brasil, tem vários doentes sendo acompanhados e sendo testados enquanto este texto é escrito. Todos os que tiveram já os resultados divulgados foram negativos, mas a onda fugitiva do México se amplia e com ela a difusão da gripe pelo mundo. Assim, enquanto os vôos do México para a Argentina estão proibidos, o que eles farão quando a gripe chegar ao Brasil e outros países vizinhos? E quando chega na Europa e EUA? Proibir vôos e navios? Seria simplesmente parar toda a economia e isto não é suportável no momento. Além disso, apesar de todo o alarme e toda a prevenção – e ela deve ser feita – fora do México o número de casos ainda é baixo (menos de 200).
Claro que numa economia socialista a situação poderia ser tratada de modo diferente: médicos, enfermeiros e auxiliares poderiam ter sido deslocados para o México. Tratamento teria sido oferecido aos mais pobres e, além disso, garantido a eventuais turistas também o tratamento e acompanhamento. Se necessário, além de aulas, teatros, cinemas e jogos, também o trabalho seria suspenso, exceção feita ao essencial como serviço de saúde e distribuição de alimentos. Todas as áreas afetadas do México poderiam ser suportadas pela produção em outros países e áreas não afetas. Mas isso exige cooperação e cooperação o capitalismo não pode oferecer nem ao menos para fazer chegar um aviso em tempo hábil de possibilidade epidêmica, como mostramos acima!
Se algumas medidas de prevenção são úteis – como suspensão de escolas e espetáculos públicos, lavagem das mãos, etc. – outras seriam necessárias, como a suspensão de trabalho. Já outras são simplesmente, como se diz no Brasil, “para inglês ver”, como as máscaras respiratórias.
Especialistas relatam que elas teriam melhor efeito se usadas pelos doentes - e a pessoa pode estar doente sem saber – e que, no melhor dos casos perderiam efeito em duas ou três horas, já que a umidade das respiração levaria a torná-la não só uma transmissora, como também portadora do vírus. E como a maioria das pessoas não deve tomar os cuidados básicos ao chegar em casa, como ferver as mascaras antes entrar em contato com outras pessoas da família, é de duvidar de sua eficácia, se não puder ela mesma se tornar em um meio a mais de transmissão.
As máscaras que estão sendo usadas são simples panos sobre boca e nariz e o vírus é muito menor que os furos existentes. Máscaras usadas na construção civil impedem a passagem de partículas menores, mas mesmo assim são vulneráveis. Uma máscara melhor teria que fazer uma filtragem de ar e, provavelmente, só seria hoje disponível para pessoal médico, se o for (lembremos que em operações quem usa as mascaras são médicos e auxiliares para impedir a transmissão de doenças aos pacientes).
O site da Fiocruz explica como se dá a transmissão da gripe – e reparem na referência explícita aos lenços:
“A transmissão da gripe entre humanos se dá por meio de gotas de saliva e outras secreções das vias aéreas. Embora seja mais comum a transmissão de pessoa a pessoa, também é possível adoecer a partir do contato com objetos contaminados, como, por exemplo, talheres, lenços e teclados de computador, já que os vírus da gripe se mantém viáveis – com plena capacidade para entrar em um organismo e aí se reproduzir – no ambiente por cerca de uma hora.”
O segundo tipo de tratamento é atacar o vírus diretamente com anti-virais. Estudos feitos nos EUA mostram que pelo menos dois anti-virais já não atuam nos principais tipos de gripe - que criaram imunidade a partir do seu uso indiscriminado.
E, provavelmente, aqueles que têm um pouco mais de dinheiro – grande, média e pequena burguesia; trabalhadores mais qualificados – correm para hospitais e clínicas particulares com quaisquer sintomas de gripe e não deve ser difícil achar um médico que faça uma receita com o anti-viral. Resultado: aumenta a possibilidade de que um próximo surto da gripe não possa ser contido pelos anti-virais de hoje.
Novamente, em um sistema estatizado de saúde – totalmente estatizado – os anti-virais só seriam aplicados em pacientes que correm risco de vida (novamente - eles só fazem efeito se aplicados até o 4º ou 5º dia da contaminação). Um grande número de pessoas, inclusive, pode permanecer em casa ao invés de ir ao hospital – é sempre maior o risco de se pegar uma infecção oportunista (que entra no organismo debilitado pela gripe) num hospital do que em casa.
Mas a desordem capitalista, a existência de decisões individuais que buscam a salvação a qualquer custo, acaba custando muito caro em vidas e mais doentes, não só entre os “outros”, mas inclusive para si e para sua família.
