Gilson Carvalho[1]
A solução para a saúde da população brasileira passa por, no mínimo, cinco questões fundamentais: 1) Mais Brasil – mudando as condições econômico-sociais e modificando os condicionantes e determinantes da saúde; 2) Mais Saúde – mudando o modelo de se fazer saúde na busca de implantação da essência do modelo SUS; 3) Mais Eficiência – melhorando a gestão dos serviços de saúde; 4) Mais Honestidade – diminuindo a corrupção histórica e endêmica; 5) Mais Dinheiro – sem aumentar os recursos financeiros para a saúde por mais boa vontade, interesse, melhor gestão, vai se conseguir dar conta da integralidade e universalidade princípios constitucionais.
Para conseguir mais recursos financeiros tem-se que buscar a regulamentação urgente da EC-29 hoje nas mãos do Senado: PLP 01-2003 já aprovado na Câmara e o PLP 121 do próprio Senado. Ambos, após votados no Senado, apensados ou não, devem ser remetidos à Câmara. Reafirma-se que os Estados devam gastar com saúde no mínimo 12% de seus impostos, os Municípios, 15% de seus impostos e a União o mínimo de 10% de suas receitas correntes brutas. Esta é a luta continuada de já oito anos.
Os valores mínimos para o gasto em saúde dos municípios e estados é uma reafirmação do que já está definido hoje. Já para a União há convicção plena de que deva gastar mais com saúde do que gastou nos últimos anos pois os Constituintes em 1988 definiram enfaticamente a necessidade de que ela investisse no mínimo 30% dos recursos da Seguridade Social. Este valor representaria em 2008 cerca de R$105 bi e não os menos que a metade disto, que a União está reservando no orçamento de 2008 (R$47,8 bi).
Três questões fundamentais devem ser respondidas nesta definição de recursos federais para a saúde:
QUAL MONTANTE MÍNIMO DE RECURSOS FEDERAIS É NECESSÁRIO PARA MELHORAR A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO POVO BRASILEIRO?
QUAL O MELHOR PARÂMETRO A UTILIZAR PARA SE CHEGAR A ESTE MONTANTE?
QUAIS SERÃO AS FONTES DOS NOVOS RECURSOS FEDERAIS PARA A SAÚDE
Vamos, abaixo, tentar responder, ainda que sumariamente a estas questões.
1) QUAL O MONTANTE MÍNIMO DE RECURSOS FEDERAIS É NECESSÁRIO PARA MELHORAR A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO POVO BRASILEIRO?
Todos os estudiosos de economia em saúde, todos os gestores, prestadores, profissionais e cidadãos usuários dos serviços de saúde estão convictos de que a saúde precisa de mais recursos. Financiamento da Saúde é responsabilidade das três esferas de governo. Municípios vêm cumprindo o mínimo constitucional de 15% acrescido de cerca de 30% a mais (R$6 bi a mais). Estados em sua grande maioria, vêm colocando menos recursos que os mínimos constitucionais. A União, também descumpre os mínimos e além disto os mínimos definidos ficaram muito abaixo do necessário e da vontade primeira dos constituintes.
Depois de muito convencimento e pressão tanto o Governo e seus aliados, quanto a Oposição chegaram em dezembro ao consenso de que a saúde precisa de mais recursos federais. Este ápice aconteceu na votação da CPMF no Senado Federal em 12 e 13 de dezembro de 2007. Este mínimo de recursos federais foi definido por exigência da Oposição e pela concordância do Governo e se expressou no que hoje denominamos de Carta de Lula ao Senado.
Hoje sabe-se que existe um quantitativo mínimo que está expresso nos documentos abaixo. A famosa carta de Lula ao Presidente do Senado encaminhando compromissos governamentais subscritos por Mantega e Múcio, são o atestado do reconhecimento pelo Governo que a saúde precisa de mais dinheiro. É a carta que cria o IMPERATIVO MORAL DE GARANTIR MAIS RECURSOS PARA A SAÚDE.
CARTA DO LULA AO PRESIDENTE DO SENADO FEDERAL:
Brasília (DF), 12 de dezembro de 2007.
Exmo. Senhor
Senador Garibaldi Alves Filho
Presidente do Senado Federal
Senhor presidente,
Tenho a honra de dirigir-me a Vossa Excelência para informar-lhe que determinei ao Ministro de Estado da Fazenda e ao Ministro Chefe da Secretaria de Relações Institucionais da Presidência da República que por intermédio do comunicado conjunto anexo divulgassem a posição do governo relativa à PEC 50/2007 e aos recursos para Saúde.