Isto quer dizer que todos que estão doentes devem esperar sentados? Claro que não, devem buscar o melhor tratamento disponível no meio do caos que aumenta na saúde (o caos, pelo menos em países como México e Brasil, já existe há muito tempo). Agora, a soma destes tratamentos individuais aumenta o risco da pandemia como um todo, ao invés de afastá-la.
Outros cuidados elementares: o doente usar máscara (isto sim, faz efeito, diminuindo a difusão do vírus), todos os parentes lavarem as mãos, utensílios e demais objetos tocados pelo doente (inclusive lençóis, sofá, maçaneta, computador, etc.). Novamente aqui a miséria impõe um limite: é fácil dizer a alguém que mora no “asfalto” carioca que lave a mão toda hora, mas dar este conselho em todos os morros não é eficaz. Um grande número deles não possui água encanada ou, se o possui, dependem de um armazenamento próprio em cima do morro que não pode ser “gasto” dessa forma sob pena da água acabar.
O terceiro tipo de tratamento é preventivo, fazer uma vacina. É uma tarefa simples e difícil. Produzir a vacina pode ser fácil. Produzi-la com a toxicidade necessária para que crie os anticorpos e não infecte os humanos é mais difícil. Lembremos do trágico exemplo da vacina de 1978 nos EUA. A maioria dos especialistas concorda que uma vacina demoraria quase 6 meses para ser confeccionada. Por outro lado, nas pandemias anteriores ainda não havia tecnologia para se produzir vacinas para gripe. Agora, é possível produzi-las e são necessárias.
Probabilidades
Hoje as autoridades declaram e repetem que não se pode prever o que acontecerá com este surto de gripe no próximo momento. Uma declaração muito pouco científica. Qualquer previsão, se podemos fazê-la, sempre corre o risco de ser errada. Mas quando se joga com a vida de milhões de pessoas – e foram milhões que morreram nas últimas pandemias de gripe, então o melhor é prever o pior. As duas vertentes que tentam explicar a origem da gripe concordam em uma coisa: o novo vírus surgiu nos porcos e veio para os humanos (podendo ser a junção de dois tipos anteriores de gripe suína ou de um vírus suíno, um vírus aviário e um vírus humano).
A experiência mostrou que, nestes casos, demora um pouco para o vírus sofrer mutação e se adaptar melhor ao organismo humano. Em outras palavras, demora um pouco para que ele passe a ter efeitos mais mortais e seja transmitido de forma mais intensa que é hoje.
É a única previsão possível? Claro que não. O vírus pode se adpatar e “normalizar”, igual a uma gripe comum (das que matam entre 250 mil a 500 mil por ano). Então, todas as providências que visem a criar remédios e vacinas são necessárias. E, novamente, todas estas medidas esbarram exatamente na barbárie capitalista.
Desde o uso indiscriminado de anti-virais que criam vírus resistentes, até a volta de infecções que podiam ser combatidas com antibióticos e que hoje não podem mais por terem se tornado resistentes, são conseqüência direta da barbárie capitalista, onde a saúde é administrada individualmente sem considerar os problemas gerais.
É evidente que temos que salvar os doentes e protegê-los por todos os meios possíveis. Mas se uma dosagem de antibiótico não é acompanhada, se no final sobraram bactérias vivas, pode ter sido selecionada uma linhagem resistente (como se seleciona também linhagens resistentes de vírus) e esta agora não poderá mais ser combatida com aquele antibiótico. Em outras palavras, a desordem e o descontrole levam à proliferação de doenças que poderiam ser combatidas facilmente.
Depois as vítimas principais da gripe encontram-se principalmente entre os mais pobres, os que têm fome ou com a resistência minada pela má alimentação (gordura nem sempre é sintoma de boa alimentação, se não houver ingerido as vitaminas e combinações corretas de proteínas, gorduras e açucares, o organismo tende a engordar ou emagrecer, mas, sempre, perde a sua resistência natural). E boa alimentação depende de... ganha um doce quem falou “dinheiro”. Mas a crise atual tem suas vítimas iniciais justamente entre os mais pobres, entre os trabalhadores.
Resumindo: é preciso acabar com a pobreza, é preciso acabar com a falta de higiene, é preciso acabar com a falta de alimentação ou a má alimentação. É possível fazer isso? Ora, em momento de crise vamos ter é justamente o contrário: é o aumento dos pobres. Em outras palavras, a gripe, agora, pode não se disseminar. Mas o caldo de cultura para tal, a miséria que aumenta no mundo, mostra que esse episódio não será o último nesta história da gripe e de suas conseqüências para a humanidade.

Douglas - novo endereço eletrônico

Atenção: O novo endereço eletrônico de Douglas Machado é:

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O SUS no STF

AUDIÊNCIA PÚBLICA NO STF SOBRE SAÚDE
PRONUNCIAMENTO DO PRESIDENTE DO CONASEMS ANTÔNIO CARLOS NARDI

28 DE ABRIL DE 2009 – TERÇA-FEIRA
RESPONSABILIDADE DOS ENTES DA FEDERAÇÃO E FINANCIAMENTO DO SUS


Excelentíssimo Senhor Presidente do Supremo Tribunal Federal Ministro Gilmar Mendes, na pessoa de quem saúdo a todos os presentes.
O CONASEMS gostaria de parabenizar o Senhor Presidente, pela realização desta audiência pública e pela oportunidade que estamos tendo em dialogar com os diversos atores da sociedade sobre este tema tão importante para o povo brasileiro.
Esperamos que, com esta audiência, possamos buscar uma posição de equilíbrio e racionalidade para garantir o direito à saúde de todos os brasileiros.
Gostaria de reafirmar o compromisso dos gestores municipais de saúde, antes de tudo cidadãos brasileiros, com a Constituição Federal, que proclama que saúde é um direito de todos e dever do Estado.
Desde 1988, quando se iniciou o processo de municipalização da saúde e a descentralização dos serviços, os municípios têm se esforçado para garantir o direito à saúde e, sobretudo, os princípios do Sistema Único de Saúde, como a universalidade, a integralidade e a equidade.
Um dos grandes problemas de garantia do direito à saúde no Brasil é o sub-financiamento da saúde pública. Se compararmos o quantitativo de recursos gastos com saúde no Brasil, somando-se o público e o privado não atingem 8% de nosso PIB, enquanto a média dos países que têm sistemas universais de saúde gastam mais de 10% do PIB e EUA, 15% do PIB. Se tomarmos o gasto per capita com saúde, público e privado o Brasil gasta cerca de 700 US$ per capita, enquanto os EUA gastam 7.500 US$ per capita e outros países desenvolvidos entre 3 e 5 mil US$ per capita.
Neste quadro, os municípios têm mostrado, na prática, seu compromisso. Em 2006, o gasto municipal com saúde foi de R$6bi ou 30% a mais que o mínimo constitucional de 15%. Em 2007, pelo SIOPS/MS, os municípios tiveram um investimento de R$25,8 bi, representando 27% do gasto total em saúde quando ficam apenas com 16% da arrecadação do bolo tributário. Os gastos próprios municipais com saúde tiveram um incremento de 265%, pois o gasto foi de R$7,4 bi em 2000 e de R$26 bi em 2007.
Mesmo que as três esferas tenham gasto com saúde R$94,4 bi em 2007, temos um concreto e real sub-financiamento da saúde. Diante disto defendemos veementemente a imediata regulamentação da EC-29.
Ainda que estes recursos sejam reconhecidamente insuficientes, o SUS, cujo ente executor principal é o município, superou-se na execução de ações e serviços de saúde. Em 2007, foram realizados 2,8 bilhões de procedimentos; 11,3 milhões de internações; 619 milhões de consultas; 2,5 milhões de partos, entre normais e cesarianas; 3,2 milhões de cirurgias; 12 mil transplantes públicos o equivalente a 80% do total; 150 mi de vacinas; 244 mi de ações de odontologia; 28 mi de ações de vigilância sanitária básica.
A ação em Saúde é, no mundo inteiro, dependente da presença humana. A pesquisa da Assistência Médico-Sanitária/IBGE, de 2005, mostra que a esfera de governo municipal é a responsável pela contratação de quase 70% dos servidores públicos em saúde, enquanto os estados são responsáveis por cerca de 24% e a União 7%. Para cada 10 empregos municipais em saúde existe um emprego federal e 3 estaduais. Os municípios já atingiram os limites prudenciais da LRF. Essa situação indica a necessidade e a urgente reflexão sobre a contratação dos trabalhadores no SUS e o seu impacto na gestão municipal e a reposição da força de trabalho.
Estas informações demonstram o quanto os municípios estão empenhados em garantir o direito à saúde e a cada ano, tem se comprometido de forma efetiva com o aumento nos investimentos em saúde.
Entretanto, diante de necessidades ilimitadas os recursos são limitados e finitos e gostaríamos de debater o que é possível garantir em relação à atenção à saúde. Com a inserção de novas tecnologias, principalmente, as que ainda não foram comprovadas cientificamente, corremos o risco de utilizar os recursos existentes em procedimentos terapêuticos que não contribuem com a saúde da população. Pelo contrário, temos que tomar cuidado com o risco de procedimentos experimentais que possam trazer danos irreparáveis à saúde dos pacientes.
Precisamos enfrentar esta questão, sem preconceitos. Nossa idéia é regular ações e serviços de saúde, de forma científica e eficiente para ampliar e oferecer qualidade no atendimento. Não estamos falando de restringir o direito à saúde mas, garanti-lo por meio de protocolos produzidos por equipes técnicas multiprofissionais, altamente qualificadas, para que possamos melhorar o acesso de forma eqüitativa e com qualidade.

Foi mencionado neste fórum que alguns Juízes de Primeira Instância têm dificuldades em estabelecer sua sentença inicial pois nem sempre dispõem de informação e conhecimento para tomar decisões o que os leva a encaminhar aos Gestores Municipais para que providenciem exames e terapias especializados que extrapolam sua competência. De outro lado temos, também, dificuldades com os gestores municipais de inúmeros municípios de pequeno e médio porte que não têm conhecimento acumulado, nem como recorrer a especialistas em determinados diagnósticos e terapias e que são demandados a fornecê-los sob a pena das leis. Por vezes, o cumprimento de ordem judicial ou orientação do MP leva a que pequenos municípios arquem com despesas para um único usuário, que equivalem a todo o recurso destinado a toda a população na atenção básica.