Luiz Inácio Lula da Silva
Presidente
EM ANEXO O OFÍCIO DOS MINISTROS AO SENADO:
Os ministros abaixo assinados receberam hoje das entidades públicas de Saúde, por intermédio do CONASEMS (Conselho Nacional dos Secretários e Secretárias Municipais de Saúde), a reivindicação de direcionamento do total dos recursos oriundos da CPMF para a área da Saúde.
O Governo tem dialogado sobre este tema com as lideranças políticas e partidárias no âmbito do Congresso Nacional e tem condições de, neste momento, declarar que:
- Uma vez aprovada a prorrogação da cobrança da CPMF nos termos da PEC 50/2007, o Governo respaldará um acordo parlamentar que dirija valores correspondentes da CPMF, que não são dirigidos hoje à Saúde, para que passem a sê-lo, a partir de 2008, de forma progressiva até 2010, à exceção dos recursos abrangidos pela DRU;
- o Governo esclarece que estes novos recursos serão acrescidos aos patamares atuais;
- os novos recursos oriundos da CPMF serão acrescidos aos atuais e não substituirão as outras fontes atuais; e
- a admissão da proposta em questão significa que os gastos referentes a inativos sejam incluídos como despesas de saúde.
A solução para a saúde da população brasileira passa por, no mínimo, cinco questões fundamentais: 1) Mais Brasil – mudando as condições econômico-sociais e modificando os condicionantes e determinantes da saúde; 2) Mais Saúde – mudando o modelo de se fazer saúde na busca de implantação da essência do modelo SUS; 3) Mais Eficiência – melhorando a gestão dos serviços de saúde; 4) Mais Honestidade – diminuindo a corrupção histórica e endêmica; 5) Mais Dinheiro – sem aumentar os recursos financeiros para a saúde por mais boa vontade, interesse, melhor gestão, vai se conseguir dar conta da integralidade e universalidade princípios constitucionais.
Para conseguir mais recursos financeiros tem-se que buscar a regulamentação urgente da EC-29 hoje nas mãos do Senado: PLP 01-2003 já aprovado na Câmara e o PLP 121 do próprio Senado. Ambos, após votados no Senado, apensados ou não, devem ser remetidos à Câmara. Reafirma-se que os Estados devam gastar com saúde no mínimo 12% de seus impostos, os Municípios, 15% de seus impostos e a União o mínimo de 10% de suas receitas correntes brutas. Esta é a luta continuada de já oito anos.
Os valores mínimos para o gasto em saúde dos municípios e estados é uma reafirmação do que já está definido hoje. Já para a União há convicção plena de que deva gastar mais com saúde do que gastou nos últimos anos pois os Constituintes em 1988 definiram enfaticamente a necessidade de que ela investisse no mínimo 30% dos recursos da Seguridade Social. Este valor representaria em 2008 cerca de R$105 bi e não os menos que a metade disto, que a União está reservando no orçamento de 2008 (R$47,8 bi).
Três questões fundamentais devem ser respondidas nesta definição de recursos federais para a saúde:
QUAL MONTANTE MÍNIMO DE RECURSOS FEDERAIS É NECESSÁRIO PARA MELHORAR A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO POVO BRASILEIRO?
QUAL O MELHOR PARÂMETRO A UTILIZAR PARA SE CHEGAR A ESTE MONTANTE?
QUAIS SERÃO AS FONTES DOS NOVOS RECURSOS FEDERAIS PARA A SAÚDE
Vamos, abaixo, tentar responder, ainda que sumariamente a estas questões.
1) QUAL O MONTANTE MÍNIMO DE RECURSOS FEDERAIS É NECESSÁRIO PARA MELHORAR A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO POVO BRASILEIRO?
Todos os estudiosos de economia em saúde, todos os gestores, prestadores, profissionais e cidadãos usuários dos serviços de saúde estão convictos de que a saúde precisa de mais recursos. Financiamento da Saúde é responsabilidade das três esferas de governo. Municípios vêm cumprindo o mínimo constitucional de 15% acrescido de cerca de 30% a mais (R$6 bi a mais). Estados em sua grande maioria, vêm colocando menos recursos que os mínimos constitucionais. A União, também descumpre os mínimos e além disto os mínimos definidos ficaram muito abaixo do necessário e da vontade primeira dos constituintes.
Depois de muito convencimento e pressão tanto o Governo e seus aliados, quanto a Oposição chegaram em dezembro ao consenso de que a saúde precisa de mais recursos federais. Este ápice aconteceu na votação da CPMF no Senado Federal em 12 e 13 de dezembro de 2007. Este mínimo de recursos federais foi definido por exigência da Oposição e pela concordância do Governo e se expressou no que hoje denominamos de Carta de Lula ao Senado.