Entendemos que o preceito constitucional que garante a integralidade da atenção à saúde deve estar dependente da obrigação do Estado de regular o sistema, em conjunto com a população, por meio dos conselhos de saúde. É impossível e irracional se pensar que a integralidade seja um conceito aberto, solto no espaço, sem nenhuma regulamentação. A integralidade ilimitada, sem base cientifica, ética e orçamentária, e sem o compromisso para com a coletividade não atende a própria Constituição que impõe o dever de priorizar as ações e os serviços preventivos aos curativos. Além disso, é uma afronta ao bom senso e à hermenêutica do direito à saúde.
Precisamos organizar os serviços de saúde em uma rede regionalizada e hierarquizada, articulando o cuidado em saúde e garantindo o acesso a uma integralidade regulada.
É imprescindível ter regras claras e únicas para o cidadão que usa sistematicamente o SUS e para aqueles que vêm demandar apenas parte da assistência do SUS por serem beneficiários de planos e seguros de saúde. O usuário, detentor de plano, ao demandar o SUS deverá observar todas as regras do sistema, ingressando obedecendo a porta de entrada da rede do SUS e submetendo-se a todas as normas e fluxos estabelecidos. É importante ressaltar que muitos pacientes pretendem apenas um determinado procedimento que nem sempre o SUS o indicaria.
Como exemplo, um estudo publicado no “JAMA” (revista da Associação Médica Americana) que avaliou as diretrizes internacionais em cardiologia e constatou que 47,5% carecem de comprovação de eficácia. Um dos autores deste estudo e membro do Instituto de Pesquisas Clinicas da Universidade de Duke, afirmou que os médicos devem ter cautela ao considerarem as recomendações sem sólida evidencia cientifica.
Contudo, temos a clareza de que existe um hiato muito grande entre as expectativas dos pacientes e o que a comunidade cientifica pode oferecer, pois muitas vezes, inexistem respostas científicas e as novas pesquisas são morosas.
Lidamos com vidas humanas e, por isso, temos responsabilidades em garantir a rapidez do processo para salvar e possibilitar a qualidade de vida das pessoas. Precisamos programar mecanismos mais ágeis para a incorporação de medicamentos e insumos na lista do SUS.
Sabemos que os altíssimos recursos utilizados para o cumprimento de decisões judiciais de cunho individual e sem evidente eficácia, se investido no coletivo, em respostas científica e socialmente aceitas, daria para ampliar o cuidado em saúde, beneficiando, assim, um número muito maior de pessoas.
No artigo de Fernando Mânica, ao defender o principio da proporcionalidade, ele cita o caso em que o Ministro Gilmar Mendes consignou em seu voto na decisão que julgou improcedente o pedido de intervenção federal no Estado de São Paulo, em razão do não pagamento dos precatórios judiciais. O Ministro assim definiu o seu voto:
“Em síntese, a aplicação da proporcionalidade se dá quando verificada restrição a determinado direito fundamental ou um conflito entre distintos princípios constitucionais de modo a exigir que se estabeleça o peso relativo de cada um dos direitos por meio da aplicação das máximas que integram o principio da proporcionalidade. São três as máximas parciais do principio da proporcionalidade: a adequação, a necessidade e a proporcionalidade em sentido estrito.Tal como já sustentei (...) há de perquirir-se, na aplicação do principio da proporcionalidade, se em face do conflito entre dois bens constitucionais contrapostos, o ato impugnado afigura-se adequado (isto é, apto para produzir o resultado desejado), necessário (isto é, insubstituível por outro meio menos gravoso e igualmente eficaz) e proporcional em sentido estrito (ou seja, se estabelece uma relação ponderada entre o grau de restrição de um principio e o grau de realização do principio contraposto)” STF, Órgão Pleno, Relator Ministro Gilmar Mendes, julgado em 19/03/03.
Refletindo sobre esse argumento da proporcionalidade, podemos pensar que um princípio não pode ter a supremacia absoluta diante de outro principio.
Então, o direito individual não pode se sobrepor ao direto coletivo até porque o art. 198, inciso II, da CF reza que na integralidade à saúde deve-se priorizar as ações e os serviços preventivos. Além do mais, a responsabilidade solidária dos três gestores do SUS recai quase sempre sobre o Município, pois as pessoas moram nos municípios. A definição da integralidade da assistência do art. 7º, II, da Lei 8.080/90, expõe com clareza que essa integralidade deve ser satisfeita no SISTEMA e não em cada ente federativo individualmente considerado.
Não se pode perder de vista que o SUS, nos termos do art. 198 da CF, é configurado como uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços de saúde. E rede regionalizada requer gestão interfederativa, gestão compartilhada entre as esferas de governo.
A nossa defesa é a de que temos que ter protocolos, atualizados periodicamente, que possibilitem o uso racional de medicamentos, exames e procedimentos e, principalmente, a qualidade do acesso ao cuidado em saúde.
O individuo não pode esperar que a sociedade não aja de forma racional para o atendimento do seu direito individual. No caso de não haver a comprovação cientifica do procedimento em questão, o que torna a ação irracional, o individuo não poderá ver o seu pleito atendido.
Defendemos que os usuários do SUS, como cidadãos, têm toda legitimidade para buscar os seus direitos, inclusive, por meio de ação judicial. Contudo, cabe a justiça agir racionalmente. Para tanto, propomos o fortalecimento dos mecanismos de regulação para o uso de novos procedimentos terapêuticos de eficácia comprovada. Ignorar os avanços tecnológicos não é aceitável do ponto de vista ético e científico, contudo, não se espera que qualquer novidade de mercado seja incorporada à lista gratuita.
Propomos que deva ser fortalecida estrutural, técnica e politicamente, no Ministério da Saúde a CITEC Comissão para Incorporação de Tecnologias no âmbito do SUS e da Saúde Suplementar que trabalhará integradamente às Câmaras Setoriais da ANVISA. Avaliando primeiro, a existência nos protocolos da similaridade de procedimentos diagnósticos e terapêuticos demandados. Segundo, se não estiver regulamentado e houver evidencia cientifica, que sejam rapidamente incorporados ao serviço publico de saúde, facilitando o acesso ao tratamento do usuário.
Desta forma, evitaremos pressão dos produtores e comerciantes de medicamentos, equipamentos, procedimentos, nacionais ou multinacionais que têm o interesse financeiro envolvido e podem deixá-lo se sobrepor à saúde da população.
Esperamos que esta audiência possa apontar caminho mais racional para os julgamentos, pois temos certeza que as decisões judiciais jamais podem substituir as políticas publicas de saúde.
Essa responsabilidade, com base na Constituição Federal, é dos gestores das três esferas de governo. E por isso, estamos aqui nesta audiência para encontrar saídas para a judicialização da saúde, assim como temos, permanentemente, nos reunido nos espaços de pactuação tripartite para aperfeiçoar o SUS e melhorar cada vez mais a saúde da população brasileira.
Este é o nosso compromisso!

Muito Obrigado.

Consultoria Técnica COSEMS - SC

O Conselho de Secretários Municipais de Saúde de Santa Catarina ( COSEMS ) está contratando assessor técnico para atuar na Macrorregião Norte-Nordeste ( Região de Joinville, Jaraguá do Sul, Mafra e Canoinhas ), para tanto solicitamos sugestão de nomes de candidatos para atuar nessa área. Os assessores que forem contratados deverão atuar na assessoria técnica de todas as áreas da gestão municipal e no fortalecimento dos colegiados de gestão. Requisitos para atuar:
- Profissional com reconhecido conhecimento de gestão do SUS, especificamente nas áreas de gestão, serviços de saúde e planejamento do SUS.
- Não possuir vínculo co nenhuma esfera governamental (exigência do Governo Federal);
- Ter disponibilidade de 30 horas semanais.
Valor mensal: R$ 2.370,00.
Informações com Tarcísio Crócomo / Douglas Machado

Questão de saúde e não de fronteiras.