Hoje sabe-se que existe um quantitativo mínimo que está expresso nos documentos abaixo. A famosa carta de Lula ao Presidente do Senado encaminhando compromissos governamentais subscritos por Mantega e Múcio, são o atestado do reconhecimento pelo Governo que a saúde precisa de mais dinheiro. É a carta que cria o IMPERATIVO MORAL DE GARANTIR MAIS RECURSOS PARA A SAÚDE.
CARTA DO LULA AO PRESIDENTE DO SENADO FEDERAL:
Brasília (DF), 12 de dezembro de 2007.
Exmo. Senhor
Senador Garibaldi Alves Filho
Presidente do Senado Federal
Senhor presidente,
Tenho a honra de dirigir-me a Vossa Excelência para informar-lhe que determinei ao Ministro de Estado da Fazenda e ao Ministro Chefe da Secretaria de Relações Institucionais da Presidência da República que por intermédio do comunicado conjunto anexo divulgassem a posição do governo relativa à PEC 50/2007 e aos recursos para Saúde.
Luiz Inácio Lula da Silva
Presidente
EM ANEXO O OFÍCIO DOS MINISTROS AO SENADO:
Os ministros abaixo assinados receberam hoje das entidades públicas de Saúde, por intermédio do CONASEMS (Conselho Nacional dos Secretários e Secretárias Municipais de Saúde), a reivindicação de direcionamento do total dos recursos oriundos da CPMF para a área da Saúde.
O Governo tem dialogado sobre este tema com as lideranças políticas e partidárias no âmbito do Congresso Nacional e tem condições de, neste momento, declarar que:
- Uma vez aprovada a prorrogação da cobrança da CPMF nos termos da PEC 50/2007, o Governo respaldará um acordo parlamentar que dirija valores correspondentes da CPMF, que não são dirigidos hoje à Saúde, para que passem a sê-lo, a partir de 2008, de forma progressiva até 2010, à exceção dos recursos abrangidos pela DRU;
- o Governo esclarece que estes novos recursos serão acrescidos aos patamares atuais;
- os novos recursos oriundos da CPMF serão acrescidos aos atuais e não substituirão as outras fontes atuais; e
- a admissão da proposta em questão significa que os gastos referentes a inativos sejam incluídos como despesas de saúde.
Brasília, 12 de dezembro de 2007
Guido Mantega - Ministro de Estado da Fazenda
José Múcio Monteiro Filho - Ministro Chefe da Secretaria de Relações Institucionais da Presidência da República
DUAS DEFINIÇÕES PARA SE CHEGAR A ESTE VALOR DO “IMPERATIVO MORAL DO LULA”:
A) O VALOR REAL DE 2008 UTILIZADO O ATUAL PARÂMETRO DE QUE OS RECURSOS DE 2008 SEJAM IGUAIS AO EMPENHADO EM 2007 APLICADA A VARIAÇÃO NOMINAL DO PIB ENTRE 2006-2007.
O Governo mandou ao Congresso o PLOA-2008 com um montante de R$47,8 bi, destinados à saúde. Segundo a EC-29 (2000) o orçamento federal da saúde varia segundo a variação nominal do PIB do ano de elaboração da proposta orçamentária. Em 2006 o empenhado foi de R$40,75 bi. Aplicada a variação nominal do PIB o orçamento 2007 seria de R$44 bi, entretanto o Congresso Nacional, sensibilizado com as necessidades de saúde, aprovou mais R$1,8 bi ficando o orçamento de 2007 em R$45,8 bi. No relatório de execução orçamentária do Ministério da Saúde do mês de outubro de 2007, apresentado ao Conselho Nacional de Saúde os recursos orçamentários (aprovados no Congresso), acrescidos de outros créditos, já contabilizavam para o ano de 2007 o valor de R$48,3. Entretanto o Governo, esterilizou R$1,5 bi (concedido para atualização de valores da tabela e outros) destes, como receita proveniente do Fundo de Combate à Pobreza que não pode ser contabilizado dentro dos mínimos da saúde. Assim sendo, dos R$48,3 tirando-se R$1,5 bi chega-se a R$46,8 bi. É sobre este valor que deve ser aplicada a variação nominal do PIB entre 2006-2007. Ainda não se apurou o valor 2007 mas estima-se que este crescimento seja maior que os 8,52% previstos. Na hipótese otimista de que a variação nominal do PIB chegue a 10% teríamos um orçamento de R$51,48 bi.
Portanto, o primeiro componente da estimativa de quantitativo de recursos para 2008 deveria ser o de R$51,48 bi e para os anos subseqüentes um aumento estimado de 10% levaria 2009 para R$56, 63bi e para 2010, R$62,29 bi.
B) O VALOR DO ACRÉSCIMO DEFENDIDO PELA OPOSIÇÃO E PROMETIDO PELO GOVERNO: TOTAL DA CPMF SEM DRU
Este é um quadro de estimativas, para os próximos três anos, de recursos para a saúde baseados nos compromissos da Carta de Lula ao Senado Federal em 12-12-2007
Como o Presidente Lula e todos os seus aliados e oposição defenderam que a saúde devesse ter mais dinheiro para a saúde, estamos diante do IMPERATIVO MORAL DO PRESIDENTE DE ALOCAR, A MAIS, O EQUIVALENTE PROMETIDO NO SENADO NA MADRUGADA DE 13-12-2007. Este recurso representaria, como demonstrado no quadro acima, o valor a mais em 2008 de R$14,1 bi; em 2009 de R$16,8 e em 2010 de R$19,9 bi.
Concluindo:
Dentro deste raciocínio os números estimados para os orçamentos dos próximos três anos seriam:
2.QUAL O MELHOR PARÂMETRO A UTILIZAR PARA SE CHEGAR A ESTE MONTANTE?
Paralela à discussão do principal que é o volume mais de recursos federais para a saúde, existe a discussão de qual será o parâmetro para se chegar neste valor. O valor hoje é calculado pelo equivalente a percentual do PIB, ainda que o enunciado seja de maneira diferente.
O Governo FHC e agora o de Lula e seus respectivos partidos, defenderam e defendem que o dinheiro devido pela União à saúde deva ser calculado por um fator externo à receita arrecadada. Estes, oposição ontem e situação hoje, aqueles situação ontem e oposição hoje, não sei por que motivos, defendem que se calcule o montante de recursos federais destinados à saúde a partir de um percentual do PIB. Não conheço um país do mundo que se utilize deste critério.
Em tempo: não confundir com a comparação que se faz, a posteriori, do percentual do PIB gasto com saúde! Estou falando no uso do PIB como o indicador de quanto se vai colocar no orçamento como gasto em saúde (o antes). Interessante a atual unanimidade de quem sempre se opôs em propostas e idéias.
Somos defensores de que o montante de recursos federais a serem alocados à saúde seja calculado como um percentual da receita. Receita total ou receita da seguridade social. Fixação de percentual mínimo (piso) calculado sobre a base geradora direta: a receita.
É arriscado, a meu ver e no de muitos, fixar receita para a saúde baseada em um indicador indireto. O PIB, por ser um destes indiretos, nem sempre tem relação linear com a arrecadação. Tanto pode ser bom como ruim para o Governo que é o garantidor. Se a arrecadação cai e o PIB tem crescimento ainda inercial, estará em dificuldade o governo. Se o PIB cai e o Governo, independentemente, continuar arrecadando mais, fica desfavorecida a área de saúde. Mas, seria ilógico um Governo, com queda de arrecadação ter, assim mesmo, que aumentar recurso desta ou daquela área. Para mim, antes de tudo é um princípio de justiça alocar recursos com base na receita e o critério definidor não deve ser o de riscos e vantagens, mas o de justiça. De outro lado, se houver Reforma Tributária com menos perda no processo arrecadatório e fiscalizatório e diminuição da sonegação, arrecada-se mais. Ganha o Governo e aumentam recursos para suas áreas de atuação. Não se esquecer que o critério constitucional para estados e municípios é investir em saúde um percentual de sua receita. Por que razão querem que o outro ente federado, União, tenha um critério de base diferente? Nunca vi ninguém defender, para se calcular o montante de estados e municípios, que se mude o critério para passar a ser um percentual do PIB.
A partir de vários estudos e considerando a dificuldade crescente de se conseguir os 30% da Seguridade, previsto e acordado com os constituintes e constante da ADCT desde 1988, estabeleceu-se para a saúde um patamar a menor. A base de cálculo também é o fator gerador que é a receita arrecadada. Assim foi definido como novo objetivo da luta em defesa do SUS, desde 2003, que a União colocasse em saúde no mínimo 10% de sua Receita Corrente Bruta.
Esta proposta do mínimo de 10% da RCB passou por aprovação dos técnicos em economia em saúde, de profissionais e instituições de saúde, de duas Conferências Nacionais de Saúde, de todas as comissões da Câmara e do Senado. Passou por recente decisão conjunta assinada pelos Presidentes do CONASS e do CONASEMS em novembro. Passou por decisão do CONARES em 12-12-2008. É posição fechada da Frente Parlamentar de Saúde. Não se pode abrir mão dela como proposta nem pela sua lógica, nem pela unanimidade de sua defesa.