Laurie Garrett *
A primeira evidência da transmissão da gripe suína foi nos Estados Unidos em setembro passado, quando um garoto de 10 anos no Texas foi infectado. Um segundo incidente que causou alarme também ocorreu nos EUA, em que um vírus comum H1N1 desenvolveu a capacidade de resistência ao Tamiflu, primeira droga usada no combate à gripe.
O vírus afligiu dois indivíduos no sul da Califórnia e no Texas em meados de março. Quem vive no México deve, então, perguntar-se por que a América está apontando o dedo para "nós". É o mesmo que aconteceu em 1918, quando as pessoas chamaram uma forma particular do vírus da influenza de “gripe espanhola”, que na verdade passou pelo Kansas antes de afetar a Europa com o movimento de tropas durante a 1ª Guerra Mundial.
Não é bom falar de fronteiras. Antes de culparmos o México, devíamos saber que o México poderia fazer o mesmo contra nós. Houve evidência incomum de febre em março no México, mas nenhuma particular de gripe suína antes de abril. Nos EUA, também tivemos casos isolados e não demos muita atenção até que vimos um enorme número de casos na Cidade do México e em Nova York.
A gripe é mais contagiosa pré-febre, antes de as pessoas infectadas começarem a mostrar os sintomas. Muitos números no México e EUA estão faltando. Em Nova York achávamos que tínhamos um problema contido numa escola no Queens. Mas a cidade tem muitos cidadãos sem seguro-saúde que não vão ao médico só porque tiveram uma febre. Assim, é provável que estejamos perdendo casos de pessoas que não procuraram tratamento, pelos custos da saúde ou o tempo que terão de se afastar do trabalho.
A Organização Mundial da Saúde está cautelosa em afirmar que a ameaça é mundial, porque significa dizer que todo o mundo tem de tomar as precauções que já estamos tomando nos EUA – o que muitos países pobres devem achar difícil de adotar. O dado de que precisamos agora é o quão transmissível e letal é o vírus. Outra pergunta seria por que é mais letal no México do que nos EUA.
Outro ponto relevante é o quão típico é ter uma febre em circulação com elementos genéticos de três espécies: pássaros, porcos e humanos; quão frequentemente isso tem sido visto e por quê. A resposta é que isso nunca aconteceu antes.
O primeiro caso de gripe suína ocorreu em setembro nos EUA e o indivíduo estava lidando diretamente com porcos. Também é importante saber sobre pássaros migratórios e se eles estão em proximidade de porcos ou humanos. No dia 20 de dezembro, divulgou-se um boletim sobre a existência de uma versão do H1N1 não tratável com Tamiflu. Se vemos uma recombinação com a forma resistente do medicamento, é hora de se lançar um alerta pandêmico.
A maioria das infecções e mortes ocorreu em jovens adultos e adolescentes. Por quê? No caso da África não é pergunta retórica quando se vê que 20% da população adulta têm aids. A juventude é a prioridade do vírus.
Os americanos estão mais bem preparados hoje do que antes do [furacão] Katrina. Melhor planejamento, no entanto, não é um processo concluído. Não chegaram ao ponto de o nível de preparação ter metas estabelecidas pelo governo federal. Cada estado tem planos de desastre para gripe pandêmica, mas a saúde pública teve, de modo geral, um orçamento ruim, com ferramentas ruins.
* Bióloga e jornalista de ciência várias vezes premiada (principalmente do diário Newsday), senior fellow do Council on Foreign Relations, autora de A próxima peste – Novas doenças num mundo em desequilíbrio (Nova Fronteira)
Fonte: Jornal do Brasil, 28/4/09

Ministério apresenta ao STF argumentos contra a judicialização da oferta de medicamentos e insumos.

Para que tecnologias e medicamentos ainda experimentais não sejam exigidos do SUS
A defesa de que a incorporação de novos medicamentos, procedimentos e tecnologias ao Sistema Único de Saúde (SUS) não se submeta a pressões industriais e laboratoriais, posição destacada pelo secretário Nacional de Atenção à Saúde, Alberto Beltrame, marcou nesta segunda-feira (27) a primeira audiência publica no Supremo Tribunal Federal (STF), em Brasília. Até o próximo dia 7 de maio, serão outras cinco audiências no STF, todas com o objetivo de estimular a formação de um consenso no Poder Judiciário sobre o tema, que se relaciona às decisões judiciais sobre o fornecimento de medicamentos e tratamentos não contemplados pelo SUS. Leia a íntegra da fala do secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, Alberto Beltrame Beltrame asseverou que é preocupante a idéia de se adotar via judicial tratamentos e medicamentos ainda experimentais, sem a devida comprovação científica. “Muitas vezes, manipulam a esperança dos que sofrem e, valendo-se da boa fé de doentes e juízes, se provocam equívocos que prejudicam pessoas, desperdiçam recursos públicos e expõem o país. É preciso evitar que um objeto de pesquisa ou uma hipótese sejam antecipados como conhecimento científico e tornem-se condutas utilizadas antes das verificações necessárias, e que a saúde seja percebida como um produto de consumo e não como um bem público”, ressaltou, em consonância com recente artigo do ministro da Saúde, José Gomes Temporão. O Secretário Nacional de Atenção à Saúde afirmou ainda que o processo de incorporação de medicamentos deve observar normas que disciplinam a validade técnico-científica. “A inobservância desses princípios pode gerar distorções, desigualdade, comprometer a estruturação e a funcionalidade do sistema de saúde”, acrescentou, recebendo respaldo do ministro Gilmar Mendes, para quem é importante esgotar todas as discussões sobre um tema tão sensível a toda a sociedade. Estiveram presentes à audiência do STF representantes de entidades federais, estaduais e municipais. INVESTIMENTOS - O orçamento destinado pelo Ministério da Saúde para investimento em assistência farmacêutica cresceu perto de 150% desde 2002. Em 2009, o volume de gastos com a área deve chegar a R$ 5,9 bilhões. Há sete anos, este número era de R$ 2,1 bilhões. Essa quantia inclui a oferta de medicamentos básicos, excepcionais, estratégicos, imunobiológicos, para DST/AIDS e coagulopatias. Além de financiar 80% do Programa de Dispensação Excepcional, o Ministério cobre 100% dos custos com a compra direta de cinco produtos da relação dos medicamentos excepcionais. São eles: imiglucerase (para doença de Gaucher), imunoglobulina humana (para diversas imunodeficiências), interferon peguilado (para hepatite C), eritropetina humana (para insuficiência renal crônica) e interferon alfa (para hepatites B e C) Em 60% dos processos judiciais, conforme o levantamento do Ministério, a demanda é por medicamentos não disponíveis pelo SUS, mas os autores dessas ações poderiam ser tratados com medicamentos já oferecidos pelo SUS. O restante se refere a medicamentos de última geração tecnológica, muitos dos quais ainda não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – ou seja, que não possuem comprovação de eficácia nem de segurança para o usuário. Deste total, ressalta-se que, allém de financiar 80% do Programa de Dispensação Excepcional, o Ministério da Saúde cobre 100% dos custos com a compra direta de cinco produtos de uma relação de 105 itens de medicamentos excepcionais: imiglucerase (para o tratamento da doença de Gaucher), imunoglobulina humana 5g (para diversos tipos de imunodeficiências), interferon peguilado (para hepatite C), eritropoetina humana (para insuficiência renal crônica) e interferon alfa (para hepatites B e C). Para 2008, o orçamento do Ministério da Saúde destinado à aquisição o financiamento de medicamentos excepcionais é de R$ 1,98 bilhão. A cobertura dos custos das secretarias de saúde, pelo ministério, é feita mediante "produção", ou seja, a comprovação de atendimento do paciente. A maioria dos medicamentos demandados via judicial ainda agrega baixo ganho terapêutico em relação aos oferecidos pelo SUS e é mais cara, o que não justifica a escolha como opção de tratamento pelo sistema de saúde segundo o princípio do custo X efetividade. “Assiste-se, hoje, no Brasil, a escolha por medicamentos fora dos protocolos do SUS, normalmente mais caros que os disponíveis e para os quais inexiste avaliação de resultados (efetividade) e de uso (custo/efetividade, custo/benefício e custo/utilidade). Isso gera um enorme desperdício de recursos públicos”, questionou Beltrame.

El sistema de salud del Canadá y su financiamiento

Francisco Xavier Solórzano

En Canadá, el Estado garantiza el acceso de sus residentes a los servicios de salud y proporciona la infraestructura y los recursos necesarios para que el sector privado los provea. Los usuarios participan activamente en la planificación y en la toma de decisiones mediante su representación en las juntas directivas de los servicios de salud.
Una importante iniciativa actual es el control de costos por medio de estrategias de apoyo comunitario. Indudablemente constituye una opción válida frente al incremento de los costos de proveer servicios de salud a una población que envejece paulatinamente, aportando una creciente carga de enfermedades crónicas y degenerativas que exigen procedimientos de alta complejidad, largos y costosos. Entre las opciones adoptadas figura el establecimiento de servicios de apoyo comunitario para reforzar la labor del personal de salud y de los voluntarios.
Con objeto de contener los costos, la mayor parte de las provincias han adoptado la política de congelar el gasto. En el caso de Ontario, el aumento general de los presupuestos hospitalarios se ha mantenido por debajo de la tasa de inflación, o en alrededor de 1% . Además de las medidas orientadas a controlar el crecimiento presupuestario, también se ha llegado a un acuerdo para limitar los salarios y descontar una proporción determinada del ingreso anual de médicos que ganen más del monto acordado.
A pesar de los elevados costos actuales que enfrenta el sistema de salud canadiense, la calidad de los servicios, la alta satisfacción de los consumidores y, sobre todo, el nivel de desarrollo humano alcanzado por la población parecen justificar plenamente la magnitud del gasto en salud.
Sin embargo, el dilema actual creado por las reducciones presupuestarias radica en cómo ahorrar recursos sin afectar a la cantidad y calidad de la atención de salud. En resumen, durante las dos últimas décadas Canadá ha logrado mantener un equilibrio relativamente bueno entre el modelo de atención de salud libre y empresarial de Estados Unidos y los sistemas únicos e integrales, como el británico o el sueco, en que el Estado ejerce un control más riguroso.
El sistema canadiense está orientado al bienestar social, es decir, a satisfacer las necesidades básicas de la mayor parte de la población, una de las cuales es precisamente la salud. Si se sopesan sus virtudes y deficiencias, el sistema canadiense parece superior al de Estados Unidos. La diferencia radica en los fundamentos de cada sistema: mientras que el sistema estadounidense defiende a ultranza la libertad individual, el canadiense se preocupa por el bienestar colectivo. Uno de los grandes problemas del momento es el continuo incremento del gasto en salud, cuyo control se ve limitado por el envejecimiento de la población, unido a la creciente necesidad de atención hospitalaria, y el enorme consumo de nuevas tecnologías.
La presente década es un momento crucial en que urge corregir algunos de los problemas del sistema de salud de Canadá, para evitar un deterioro progresivo de la accesibilidad y calidad de la atención y prevenir mayores incrementos de los costos. Con estos fines se han propuesto diversas reformas: el desarrollo de actividades de prevención y promoción de la salud que complementen los servicios curativos; la contención de costos y la reducción del déficit gubernamental; la completa racionalización, integración, regionalización y reestructuración de los servicios de salud, con mayor énfasis en su eficiencia y eficacia y en formas alternas de prestar servicios; la descentralización de las responsabilidades; la adopción y uso cuidadosos de innovaciones tecnológicas, reparando en su efectividad en función del costo; y finalmente, la atención a las necesidades de la población, aprovechando toda oportunidad de reducir el riesgo y la carga de morbilidad.
Agradecimiento. Se agradecen profundamente los comentarios y sugerencias de todas las personas que han ayudado a revisar las versiones preliminares de este manuscrito y, sobre todo, las observaciones de los tres revisores anónimos que orientaron esta versión final. Cualquier error u omisión es la entera responsabilidad del autor.
1 Próximamente en esta revista se publicará una versión en inglés de este artículo.
2 Organización Panamericana de la Salud, Programa de Políticas Públicas y Salud, Washington, DC, Estados Unidos de América. Toda correspondencia relacionada con este artículo debe dirigirse al autor a la siguiente dirección postal: P.O. Box 2535, Rockville, MD 20847, EUA.
Desde la observación inicial del sistema de salud canadiense y la preparación del presente manuscrito, el sistema se ha visto afectado por una serie de cambios políticos y económicos. Actualmente se advierte una marcada tendencia hacia la reducción del aporte gubernamental para el financiamiento del sistema, lo que ha aumentado la participación del sector privado. Esta situación está generando un conflicto entre las disposiciones legislativas de orden federal y su aplicación en el nivel provincial. El sistema de salud canadiense ha pasado, indudablemente, por un proceso de adaptación constante en un esfuerzo por satisfacer las necesidades de la población. Sin embargo, en este momento es difícil predecir el futuro de un sistema de salud que, pese a sus limitaciones, constituye un modelo para muchos países.