Lembrando: pode ser que esta não seja a proposta do atual governo que continue defendendo um percentual do PIB. Entretanto, foi novamente desfigurada na Câmara, por imposição da planieconomocracia do Governo Lula, claro que com seu aval. A Câmara aprovou a manutenção do montante da União em um percentual do PIB (1,75%) e concedeu, a mais, apenas os insuficientes R$24 bi em quatro anos: 2008: 4 bi; 2009: 5 bi; 2010: 6 bi e 2011: 9 bi. O grave: atrelou este plus à receita da CPMF, ou seja, sem ela nenhum dinheiro a mais para a saúde. A morte anunciada aconteceu no dia 13/12/2007 com a reprovação da prorrogação da CPMF até 2011.
Deve permanecer a tese de que a saúde precisa de fontes de recursos diversificadas, de preferência comuns às três áreas da Seguridade Social. Estes recursos para a saúde devem ter correlação direta com o fato gerador que é a receita e não com fato indireto como o PIB. As opções melhores continuam sendo estimadas para 2008 : a) 10% da Receita Corrente Bruta da União cerca de R$68 bi (muito próximo da promessa de LULA ao Senado 65,5 bi); b) 18% da Receita Corrente Líquida (414,667 bi) cerca de R$74,64 ou b) 30% de cada uma das receitas da seguridade social cerca de R$105 bi.
3.QUAIS SERÃO AS FONTES DOS NOVOS RECURSOS FEDERAIS PARA A SAÚDE?
Existem duas grandes correntes que se digladiam. Uma defendida pelo Governo e, a diametralmente oposta, pela Oposição. O Governo defende aumento de impostos para compensar a falta da CPMF (por criação ou aumento de alíquotas). A oposição defende melhor uso dos recursos existentes que têm crescido independente de crescer a carga tributária.
Diante deste quadro alguns cenários se delineiam para se conseguir mais recursos para a saúde. Primeiro para garantir o mínimo inarredável da EC-29 e segundo para o a mais necessário, suficientemente demonstrado pelo Governo e Oposição. As discussões e opiniões , hoje ventiladas, trazem algumas hipóteses de fonte de mais recursos:
a) melhora da arrecadação por expansão da economia;
b) melhora da arrecadação por maior controle sobre a sonegação e as várias outras formas de perda por corrupção;
c) melhora do uso dos recursos por maior eficiência, podendo se fazer transferências de recursos economizados de outras áreas, para a saúde;
d) diminuição da reserva do superavit primário para pagamento dos Encargos Financeiros da União;
e) diminuição do gasto em investimento;
f) diminuição de outros gastos de custeio em várias áreas de menor pressão;
g) aumento de alíquotas em alguns tributos (IOF – CSSLL);
h) criação de uma tributação específica para a saúde ou para a seguridade social com ênfase na saúde;
i) reforma tributária que consiga arrecadar mais com mais eficiência e menor perda no processo arrecadatório.
CONCLUINDO
O IMPERATIVO MORAL DE LULA É O DE RECONHECIMENTO PELO GOVERNO DE QUE A SAÚDE NECESSITA DE MAIS RECURSOS. UNANIMIDADE CANTADA, NO CALOR DOS DEBATES, PELO GOVERNO, ALIADOS E OPOSIÇÃO.
O PLP 01-2003, já aprovado na Câmara, agora deverá ser votado no Senado. Como todo aumento de recursos federais para a saúde estavam condiconados à existência da CPMF, com sua queda o projeto não inova na questão do financiamento.
De outro lado, sem mais dinheiro muito pouco adianta ter melhorado o marco regulatório do SUS com as várias definições do que sejam ou não ações de saúde, do modo de se garantir melhor visibilidade para o controle do sistema, bem como os critérios de rateio dos recursos. Não adianta apenas mais e melhores regras sem um reforço de caixa que corrija o sub-financiamento reinante. Um ponto de luta é voltar ao original o PLP-01-2003 E O PLS 121 do Senado e arregaçar as mangas para sua aprovação com mais recursos para a saúde.
Nada de arrefecer a luta. Não se pode deixar em compasso de espera. É tempo de nos organizarmos para as próximas escaramuças.
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[1] Gilson Carvalho - Médico Pediatra e de Saúde Pública - carvalhogilson@uol.com.br - O autor adota a política do copyleft podendo este texto ser copiado e divulgado, independente de autorização e desde que sem fins comerciais.
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