Rev Panam Salud Publica /Pan Am J Public Health 1(3), 1997

O SUS e o direito da coletividade.

JOSÉ GOMES TEMPORÃO

NESTA SEMANA, o Brasil galga importante degrau rumo ao aperfeiçoamento de sua democracia. O STF (Supremo Tribunal Federal) promove, em audiência pública, o encontro de conhecimentos e responsabilidades, de diferentes posições, a respeito dos diversos aspectos que estruturam o SUS (Sistema Único de Saúde), dimensionam a sua abrangência e qualificam a sua gestão.Os debates reúnem representantes dos setores diretamente envolvidos com a saúde pública brasileira. Com eles, a mais alta corte do país busca subsídios para definir como as demais instâncias do Judiciário devem se posicionar diante de uma avalanche de ações judiciais que pressionam o SUS a fornecer medicamentos e os mais variados tratamentos.A discussão desse tema está diretamente relacionada à constitucionalização dos direitos individuais e sociais, uma vitória da democracia brasileira que precisamos garantir. Nosso sistema público de saúde tem a atribuição constitucional de oferecer a todos os brasileiros o acesso à saúde segundo um ideal de justiça social, baseado na universalidade, integralidade, resolubilidade e acessibilidade.Único acesso aos serviços de saúde para 140 milhões de brasileiros (70% da população), o SUS tem uma produção anual de 2,3 bilhões de atendimentos ambulatoriais, 16 mil transplantes, 215 mil cirurgias cardíacas, 11,3 milhões de internações e 9 milhões de procedimentos de rádio e quimioterapia.Na assistência farmacêutica, de 2002 até o ano passado, o orçamento do Ministério da Saúde quase triplicou, passando de R$ 2,1 bilhões para R$ 5,4 bilhões. São oferecidos medicamentos para a atenção básica e programas estratégicos, nos quais estão incluídas doenças endêmicas e negligenciadas, como tuberculose, hanseníase, malária e Chagas, entre outras, e ainda medicamentos para doenças raras e de baixa prevalência que apresentam alto custo de tratamento, como hepatite C, doença de Gaucher, Alzheimer, Parkinson e insuficiência renal crônica. O Brasil é, também, o único país em desenvolvimento a garantir, gratuitamente, tratamento integral a portadores de HIV.No entanto, os recursos financeiros destinados ao custeio e a novos investimentos do SUS são e sempre serão finitos, sobretudo se considerados os custos crescentes na área da saúde, relacionados à ampliação dos cuidados, ao envelhecimento populacional, às características próprias da atividade econômica do setor e à crescente incorporação de novas tecnologias.Essa incorporação tem de ser considerada diante da necessidade de atender ao conjunto das doenças que mais acometem o brasileiro, em termos de ocorrência ou de gravidade. Ela se faz a partir da análise dos critérios de eficácia, efetividade e custo/ benefício e deve estar acompanhada de regras precisas quanto às circunstâncias e condições de indicação, forma de uso, critérios de acompanhamento e interrupção. Esses protocolos, com suas necessárias revisões periódicas, são -e, para o bem do futuro do SUS, devem continuar a ser- o norte dessa política.Está nas mãos do Judiciário brasileiro a responsabilidade de julgar casos em que, muitas vezes, prescrições médicas privilegiam medicamentos extremamente caros em situações em que o SUS oferece remédios eficazes para o mesmo tipo de tratamento a custo muito mais compatível.Impressiona e preocupa como a pressão por incorporação de procedimentos experimentais, produtos não registrados no país, tecnologias sem forte consenso entre especialistas, que envolvem milhares de desdobramentos judiciais, tem distorcido a imagem da gestão do SUS, incorretamente tratada como dificultadora do acesso a procedimentos e medicamentos. Transferir para o SUS a responsabilidade por atendimento feito fora de suas normas operacionais pode gerar consequências como desregulação do acesso assistencial, perda da integralidade e redução de controle e avaliação da atenção prestada.Na verdade, devemos buscar um modelo em que o Estado, os médicos e as entidades que representam os pacientes possam juntos estabelecer critérios transparentes, baseados em protocolos e consensos terapêuticos, a custos que a sociedade brasileira possa suportar.O objetivo dessa estratégia deverá estabelecer normas, mecanismos e instrumentos operacionais para proteger as pessoas e a coletividade, garantindo a integralidade assistencial com o melhor resultado, o menor risco e custos compatíveis.Estamos certos de que o STF, como de hábito, decidirá de modo ponderado e equilibrado. Pois o que está em jogo é a manutenção dos pilares conceituais do SUS.

JOSÉ GOMES TEMPORÃO , 57, é o ministro da Saúde. Médico, é mestre em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz e doutor em medicina social pelo Instituto de Medicina Social da Uerj (Universidade do Estado do Rio de Janeiro).

Brasil gasta menos com saúde pública do que outros países da América Latina

Maíra Mathias
No Brasil, a proporção do gasto público, em relação ao gasto total em saúde, é de 45,3%. O número é inferior aos 54,4% observados na América Latina e bem abaixo do investimento dos países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), cuja média é de 68,2%. Esses e outros dados sobre o financiamento da saúde brasileira, colocados em perspectiva internacional, foram levantados pelo estudo ‘A Constituição de um modelo de atenção à saúde universal: uma promessa não cumprida pelo SUS’, recentemente divulgado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea). A pesquisa reflete sobre algumas das razões pelas quais o projeto de sistema universal engendrado pelo movimento da Reforma Sanitária não se completou. E conclui: uma fonte estável e progressiva de financiamento para o Sistema Único de Saúde é essencial para que haja avanços. Segundo o estudo, o subfinanciamento da saúde pública brasileira teria três principais explicações. A primeira seria a dupla cobertura, que nada mais é do que a co-existência dos sistemas público e privado. Esse seria um fator essencial na reprodução das desigualdades sociais e no aprofundamento das iniquidades de acesso: “Os subsistemas público e privado passam a concorrer paralelamente, isto é, o subsistema privado funciona sem sinergia com o SUS”, uma vez que “o subsídio do governo que patrocina o consumo dos planos de saúde privou o Sistema Único de recursos financeiros que poderiam ser utilizados para ampliar a cobertura e incrementar a qualidade”. Em segundo lugar, continua o texto, “O Estado não induziu a democratização das instituições que regulamentam os médicos liberais e os prestadores de hospitais privados, tampouco a reforma sanitária brasileira pode adotar uma postura mais publicista em relação a esse setor privado”. Mas que postura seria essa? De acordo com o texto, a construção de consenso sobre qual deveria ser o real papel da saúde complementar no panorama brasileiro seria um passo na definição de uma agenda que apontasse reformas na regulamentação das atividades das empresas do setor, que deveriam servir ao interesse público e se articular com o regime de concessão de serviços públicos, “mudando democraticamente as normas que designam a assistência à saúde como livre à iniciativa privada”.As isenções fiscais dispensadas aos planos de saúde privados baseadas no modelo liberal dos Estados Unidos seriam o terceiro motivo: “Assim como lá, tais planos fazem lobby no Congresso Nacional sobre questões-chave da assistência à saúde, evitando a ampla negociação entre as partes interessadas, para fortalecer o sistema público”, diz a pesquisa, completando: “Criticamos a renúncia da arrecadação fiscal sem o exame prévio da eficiência e equidade de sua aplicação sobre o acesso ao sistema”. Essa tendência brasileira à ‘americanização’ de seu sistema pode ser confirmada, de acordo com o estudo, pelos baixos níveis proporcionais de investimento público apresentados pelos dois países: se o Brasil investe 45,3%, os Estados Unidos gastam relativamente ainda menos (44,6%). Nesse sentido, a pesquisa se posiciona contra a cópia do modelo neoliberal e diz que "parece sem sentido que o Brasil importe modelos pró-mercado, como o modelo americano, uma vez que o setor privado aumentaria, enquanto o gasto público em saúde seria reduzido pelas políticas de privatização e de renúncia fiscal".O Brasil em relação aos outros paísesA análise comparativa entre os países, diz o estudo, não pretendeu seguir a linha de receituário de boas práticas que podem ser migradas de uma nação para outra sem levar em conta suas especificidades e disparidades socioeconômicas. A comparação, antes de mais nada, serviria como amostragem de evidências para a ampliação dos recursos do SUS.O Brasil gasta 7,6% de seu Produto Interno Bruto (PIB) com saúde. O valor, embora seja maior do que a média dos países latino-americanos, excetuando-se a Argentina, é bem mais baixo do que os países da OCDE. No entanto, no que se refere aos gastos per capita, o Brasil gasta menos com saúde (US$ 597) do a média da América Latina (US$ 622). A média de gastos dos países membros da OCDE é muito superior, ficando em US$ 3.145.O estudo aponta que a proporção de médicos no Brasil (2,1 por mil habitantes) é bastante próxima à média da OCDE (2,6) e maior que a dos países latino-americanos (1,8). Já a quantidade de enfermeiros (0,5 por mil habitantes) é inferior ao número da América Latina (0,9) e cerca de 20 vezes menor que nos países da Organização (10,1). Já quando o assunto é a quantidade de leitos, o país, com 2,6 para cada mil habitantes, volta a ter uma performance melhor que a dos latinos (1,9) e pior que da OCDE (4,8). Quando comparado a todos os países, o Brasil divide com o México o posto de campeão da mortalidade infantil (23 de cada mil bebês nascidos vivos não chegam a completar um ano de idade em ambos os países). Para se ter uma ideia, na Argentina o número cai para 16 e no Chile para oito. O estudo assinala ainda que a Estratégia Saúde da Família (ESF) tem contribuído para a queda da mortalidade infantil brasileira. ConclusõesO estudo defende que o Ministério da Saúde e os governos estaduais e municipais desempenhem um papel intervencionista para aumentar o impacto do gasto público na qualidade da atenção médica. Também acha importante “incentivar o mercado a considerar a saúde como questão de interesse público, fortalecendo o papel institucional da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”.Constata ainda ser necessário que o SUS comece, paulatinamente, “a prestar serviços de saúde tanto para trabalhadores fabris, quanto para assalariados e funcionários públicos que, em maior ou menor extensão, têm voz, voto, mídia e dinheiro, tornando sua defesa ainda mais influente no Congresso Nacional”. Sobre o fantasma das reformas fiscais que reduziriam ainda mais o orçamento da seguridade social, o estudo conclui que a tendência deveria ser a oposta: “A criação de nova fonte financeira estável e progressiva para o setor da saúde tornaria a promessa da Constituição do sistema universal uma realidade mais próxima dos trabalhadores e cidadãos brasileiros”.